2021年慢性心力衰竭心脏康复进展(全文)

2021年慢性心力衰竭心脏康复进展（全文）

一、前言

随着社会老龄化，心力衰竭（heart failure，HF，简称心衰）成为一个世界性的公共卫生问题[1－3]。心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，其发病率有不断增高的趋势，死亡率和再住院率居高不下。近期中国高血压调查（CHS）研究结果显示中国≥35岁的成年人心衰患病率1.3％，左心室收缩功能障碍（射血分数＜50％）患病率1.4％，中度或重度左心室舒张功能障碍患病率2.7％[4]。据研究显示我国住院心衰患者平均年龄67.9岁，常见病因为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、扩张型心肌病、瓣膜性心脏病，常见合并症为心房颤动或心房扑动、糖尿病、贫血，其中射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）患者占比较大[5]。

1964年世界卫生组织（WHO）对心脏康复的定义：确保心脏病患者获得最佳的体力、精神、社会功能的所有方法的总和，以便患者通过自己的努力在社会上尽可能恢复正常的功能，过主动的生活。心脏康复内容包括医学评估、运动训练、心理咨询、营养咨询、教育及危险因素控制等方

面的综合医疗，其中运动训练也称为运动康复，为心脏康复的基石，因此，称之为以运动为核心的心脏康复。

传统心脏康复大部分由三个阶段组成，其中包括住院、门诊和维持阶段。第一阶段通常在住院环境中开始，这个阶段通常很短暂，需要尽早动员准备[6]。第二阶段通常在医院门诊开展，它由医生指导的多学科计划组成。第三阶段是心脏康复的终身维持阶段[7]。

慢性心衰患者运动康复首先建议有氧运动，辅助抗阻运动、平衡和柔韧性运动，有氧运动可以改善心肺耐力和预后，抗阻运动可以改善骨骼肌肉耐力，平衡和柔韧性运动可以改善平衡和协调性。运动康复通过提高心肺耐力来提高患者生活质量，改善症状，降低焦虑、抑郁和压力水平，并在日常活动中保持独立性[8－10]。

鉴于近几年国内外对心力衰竭心脏康复取得的研究进展，目前不少国际指南/共识均对心衰患者推荐运动为基础的心脏康复。2016年ESC （European Society of Cardiology，欧洲心脏病学会）急慢性心力衰竭诊断与治疗指南推荐[11]：心衰患者推荐规律的有氧运动以改善症状和提高功能状态（证据级别：ⅠA）；慢性稳定的左室射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者推荐规律的有氧运动，以降低住院风险（证据级别：ⅠA）；心衰患者推荐多学科的管理，

以降低心衰住院和死亡的风险（证据级别：ⅠA）。2017 CCS（Canadian Cardiovascular Society加拿大心血管学会）心衰管理指南推荐[12]有规律的运动来改善所有心衰患者的运动能力、症状和生活质量（强烈建议；中等质量证据）；建议射血分数降低心衰患者经常运动以减少住院率（强烈建议；中等质量证据）。2017年JCS（Japanese Circulation Society，日本循环学会）指南推荐[13]心衰患者运动（证据级别：IB），认为运动与心力衰竭风险呈剂量相关的负相关关系。2019年心力衰竭临床实践更新以及欧洲心脏病学会心力衰竭协会的专家共识会议报告[14]建议HFrEF 患者参加以运动为基础的心脏康复计划，以降低住院的风险。2020年《美国物理治疗协会理疗师治疗心力衰竭的临床实践指南》指出物理治疗师应为稳定性NYHAⅡ－Ⅲ级HFrEF患者开出高强度间歇运动处方，可降低病死率、全因和心衰相关的住院率和住院天数[15]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐心衰患者进行有规律的有氧运动，以改善症状、提高活动耐量[16]。

二、以运动为核心的心脏康复对心力衰竭患者的价值

（一）对心衰患者死亡率和住院率的影响

2012年Romualdo Belardinelli等研究[17]显示长达10年的运动康复可以显著降低再入院率和心血管原因死亡风险。

2018年9月发表的ExTraMATCHⅡ研究（本研究采用IPD meta分析方法，系一种更为精准的统计分析方法，共有18项临床研究提供数据，纳入3912例）[18]，结果显示，以运动为核心的心脏康复对全因死亡风险、全因住院风险、心衰原因死亡风险、心衰原因住院风险均无显著性降低。在伴有左心室射血分数降低的心力衰竭患者中，也得到了类似的结果。2019年的一个荟萃分析[19]对1999年或以后发表的伴有左心室射血分数降低患者进行基于运动的心脏康复的随机对照试验的评估。研究显示没有观察到以运动为基础的心脏康复与死亡率或住院率之间的联系。

2019年Cochrane研究[20]表明，与不运动的对照组相比，基于运动的心脏康复可能对短期（短于12个月的随访）全因死亡的风险影响很小或没有影响，随访时间超过12个月，基于运动的心脏康复对全因死亡风险略有下降。低至中等质量的证据表明，心脏康复可能降低全因住院风险，并可能在短期内（最多12个月）减少心衰住院。一项意大利研究分析了2005年至2012年突发心力衰竭患者的所有住院人数、心脏康复入院人数、出院后死亡人数、门诊就诊人数。研究表明，在大量心力衰竭患者中，住院心脏康复与降低全因死亡和心力衰竭再住院风险有关[21]。家庭心脏康复也可改善慢性心力衰竭患者再入院率，一项随机前瞻性研究结果显示，心脏康复可使心衰患者90天再入院率风险从14％降至5％[22]。

另外研究表明心衰患者运动康复所获取的代谢当量（MET）与预后有关。一项纳入样本量707名患者的研究结果显示[23]，心脏康复所增加的MET与全因死亡率和心衰住院之间具有最强的独立关联，心脏康复结束时每增加1 MET，经校正后全因死亡和心衰住院风险分别降低42％和38％。

从上可见以运动为核心的心脏康复对心衰患者死亡和住院风险的影响在不同的研究中呈现不同的结果，可能与运动模式、运动强度、患者人群选择、依从性及随访时间等因素有关。我们需要进一步研究证实何种模式、何种强度的运动康复可以改善心衰死亡和住院风险。关于心力衰竭的早期间歇训练，认为尽早开始运动训练是可行的，可以为患者提供一个良好的开端[24]。

运动为基础的心脏康复对于降低住院率和死亡率可能的机制在于：由运动引起的IL－6和IL－10的升高，通过抑制TNF－α和刺激IL－1ra发挥直接的抗炎作用，从而抑制IL－1β信号；IL－6对糖脂代谢有直接影响；长期运动间接抗炎效应可能通过限制腹部脂肪来调节[25]。运动是一种自然的、强抗炎和改善代谢的策略，有助于限制疾病的进展[25]。

（二）对运动耐力和生活质量的影响