全科医师应高度警惕中青年肾性高血压的早期诊断

全科医师应高度警惕中青年肾性高血压的早期诊断

高血压临床上一般分为原发性高血压和继发性高血压两大类。其中直接因肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压，占成人高血压的5%～10%，是继发性高血压的主要组成部分。近年来临床肾内专科医生发现中青年肾性高血压患者发病率越来越高，他们大部分都发现较晚，发病初期表现为轻度或不明显血压增高，临床症状不明显，从而很容易被患者本人忽视，同时临床上也容易被一般普通医师误诊为普通高血压，病情迁延数年，最终发展为肾功能损害中晚期，甚至发展为尿毒症期，病情愈后很差，丧失早期治疗机会。高血压和肾脏疾病关系紧密，如同双生姐妹一样，这是因为一方面原发性高血压会引起肾损害，另一方面肾脏疾病也会导致高血压。据统计，在肾脏病患者中，有80%～90%会发生高血压。全科医师应高度警惕中青年肾性高血压的早期诊断，作为一名由临床内分泌医生转型为全科医生的我，在平时全科门诊医疗工作中，现将这方面的临床心得体会报道如下，以求全科医师同行们共同警惕重视。

临床理论

肾性高血压主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高，发病机理与病理特点有三点：一是肾实质病的病理特点表现为肾小球玻璃样变性、间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩、肾细小动脉狭窄，造成了肾脏既有实质性损害，也有血液供应不足；二是肾动脉壁的中层粘液性肌纤维增生，形成多数小动脉瘤，使肾小动脉内壁呈串珠样突出，造成肾动脉呈节段性狭窄；三是非特异性大动脉炎，引起肾脏血流灌注不足。

肾性高血压病因分类：①肾实质性高血压：这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。②肾血管性高血压：多见于55岁，突然发生恶性高血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。并应注意病史中有否腰部外伤，腰背部或胁腹部剧痛，腹痛等病史。体检时腹部或胁腹部，颈部可有血管杂音。但上述征象均无特异性，确诊要靠肾动脉造影及肾静脉肾素测定，该病施行手术后可治愈。

高血压肾损害与肾性高血压的临床鉴别要点。高血压肾损害的临床特点：①年龄大，高血压病史>10年；②有心脑等靶器官损害；③靶器官损害应在肾损害之前；④贫血不明显，又称为红色高血压。肾性高血压的临床特点：①患者多位中青年患者；②肾损害程度较高血压为甚，早期血压不甚高；③贫血较重，又称为白色高血压；④多无靶器官损害，或出现较晚并在肾损害之后出现。

临床实例

以下例举3个我在市人民医院肾内科全科轮转培训时所遇到的临床典型实例，通过思考，我们不难发现中青年肾性高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗的重大意义。

例1：患者，女，35岁，4年前发现血压轻度上升，一直未重视，1年前出现头晕，仅在家附近小诊所予以口服珍菊降压片药物治疗，半年前出现全身乏力、消化不适、下肢水肿、尿少等症状，去三甲医院检查发现已是肾功能不全（尿毒症期），必须透析治疗。

例2：患者，男，45岁，3年前发现血压偏高，未重视;2年前因乏力不适就诊市人民医院，确诊为肾功能不全，此后严格注意饮食控制，正规药物治疗，严密监测控制血压，1个月前复诊，肾功能控制良好。

例3：患者，女，48岁，4年前首次发现血压偏高，当时首先就诊于社区卫生服务中心，全科医师予以尿常规检查发现尿蛋白++，立即建议转诊至市人民医院肾内专科，经详细检查，确诊为慢性肾小球肾炎，此后一直坚持服用降压药物，配合低盐、低蛋白饮食，血压得到良好控制，至今肾功能仍然在正常水平。

以上3例中青年肾性高血压患者的年龄、性别、病程各有不同，但是对疾病的不同态度、不同措施，引发了不同的结果。

临床治疗

肾性高血压的危害极大，应该积极进行治疗。目前临床上可有效治疗肾性高血压的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β-受体阻断剂、α-受体阻断剂六大类。建议首选能平稳降压、长效、保护靶器官的药物。临床上常常需要≥2种降压药药物联合应用才能达到降压目标［1］，国际卫生组织（WHO）和国际高血压学会（ISH）联合推荐的高血压患者血压控制目标为：尿蛋白＞1.0g/日者，血压＜125/75mmHg；尿蛋白＜1.0g/日者，血压＜130/80mmHg。ACEI或ARB与CCB 联合应用是临床上常用组合，具有增强药物疗效，减少不良反应的效果。如未达到降压目标，可在此基础上加用利尿剂与α、β受体阻滞剂。但利尿剂与β受体阻滞剂影响糖、脂质代谢，并发糖尿病的患者应慎用；而肾小球滤过率40岁人群慢性肾脏病的患病率为10%左右。由于慢性肾脏病具有发病率高、知晓率低的特点，往往在肾功能受损到了晚期才被发现，很多患者发展为尿毒症才被发现患有慢性肾脏病，因此慢性肾脏病又称为“沉默的杀手”。全科医师作为社区居民健康的守门人，全科门诊工作中会接触到很多中青年高血压患者来测量血压，或者首次发现高血压的中青年患者，我们临床思维中应充分考虑到中青年肾性高血压的早期诊断，及时行尿常规、肾功能、肾脏B超等常规检查，有条件的可行24小时尿微量白蛋白、内生肌酐清除率等进一步检测等，通过以上检查，我们可以尽早发现中青年肾性高血压患者，从而及早将这部分患者转诊至上级医院肾脏内科专科进一步详细检查治疗，如果这部分患者越是能及早明确诊断，及早进行治疗，越是能有效控制疾病发展，避免肾功能损害逐渐加重，避免最终发展为尿毒症。

参考文献

1 王吉耀,廖二元,胡品津.内科学.北京:人民卫生出版社.2005.

2 阮晶,黄萍,林洁,等.慢性肾脏病在社区的筛查和干预——困惑与挑战.全科医学杂志,2010,13（3）.