指南与共识 围术期出凝血管理麻醉专家共识(2020版)
麻醉前访视和评估专家共识(2020版)
麻醉前访视和评估专家共识（2020版）一. 麻醉前访视和评估目的1. 了解患者病史，评估麻醉风险。
2. 优化患者术前治疗方案，制定合适的麻醉方案。
3. 缓解患者术前紧张情绪，签署麻醉同意书。
二. 麻醉前访视评估人员资质1. 麻醉医师亲自去病房询问患者病史或通过麻醉专科门诊进行术前评估。
2. 基于计算机或智能设备的患者自我评估问卷进行初步评估，然后由麻醉医师审核。
三. 麻醉前病史采集1. 了解吸烟史、饮酒史、麻醉手术史、家族史和药物过敏史等，重点关注药物过敏史以及与麻醉不良事件密切相关的家族史，如恶性高热的家族史、假性胆碱酯酶缺乏史等。
2. 高血压病患者了解平时降压药使用情况以及平时血压控制情况，ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压，如病人平时血压控制较好手术当天早晨药量减半或暂停服用，长期服用利血平降压患者建议术前7天停用以免引起术中顽固性低血压，其他类降压药应服用至手术当天早晨。
3. 合并冠心病，心脏瓣膜疾病或心律失常等心脏疾病患者应了解既往有无心肌梗塞病史，目前有无胸痛、胸闷和心悸等症状。
评估目前临床心功能和运动耐量。
对合并严重心脏疾病患者术前应完善心彩超、24小时动态心电图或冠脉CT等检查，请心脏专科医师共同会诊评估。
4. 合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等呼吸系统疾病术前应了解患者平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期有无急性加重等情况。
肺部听诊有无哮鸣音、干啰音或湿啰音等异常呼吸音。
采用6 min步行试验或心肺运动试验评估患者活动耐量,对慢性阻塞性肺疾病可通过BODE评分系统进行综合评估，术前应积极改善肺功能，支气管扩张剂和激素等药物应用至手术当天早晨。
5. 合并有神经系统疾病的患者应了解患者的疾病类型和严重程度，要特别关注脑血管疾病，建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表进行卒中风险评估。
癫痫患者抗癫痫药物应服用至手术当天早晨，长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤。
2020围术期用药安全专家共识
用药安全不仅关系到患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。除外药品质量事件，用药安全问题主要包括两个方面: 用药错误( medication errors，ME ) 和 药物不良反应 ( adverse drug reaction，ADＲ) ，二者具有显著区别。ME 是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害，由于 ME 引起的医疗纠纷，当事人要承担一定的法律责任; ADＲ 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应，是药品的自然属性。ME 和 ADＲ 都可能对患者造成伤害，二者是药物不良事件( adverse drug events，ADE) 的重要组成部分。一般而言，医务人员报告 ADＲ 无需承担相关责任，国家法规也明确规定不得以 ADＲ 为理由提起医疗诉讼。用药安全不仅要关注 ADＲ，更需要降低ME 的发生率，本次组织编写专家共识也以降低 ME发生率为目的。
围术期麻醉相关用药与医院其他医疗单元的用药有着明显的区别，主要体现在两个方面: 一是多数情况下在整个用药过程中，仅有麻醉医生参与，包括开处方、药品的准备、配置和给药环节，而缺少了药师、护士等其他人员的监管和核对; 二是麻醉过程中所用的药品通常都是高风险药品，治疗窗较窄、药效强，ME 造成潜在或实际患者伤害的可能性较高。
围术期用药安全的现状不容乐观。有研究表明，院内发现 ME 并且上报的病例中，由药师发现并上报的高达 96. 2％ ，这提示在缺少药师监管的围术期用药过程中，很难及时发现并终止 ME 的发生。既往的数据表明，手术室内的 ME 很常见，全球各地的ME 或者未遂事件的发生率也大致相同，为 0. 36％ ～0.75％ 。我国尚缺乏大样本的统计数据，2013 年国内某大型医院对 24 380 例麻醉进行问卷调查，共 179份问卷报告了 ME，错误发生率为 0. 72％。以上相近的数据提示我们 ME 是一个职业共性问题，也是麻醉医生必须关注的问题。需要考虑的一点是，这些数据的获得多数基于 ME 报告所得，而这种获取数据的方法已经在其他医疗单元关于 ME 的研究中被证明是缺乏可信度的。
妇科围手术期患者血液管理专家共识(完整版)
妇科围手术期患者血液管理专家共识（完整版）《妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）》参考国内外研究成果和相关指南建议，结合临床实践经验，在2019版基础上进行修订，旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化和可行的妇科围手术期患者PBM的实施方案。
一、术前患者血液管理（一）术前血液状态的评估及管理1、采集病史主要针对患者的血液状况采集相关的病史，包括是否有活动性出血或贫血，是急性还是慢性贫血，患者输血及输血相关并发症史、血液疾病及血液疾病家族史、有无肾脏疾病、有无服用影响凝血的药物。
2、实验室检查①血常规；②肝肾功能、出凝血功能筛查；③铁代谢检查；④C反应蛋白（CRP）。
3、多学科协作实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。
本共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。
（二）贫血管理贫血是围手术期患者中最常见的问题。
妇科患者术前贫血患病率为24％~45％，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4％。
术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加。
PBM的理念是推荐以非输血的方式纠正择期手术患者的术前贫血，对急诊和限期手术的贫血患者，术前需要积极治疗贫血。
1、贫血与缺铁性贫血的诊断（1）妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。
失血性贫血常见原因是异常子宫出血（AUB）。
骨髓造血不足性贫血除患者患有血液病外，主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等。
（2）贫血诊断及分级：建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准，以便更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血。
我国也制定了贫血诊断标准（表1）。
推荐对于妇科良性疾病手术前，贫血在1级以上（Hb≤90 g/L）的患者，应纠正贫血达正常后再手术。
围术期血液管理专家共识
（4）注意事项： A.不能依赖输注红细胞来替代容量治疗； B.少白红细胞适用于产生白细胞抗体患者； C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏 反应的患者； D.对于行心脏手术的患者，建议输注少白红细胞； E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征； F.急性大失血无同型血源时，建议参考“特殊情况紧急输 血专家共识”，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监 测溶血反应。
二、术前准备
1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例 如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效 药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动 脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的 时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包 括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考 虑是否停用阿司匹林；
3.血浆 用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美 洲、欧洲的白种人维持正常凝血因子浓度的30%或不稳定 凝血因子仅需维持5%~20%，就可以达到正常凝血状况。 （1）血浆制品：包括新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆和 新鲜血浆。 （2）使用FFP的指征： A. PT或APTT＞正常1.5倍或 INR>2.0，创面弥漫性渗血； B.患者急性大出血输入大 量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自 身血容量）； C.病史或临床过程表现为先天性或获得性 凝血功能障碍； D.紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP， 5ml/kg ~8ml/kg)； E.凝血功能异常患者进行高出血风险 的有创操作或手术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆； F. 新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识
凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识首先，对于凝血功能障碍患者，临床医生应该在术前详细了解患者的病情和凝血功能指标。
这包括患者的病史、手术前和手术中的凝血功能指标、凝血因子的检测结果等。
根据这些信息，医生可以判断患者的凝血功能是否存在障碍，以及可能的凝血异常类型。
其次，在麻醉前，应该评估患者是否需要纠正凝血功能障碍。
对于一些严重的凝血功能障碍患者，可能需要进行凝血因子的替代治疗，如新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
具体的纠正方案需要结合患者的病情和实际情况来选择。
第三，在麻醉前的处理中，要注意患者是否存在出血风险因素。
例如，患者是否有明显的出血史、手术部位是否易出血等。
如果患者存在出血风险因素，应该在麻醉前尽量减少创伤和出血的可能性。
在手术中，可以采取一些减少出血的措施，如低吸引压麻醉、局部止血药物等。
第四，在麻醉中要注意监测患者的凝血功能指标。
这包括凝血酶时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等。
根据这些指标的变化，可以及时调整患者的麻醉管理方案。
例如，如果患者的凝血酶时间和APTT明显延长，可能需要适当增加麻醉深度，或者增加凝血因子的补充。
最后，在术后的处理中，要注意监测患者的术后凝血功能恢复情况。
术后凝血功能障碍往往是由手术创伤和组织损伤所致，因此术后凝血功能的恢复需要一定时间。
医生应该密切关注患者的术后凝血功能指标，避免出现术后出血的情况。
综上所述，对于凝血功能障碍患者的麻醉处理，需要医生和麻醉专家之间的合作和共识。
通过详细了解患者的病情、评估患者的凝血功能指标、纠正患者的凝血功能障碍、减少手术中和术后的出血风险等措施，可以提高凝血功能障碍患者的麻醉安全性。
同时，在术后的处理中，及时监测和干预术后凝血功能的恢复，可以避免术后出血的发生。
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识(2020)
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020）背景急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。
出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。
由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。
血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。
一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。
1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。
目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。
造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。
当血小板计数< 50××10^9/L时出血风险将明显增加。
在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。
1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。
随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。
常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。
VKA（如华法林）通过抑制维生素K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝血作用；DOAC 主要包括Ⅱa因子抑制剂( 如达比加群) 和Ⅹa因子抑制剂( 利伐沙班、阿哌沙班)，通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。
2020版：抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识(全文)
2020版：抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识（全文）随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物[1]。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
本共识结合目前国内外最新的证据和指南，并通过相关多学科专家的讨论，针对内科常见血栓栓塞疾病的血栓栓塞风险分级、外科手术出血风险分级、抗血栓药物的停药时机和桥接方案、择期与急诊外科手术围手术期抗血栓药物的管理以及区域阻滞麻醉与抗血栓药物管理等形成推荐意见，以期降低此类患者围手术期主要心脑血管事件和出血不良事件的发生率，保障患者围手术期安全。
一、临床常用抗血栓药物抗血栓药物是指用于预防血栓形成和治疗已形成血栓的药物。
根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解[1]。
（一）抗凝药物1.维生素K拮抗剂（VKA）：凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过γ-羧化后才具有生物活性，抗凝蛋白C和S同样需要经过羧化才具有活性，这两个过程均需要维生素K的参与。
VKA通过抑制维生素K还原酶，间接阻断上述凝血因子及抗凝蛋白C、S在肝脏的合成，从而起到抗凝作用；而对体内已经活化的凝血因子无直接拮抗作用。
因此只有当已合成的凝血因子在体内相对耗竭后，VKA才发挥抗凝作用。
华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用[2]。
最新冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2020版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。
据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。
冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。
认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。
本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。
一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。
该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。
在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。
该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。
这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。
*术前一般不需要进一步的心脏检测。
门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。
40 应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）马亚群王庚（共同执笔人）王秀丽冯泽国米卫东（负责人）李军陈绍辉张兰张孟元拉巴次仁罗艳郭向阳（负责人）郭永清徐懋（共同执笔人）袁红斌章放香舒海华一、处理总则应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理时，应注意遵循以下原则：1.衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗：如果不继续使用该类药物，引起血栓栓塞的风险是否会对患者预后产生严重影响，由此决定继续现有治疗方案或使用桥接方案；2.抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险：如果为低出血风险手术，可以不考虑抗栓药物引起的出血风险；如果为高出血风险手术或闭合腔隙手术（如眼底手术、颅内手术、经尿道前列腺电切术）应重视出血风险，以及出血引起闭合腔隙内压力增高而导致的后续问题；3.判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响：出血可导致神经压迫、失血性休克等一系列并发症发生风险增高，麻醉医师需根据手术类型及患者基础疾病、抗栓用药方案选择合适的麻醉方式；4.针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。
二、椎管内血肿引致神经损伤的发病率及危险因素椎管内血肿是围术期使用抗栓药物时需要着重考虑的严重并发症之一。
严重的椎管内血肿定义为椎管内出血并引起脊髓神经功能障碍症状，是蛛网膜下腔或硬膜外麻醉罕见但可能导致灾难性后果的并发症。
文献报道每150 000例硬膜外麻醉及每220 000例蛛网膜下腔麻醉的严重椎管内血肿的发生率均小于1。
最常见的血肿出现在硬膜外腔，这可能与硬膜外静脉丛血管丰富有关。
以下因素会增加椎管内血肿的发生率：接受静脉（intravenous injection, IV）或皮下（subcutaneous injection, SC）（普通或低分子量）肝素治疗者；接受血管外科手术时静脉给予肝素者；凝血功能障碍或血小板减少症者，椎管内麻醉前后使用抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂（苯丙香豆素）、溶栓剂（尿激酶）或葡聚糖治疗者；椎管内麻醉穿刺置管困难者；脊髓或脊柱相关结构存在异常、高龄等。
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗的分类
机械性抗凝
使用物理装置来预防血栓形成，如压力袜、气 压设备等。
药物性抗凝
通过应用抗凝药物来减少或阻止血栓的形成， 如肝素、华法林等。
围手术期抗凝治疗的适应证
1 高血栓风险患者
适用于那些存在明显血栓 形成风险的患者，如长时 间卧床、创伤患者等。
2 特定手术类型
一些特定手术如髋关节置 换术、腹部手术等需要进 行抗凝治疗。
药物给药方法
注射和口服是常见的抗凝药物给 药方法。
剂量调整
根据患者特点和手术类型，在治 疗过程中需要根据具体情况调整 药物剂量。
围手术期抗凝治疗的并发症与防治
出血 血栓形成
药物过敏
避免过量应用抗凝药物，注意定期检查血常规。
根据患者情况，在围手术期使用抗血栓药物来预 防血栓形成。
在治疗前进行过敏测试，避免应用过敏物质。
围手术期抗凝治疗指南
在本指南中, 我们将探讨围手术期抗凝治疗的重要性和应用，并提供详细的指 导和建议，帮助患者和医生做出明智的决策。
围手术期抗凝治疗的定义与意 义
围手术期抗凝治疗是指在手术前、手术过程中和手术后应用抗凝药物来预防 和治疗血栓形成的方法。了解其定义和意义可以帮助我们更好地应用于临床 实践。
Hale Waihona Puke 3 相关疾病一些疾病如癌症、心血管 疾病等可以增加血栓形成 风险。
围手术期抗凝治疗的禁忌证
1
活动性出血
存在活动性出血风险的患者禁止使用抗
过敏反应
2
凝药物。
对抗凝药物存在过敏反应的患者需要避
免使用。
3
血小板减少
血小板减少的患者不适合接受抗凝治疗。
围手术期抗凝治疗的药物选择与使用
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识(2020)
急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2020）急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。
出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。
由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。
血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU)，常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。
目前，对于急危重症患者的凝血功能障碍的处理尚缺乏高质量的临床证据指导，同时也没有形成统一的诊疗标准，从而给临床工作带来挑战。
因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，制定急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识，不涉及急性血栓性疾病和创伤性凝血病的诊治。
一、常见病因和机制专家意见1 急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。
1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。
目前把血小板计数< 100×10^9/L定义为血小板减少。
造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。
当血小板计数< 50×10^9/L时出血风险将明显增加。
在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU 的患者在治疗过程中，有14% ～44% 出现了血小板减少。
1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。
随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛，一项欧洲研究显示当地9% 的急诊患者使用了口服抗凝药物。
常用口服抗凝药物包括维生素K 拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA) 和直接口服抗凝药(direct oralanticoagulant, DOAC)。
麻醉科质量控制专家共识
麻醉科质量控制专家共识（2014）于布为，王保国，田鸣，朱斌，严敏，李天佐（执笔人），姚尚龙，黄宇光（负责人）麻醉科作为临床二级学科，承担着临床麻醉、急救复苏、重症监护、疼痛治疗等临床工作和相应的教学、科研任务，其业务场所包括手术室内和手术室外。
随着临床医学的发展，麻醉科在医疗机构中的重要作用越来越凸显，特别是在医疗安全保障、运行效率方面发挥着平台和枢纽作用，在舒适化医疗方面起着主导作用。
安全与质量管理是麻醉学科管理的重点内容，涉及制度、规范、流程、硬件、人员管理等多个方面。
一、基本要求（一）总体要求1. 麻醉科应设立“科室质量与安全工作小组”。
科主任（或负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人，应有专人负责麻醉质控相关报表及登记。
科室应制定相应的工作制度，定期和不定期召开质量控制小组会议并有开展工作的记录。
定期开展麻醉质量评估，将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容。
2. 建立麻醉信息系统并纳入医院信息系统，并以此为麻醉科质量控制的技术平台。
麻醉科质量控制小组应对涉及麻醉质量的相关指标建立月年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。
3. 麻醉科质量控制工作应涵盖麻醉及其相关的工作场所，包括手术室、手术室外实施麻醉的医疗单元、麻醉科门诊、疼痛门诊、PACU、恢复室、麻醉准备室等。
（二）人员要求1. 人员资质（1）从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书和相关岗位培训的合格证书，定期考核合格。
（2）按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度，并落实到每一位麻醉科医师。
麻醉科医师资格分级授权管理应执行良好、无超权限操作情况。
定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录。
2. 技术力量配备麻醉科医师及相关人员的数量需与麻醉科开展的业务范围、手术医师数量、手术台数、年手术总量和手术台周转等情况相适应。
总体上，手术室内麻醉应按照麻醉科主治（含主治）医师以上与手术医师（术者）的数量之比不低于1:3配备，手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。
围手术期抗凝治疗指南
围手术期抗凝治疗指南在围手术期抗凝治疗指南中，针对术前抗凝治疗、术中抗凝治疗和术后抗凝治疗等不同阶段，会有相应的建议和措施。
术前抗凝治疗主要包括术前5到7天的抗凝准备工作。
对于患有静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）风险的患者，会建议在术前进行抗凝治疗。
抗凝治疗的方式可以是药物治疗、物理治疗或二者联合治疗。
药物治疗方面，可以采用华法林、低分子肝素等药物，并结合个体化评估的结果进行剂量的调整。
而物理治疗则主要是通过穿着弹力袜或使用机械方法（如带充气式外袖和应用梯形压力外套等）来增加下肢的血液流动。
术中抗凝治疗则是指手术过程中的抗凝措施。
在手术过程中，需要根据手术的性质以及患者的疾病情况来决定是否进行抗凝治疗，以及具体的抗凝方式。
一般情况下，术中会使用肝素类药物进行抗凝治疗，如低分子肝素或普通肝素。
具体的剂量和使用的时机会根据患者的年龄、疾病情况、手术时间和术中出血风险等因素进行调整。
此外，还需要注意术中的监测，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、血小板数量等指标的监测。
术后抗凝治疗是指手术结束后的抗凝措施。
在术后，可以继续使用肝素类药物进行抗凝治疗。
此时，剂量和使用时机的选择也需要根据患者的具体情况来确定。
在长时间卧床不动的情况下，可以考虑使用低分子肝素进行持续静脉滴注。
然而，对于低危患者或小手术后的低危患者，抗凝治疗的必要性仍存在争议。
在术后抗凝治疗中，还需要注意出血的风险，并在必要时进行出血治疗。
此外，在围手术期抗凝治疗指南中，还提到了一些特殊情况下的抗凝治疗。
比如，对于骨盆骨折、颈动脉内膜剥离术等高出血风险手术，需要根据患者的具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
对于患有机械瓣膜的患者，需要进行口服抗凝治疗，并在手术前根据特定的方案进行馏出治疗。
对于一些特殊的心脏疾病，如非瓣膜性心脏病引起的心脏栓塞等，也需要根据具体情况来决定是否进行抗凝治疗。
总之，在围手术期抗凝治疗指南中，会根据手术前、术中和术后的不同阶段以及特定患者群体的情况，给出相应的抗凝治疗建议和措施。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降30~46 g/L，术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425 例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
指南与共识 成人肝移植受者围术期凝血功能管理专家共识
导言肝移植是终末期肝病的有效治疗方法，围术期应重视肝移植受者凝血功能的管理。
本共识旨在对成人肝移植受者围术期凝血功能障碍的诊治提出建议，以期形成多学科诊疗模式下的成人肝移植受者围术期凝血功能管理体系，优化凝血功能管理，减少因凝血功能障碍引起的并发症，提高肝移植术后生存率，提升诊疗效率。
肝移植围术期凝血功能的病理生理学肝脏是调节凝血平衡的核心器官，绝大多数促凝因子与抗凝因子在肝内合成和代谢。
肝移植围术期常常合并凝血功能障碍与紊乱，促凝、抗凝及纤溶等病理生理机制共同参与围术期各时段。
术前，肝移植受者多合并肝功能衰竭，凝血功能常处于脆弱的动态平衡中，血小板数量减少、促凝与抗凝因子合成减少。
门脉高压症、既往接受上腹部手术及长期服用皮质类固醇等叠加原因，又可增加出血并发症的发生风险与危重程度。
术中可发生严重的稀释性、消耗性凝血功能障碍；体温保护欠佳、高乳酸血症和低钙血症也会加重凝血功能障碍。
即使术中输注富含凝血因子的血液制品，也可能发生严重的凝血功能障碍，施行床旁血液黏弹性检测有助于及时判别与纠正凝血功能异常。
移植肝血流重建后，肝脏功能逐步恢复，凝血功能将随之改善。
术后，供肝质量、缺血/再灌注损伤程度、移植肝血流灌注状态、药物、排斥反应及感染等因素均可影响移植肝功能状态，促凝、抗凝及纤溶机制的恢复次序与进程不尽协同，术后早期凝血功能紊乱将增加重建血管血栓形成的风险。
肝移植围术期凝血功能的监测1、传统的检测方法①血管壁和血管内皮细胞检测，如：出血时间（BT）、血浆内皮素-1（ET-1）；②血小板的检测，如：血小板计数、血小板黏附试验（PadT）、血小板聚集试验（PagT）；③凝血系统检测，如：血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及纠正试验、国际标准比值（INR）、纤维蛋白原（Fib）等；④纤溶系统的检测：纤维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体。
FDP可以反映纤溶系统的功能状态。
D-二聚体提示血栓形成风险，临床上通常以血浆D-二聚体水平＜500ng/ml作为排除血栓的界值。
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指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。
重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。
体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。
出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。
重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。
必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。
如没有条件进行VHA监测，建议在有明确血制品输注阈值的前提下进行SLT监测。
术后进行VHA监测有利于分析术后出血原因并指导术后抗凝药物的使用。
建议对术前有出血史、合并导致血小板功能减退的疾病或服用抗血小板药物者进行血小板计数及功能检测以评估手术出血风险并调整术前用药。
术中及术后进行血小板计数及功能检测减少创伤及心脏手术患者的出血量并减少血制品输注。
在检测方法上，目前常用的包括VHA在内的方法均比较快捷和简便，但出血时间检测因影响结果的因素过多而不再被推荐使用。
即时检测POCT目前可用的即时检测：激活全血凝固时间(ACT)、TEG、ROTEM等。
输血指征红细胞建议采用限制性输血策略，大多数患者维持血红蛋白浓度70-80g/L。
▪血红蛋白浓度≥100g/L的患者，围术期不需要输注红细胞；▪▪患者血红蛋白浓度＜70g/L的患者，建议输注红细胞；▪▪血红蛋白浓度在70-100g/L时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；▪▪对于老年患者和心肺功能较差的特殊患者，更重要的是临床评估和判断患者的氧供和氧耗平衡决定是否需要输注红细胞以增加血液携氧能力，而不是单纯依据血红蛋白具体数值。
输注红细胞时，也可尝试使用围术期输血指征评分(POTTS)决定开始输注的患者血红蛋白浓度及输注后的目标血红蛋白浓度。
POTTS具体方法见表1。
表1：围术期输血指征评分注：上述四项总计分再加60分为POTTS总分。
最高分为100分，即如果总分≥100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。
POTTS＜实测血红蛋白浓度，不需输注RBCs；POTTS≥实测血红蛋白浓度，需输注RBCs。
每次准备输入同种异体红细胞前均需评分。
血小板用于血小板数量减少或功能异常伴有异常渗血的患者。
(1) 血小板计数≥100 x109/L，不需要输注血小板；(2) 术前血小板计数＜50x109/L，应考虑输注血小板；(3) 血小板计数(50~100)x109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血小板；(4) 如术中出现不可控性渗血，经检査确定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征的限制。
血浆常用的血浆制品为新鲜冰冻血浆(FFP)，主要用于围术期凝血因子缺乏的患者。
(1) PT或APTT＞正常值1.5倍或INR＞2.0，创面弥漫性渗血；(2) 急性大出血输注大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量)；(3) 病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血功能障碍；(4) 紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP,5~8 ml/kg)；(5) 凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操作或术前，考虑预防性使用新鲜冰冻血浆；(6)新鲜冰冻血浆输注后，应重新进行临床评估和凝血检查，若需要再继续输注。
冷沉淀冷沉淀含有因子VIII、纤维蛋白原、血管性假血友病因子(vWF)、纤维结合蛋白以及因子XIII。
严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度＜1.5g/L应考虑输注冷沉淀。
围术期减少出血的药物纤维蛋白原明显出血伴纤维蛋白原水平或功能下降时，宜予以纤维蛋白原浓缩剂治疗。
血浆纤维蛋白原浓度＜(1.5~2.0) g/L，TEG或ROTEM检测提示存在纤维蛋白原功能低下时，宜给予纤维蛋白原治疗。
纤维蛋白原浓缩剂初次输注剂量宜为25~50mg/kg。
凝血因子XIII（FXIII）在使用适量纤维蛋白原浓缩剂后仍存在进行性或弥漫性出血，血液仍呈低凝状态，这可能是FXIII活性严重低下所致；当FXIII活性明显低下时(＜60%)，宜使用FXIII(30IU/kg) 。
四因子凝血酶原复合物含凝血因子II、VII、IX、X。
对于接受口服抗凝药物治疗的围术期严重出血患者，宜先给予凝血酶原复合物(PCC)和维生素K，然后再考虑其他凝血管理措施。
对于没有接受口服抗凝药物治疗的患者，若存在出血倾向和凝血时间延长，宜使用PCC(20~30) IU/kg。
INR/PT延长不宜作为PCC的适应证，尤其是在危重患者。
对于接受新型口服抗凝药，如达比加群治疗的患者, 在急诊手术、介入性操作或者出现危及生命或无法控制的出血并发症，急需逆转达比加群酯的抗凝效应时首选其特异性拮抗剂Praxbind，逆转效果不佳时给予PCC治疗也证明有效。
PPC同样推荐用于紧急情况下逆转沙班类药物的抗凝作用。
重组活化凝血因子VII（rFVIIa）不推荐rFVIIa作为预防性用药，因为其可增加血栓发生的风险。
但在采用常规手术和介入性放射疗法止血无效和(或)采取综合性治疗措施无效时考虑使用rFVIIa。
其还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血功能障碍，使用剂量为90~120μg/kg，可反复使用。
蛇毒血凝酶类药物以注射用矛头蝮蛇血凝酶为代表，加速纤维蛋白原转化为纤维蛋白，在破损血管处促进血栓形成并加以巩固，对微小血管止血效果显著。
适用于神经外科围术期出血防治、颅脑创伤临床救治、创伤失血性休克诊治、肝胆外科患者凝血功能的干预及内镜诊疗操作等。
可于术前30min内静脉注射1~2U预防出血，术中视情况追加。
应在补充血小板及凝血因子的基础上应用，反复大量应用应关注患者血浆纤维蛋白原水平。
赖氨酸类似物(1) 氨甲环酸：建议应用氨甲环酸预防和/或治疗大手术或纤溶亢进引起的出血。
氨甲环酸使用剂量宜为20~25mg/kg。
可反复使用或静脉输注1~2mg/kg/h维持；大量应用可能引起癫痫样发作。
(2) ε-氨基己酸：有研究表明，围术期输注ε-氨基己酸能够减少心脏、肝脏、骨科手术出血及血液制品的输注。
去氨加压素（DDAVP）DDAVP是合成的精氨酸加压素类似物，可提高血浆凝血因子VIII和vWF的水平，并改善血小板粘附功能。
在非先天性出血性疾病患者，通过使用去氨加压素来减少围术期出血或异体血液输注的证据不足；仅在特殊情况下，如获得性血管性血友病综合征时方宜使用去氨加压素。
重复使用可使疗效降低。
钙离子维持正常的钙离子水平(≥0.9mmol/L)有助于改善凝血功能。
围术期出凝血管理通用原则术前管理1. 出血筛查是否有血肿(＞2cm)形成、出血史、月经过多、手术史、拔牙或分娩后的出血史以及异常凝血的家族史等7个方面，能快速预测围术期出血风险。
2. 术前贫血治疗通过使用促红细胞生成素和补血药物，贫血是可以得到纠正治疗的。
由于术前贫血与增加异体输血、增加术后并发症发生率等风险有关，故应得到充分评估并尽快治疗。
术前贫血的常见病因是缺铁性贫血，应给予铁剂治疗。
（1）铁剂的选择和给药途径需要根据患者贫血程度、手术准备时间和患者对铁剂吸收及耐受程度确定。
治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。
（2）无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、富马酸亚铁等。
无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。
（3）口服铁剂应在餐后服用，胃肠道反应小且易耐受。
进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，进食鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。
（4）口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5~10d，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。
（5）铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后持续4~6个月，待铁蛋白正常后停药。
若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可采用静脉补铁。
（6）有多种静脉铁剂可供使用，包括低分子右旋糖酐铁、羧基麦芽糖铁、蔗糖铁和异麦芽糖酐铁等，这些铁剂同等有效。
（7）铁剂的使用剂量取决于治疗目标，通常采用每日1000~1500mg的剂量，1~2次缓慢静脉输注，患者的Hb水平在3d内开始上升，2周后改善明显。
（8）静脉输注铁剂有可能引起过敏反应，但严重过敏反应极其罕见。
对于叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍引起的巨幼细胞贫血，首先应治疗基础疾病，同时补充叶酸或维生素B12。
术中管理1. 应努力避免围术期低温积极为患者保温, 尽量维持体温＞36℃。
体温＜34℃将影响血小板功能和延长凝血酶激活。
2. 及时诊断并有效治疗严重酸中毒和严重贫血尽管pH值纠正本身无法即刻纠正酸中毒导致的凝血病，但仍宜在酸中毒性凝血病治疗过程中持续纠正pH值。
pH值＜7.10显著影响机体凝血功能, Hct明显下降影响血小板的粘附和聚集。
3. 自体输血自体输血可以避免输注异体血时的潜在输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
回收式自体输血是指使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。
血液回收必须采用合格的设备, 回收处理的血液必须达到一定的质量标准。
CPB后的机器余血应尽可能回输给患者。
大量回输自体血时要关注患者凝血功能。
4. 识别并启动大出血处理方案临床一线工作的医生、护士都应接受早期识别大出血、知晓何时启动大出血处理方案以及快速采取适宜救治措施的培训。