居民健康档案规范方案填写
福建居民健康档案填写范本
福建居民健康档案填写范本
（原创实用版）
目录
1.居民健康档案的定义与作用
2.居民健康档案的内容
3.居民健康档案的填写要求
4.福建居民健康档案填写范本
5.居民健康档案的益处
正文
居民健康档案是记录居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。
居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
在填写居民健康档案时，需要注意以下几点要求：首先，要确保信息的准确性和完整性；其次，要使用规范的医学术语和格式；最后，要定期更新和维护档案内容。
福建居民健康档案填写范本可以作为参考，具体包括以下几个部分：
1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话等；
2.健康体检：记录体检日期、体检结果、体检结论等；
3.重点人群健康管理记录：针对儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群，记录健康状况、管理措施和随访情况等；
4.其他医疗卫生服务记录：包括疫苗接种、健康教育、生育指导等服务内容。
建立居民健康档案的好处多多，它可以帮助居民了解自己的健康状况，为居民提供个性化的健康管理方案，还可以为医疗机构提供重要的临床依据。
此外，居民健康档案还可以作为评估社区卫生服务质量的重要依据，为政府制定卫生政策提供数据支持。
总之，居民健康档案是居民健康管理的重要工具，填写规范、内容完整、定期更新的居民健康档案可以为居民的健康保驾护航。
居民健康档案建立实施方案
居民健康档案建立实施方案一、背景随着社会经济的快速发展和人民生活水平的提高，人们对健康的重视程度不断增加。
健康档案作为居民健康管理的基础工作，对于保障居民的健康权益、提高基层卫生服务质量具有重要意义。
因此，建立健全的居民健康档案实施方案，对于推动健康管理工作的规范化、科学化、便捷化具有重要意义。
二、建立健康档案的目的1. 为居民提供全面的健康管理服务，促进居民健康水平的提高。
2. 为基层卫生服务机构提供科学依据，提高服务质量和效率。
3. 为政府部门提供可靠的健康数据支撑，为决策提供依据。
三、建立健康档案的内容1. 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2. 健康体检信息：包括身高、体重、血压、血糖、血脂等生理指标。
3. 疾病诊断信息：包括已确诊的疾病名称、就诊医院、用药情况等。
4. 健康生活方式：包括饮食习惯、运动情况、吸烟饮酒情况等。
5. 其他健康相关信息：包括过敏史、遗传病史等。
四、建立健康档案的实施步骤1. 制定健康档案建立工作方案，明确工作目标、任务分工和时间节点。
2. 建立健康档案建立工作小组，明确各成员的职责和工作内容。
3. 开展居民健康档案建立宣传工作，提高居民参与意识和配合度。
4. 开展居民健康档案建立培训工作，提高基层卫生服务人员的工作技能。
5. 开展居民健康档案建立工作，确保档案信息的准确性和完整性。
6. 建立健康档案管理制度，明确档案的保密性和可追溯性。
五、建立健康档案的保障措施1. 加强信息化建设，建立健康档案电子数据库，实现信息共享和互联互通。
2. 建立健康档案信息安全保障机制，确保档案信息的安全和可靠性。
3. 完善健康档案管理制度，规范档案的建立、使用和销毁流程。
4. 加强健康档案数据监测和评估，及时发现问题并采取有效措施加以解决。
六、建立健康档案的效果评估1. 对建立健康档案工作的全面评估，包括建档率、档案信息完整性、档案数据准确性等指标。
2. 对健康档案的使用效果进行评估，包括健康管理服务效果、基层卫生服务质量提升等指标。
居民健康档案管理实施方案
居民健康档案管理实施方案为了全面提高居民的健康水平，加强健康管理工作，建立和完善居民健康档案管理制度，制定了居民健康档案管理实施方案。
一、健康档案建立1.居民健康档案的建立是对居民健康状况和健康管理服务的重要保障。
各地要建立健康档案建设工作机构，明确工作任务和责任，确保健康档案的及时建立和更新。
2.居民健康档案的建立应包括个人基本信息、健康体检记录、疾病诊疗情况、用药情况等内容，确保档案的完整性和真实性。
二、健康档案管理1.建立健康档案管理平台，实现健康档案信息的集中管理和共享，便于医疗机构和健康管理服务机构之间的信息交流和共享。
2.加强健康档案的管理和保密工作，确保居民健康信息的安全性和隐私性。
三、健康档案利用1.健康档案应作为居民健康管理服务的重要依据，为居民提供个性化的健康管理服务和健康指导。
2.健康档案还应用于疾病监测和防控、健康政策制定等工作，为政府决策和公共卫生工作提供科学依据。
四、健康档案评价1.建立健康档案的评价机制，对健康档案的建立、管理和利用情况进行定期评估，发现问题及时纠正，确保健康档案的质量和效用。
2.加强对健康档案管理人员的培训和考核，提高他们的专业素养和工作能力，确保健康档案管理工作的顺利开展。
五、健康档案宣传1.加强对居民健康档案管理制度的宣传，提高居民对健康档案管理工作的认识和参与度，促进居民健康管理意识的提高。
2.利用各种宣传媒介，加大对健康档案管理工作的宣传力度，营造关注健康、重视健康档案管理的良好氛围。
六、健康档案监督1.建立健康档案管理的监督机制，加强对健康档案管理工作的监督检查，发现问题及时处理，确保健康档案管理工作的规范和有序开展。
2.鼓励居民和社会各界对健康档案管理工作进行监督和建言，促进健康档案管理工作的公开透明和民主参与。
七、健康档案保障1.加强对健康档案管理工作的经费保障，确保健康档案管理工作的顺利开展和持续发展。
2.建立健康档案管理工作的奖惩机制，激励和引导各地各部门认真履行健康档案管理工作职责，推动健康档案管理工作的深入开展。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范1、怎样建立居民健康档案?答：辖区内常住居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗卫生服务机构接受服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。
入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检及社区义诊宣传等方式是辖区居民建档的重要途径。
2、居民健康档案包括哪些内容?（1）个人基本情况。
（2）健康体检记录。
（3）0-6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人与主要慢性病患者的健康管理记录。
（4）患病就医时的有关接诊、转诊、会诊与住院等医疗卫生服务记录。
3、建立健康档案时主要询问哪些内容?答:建立健康档案时主要询问的内容包括:（1）个人基础信息：包括性别、出生日期、工作单位、民族、联系人姓名、文化程度等。
（2）个人基本健康信息：药物过敏史、既往史、家族史、残疾情况等。
（3）生活环境。
4、健康档案更新使用内容主要是什么？答：健康档案更新内容主要包括公共卫生服务记录和医疗服务记录。
更新的重点内容（1）重点服务人群的档案更新使用内容，包括辖区内基层医疗机构提供的专项公共卫生服务记录和各级各类医疗卫生机构的服务情况。
（2）一般人群泛指重点人群之外的人群，其档案更新的内容主要来自在各级各类医疗卫生机构，接受的医疗卫生服务情况。
5、建立健康档案时的体检主要包括哪些内容?答:（1）体温、脉搏、血压、身高、体重等检查。
（2）视力、听力、运动功能等检查。
（3）皮肤、心脏、肺、腹部等一般体格检查。
6、居民健康档案终止的原因及处理方式是什么？答：（1）居民健康档案终止的原因包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。
对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
（2）健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历保存年限，方式负责保存。
居民健康档案工作计划
居民健康档案工作计划居民健康档案工作计划一、背景和目标健康档案是记录个人健康信息的重要工具，可以提供个体化的医疗服务和健康管理。
为了促进居民健康档案的建立和管理，我制定了以下工作计划。
主要目标：1. 提高居民对健康档案管理的认识和了解。
2. 推动居民主动参与和管理自己的健康档案。
3. 建立健全的健康档案管理流程和制度。
4. 提高医务人员对居民健康档案管理的重视和管理水平。
二、工作内容和计划1. 开展宣传活动（1）制作宣传材料：制作宣传册、宣传海报等，简洁明了地介绍健康档案的作用和好处。
（2）组织宣传活动：在社区、学校、医院等地开展宣传活动，邀请专业人士解答居民关于健康档案的问题。
2. 建立档案登记制度（1）制定档案登记表和相关手续，规范档案登记流程。
（2）培训档案登记人员，提高其业务水平和操作技能。
（3）建立档案登记管理系统，便于档案信息的录入和查询。
3. 强化档案信息管理（1）规范档案信息收集：明确收集内容，准确记录各种健康信息，包括疾病史、过敏史、用药史等。
（2）建立健康信息安全保密制度：确保档案信息的保密性，防止信息泄露和滥用。
（3）建立档案信息的更新机制：鼓励居民定期更新档案信息，保持档案的及时性和准确性。
4. 促进医务人员与居民的互动（1）开展健康讲座和健康教育活动：邀请医生或专业人士为居民讲解如何管理和使用健康档案，提供健康指导和建议。
（2）组织健康咨询服务：设立健康咨询台，为居民解答健康问题，提供医疗指导。
（3）建立医生回访制度：医生定期回访居民，了解档案信息的变化和健康状况。
三、工作预期和效果评估1. 居民意识的提高：通过宣传和教育活动，使更多居民了解和认识健康档案的重要性，提高他们自觉管理档案的意识和能力。
2. 档案质量的改善：通过规范档案管理流程和加强档案信息的收集和更新，提高档案质量和完整性。
3. 服务水平的提升：通过医务人员的互动和参与，提高医务人员对居民健康档案的关注和重视程度，提供更个体化、有效的医疗服务。
居民健康档案管理服务规范
为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。
我们为0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。
我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。
为0-36 个月儿童和65 岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。
一、居民健康档案管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民)，以0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
(二)服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
二、健康教育服务规范(一)服务对象:辖区内常住居民。
(二)健康教育服务内容： 1.宣传普及《中国公民健康素质——基本知识与技能 (2022 年版)》。
配合有关部门开展公民健康素质促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0~6 岁儿童家长等人群进行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危（wei）险因素的健康教育。
4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。
居民健康档案实施方案模版(二篇)
居民健康档案实施方案模版居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。
一、目标（一）总目标逐步建立统一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
（二）年度目标居民健康档案建档率达到___%以上，并逐步实施电子档案管理；健康档案合格率达到___%以上；健康档案使用率达到___%以上；健康档案真实率达到___%以上。
二、范围和内容在全辖区范围开始实施，主要内容如下：（一）依照___年版居民健康档案管理服务规范严格按照《卫生__关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》、《国家基本公共卫生服务规范》中《居民健康档案管理服务规范》和省、市、县《建立城乡居民健康档案实施方案》的要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。
（二）档案管理适宜技术培训1、培训对象。
各村卫生室人员和公共卫生专职人员培训率分别达到___%、___%以上，以提高技术水平。
2、培训内容。
居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。
3、居民健康档案内容内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（3）重点人群管理记录包括0－___岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
4、档案建立方式（1）辖区居民接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
居民健康档案考核方案范文(二篇)
居民健康档案考核方案范文为切实做好我区居民健康档案建立工作，规范全区居民健康档案的建立与管理，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据《国家基本公共卫生服务规范》的要求，结合我区实际，特制定本方案。
一、工作目标通过规范建立居民健康档案，并实施动态（范本）管理，全面掌握全区居民的健康状况，为实施健康管理和开展医疗保健服务创造条件，进一步增强居民健康意识，提高全民健康水平。
二、考核原则根据《城乡居民健康档案管理服务规范》要求，负责开展辖区内居民建档工作，将根据各单位建档完成情况，考核采取现场查看资料和走访建档居民评分相结合。
三、考核办法（一）规范化健康档案的认定1.按照家庭健康档案统一格式建立，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范的，视为规范化家庭健康档案。
2.按照居民健康档案统一格式建立，档案内容齐全完整，真实准确，书写规范，各类体检资料填入健康体检表，重点人群健康管理动态（范本）记录连续、完整的，视为规范化居民健康档案。
纸质健康体检表及各类检查报告单存档保管。
（二）考核方法1.居民健康档案建档率2.计算方法。
居民健康档案建档率=规范化居民健康档案数/当地户籍人口数_____%。
3.检查方法。
随机抽查___份居民健康档案，通过电话调查和入户随访等方式，核实真实性和规范性。
4.重点人群健康档案建档率查阅和或入户随访重点人群健康管理记录情况，包括0--___岁儿童、孕产妇、___岁以上老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录和真实性。
四、工作要求（一）要高度重视，加强领导，明确责任，认真___实施。
要定期进行自评，善于发现问题和解决问题，不断完善建档工作制度。
每月___日前将月报表建档进度上报科区卫生局农卫科邮箱。
（二）严禁编造档案资料等弄虚作假行为。
对弄虚作假的单位和个人，一经发现，要予以通报，追究责任。
（三）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。
社区卫生室居民健康档案管理方案
社区卫生室居民健康档案管理方案一、健康档案建立为了更好地了解社区居民的健康状况，我们需要建立完整的居民健康档案。
在档案建立过程中，我们将通过开展宣传活动、上门走访等方式，采集每个居民的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、联系方式等。
同时，我们将详细记录他们的健康状况，如既往病史、家族史、过敏史等。
二、定期健康检查为了确保居民健康，我们将定期开展健康检查。
检查内容将包括体格检查、常规化验检查以及影像学检查等。
我们将提供上门服务，方便居民在家中接受检查。
同时，检查结果将及时反馈给居民及其家庭医生，以便早期发现潜在的健康问题。
三、健康状况监测通过健康监测，我们可以实时了解居民的健康状况。
我们将定期测量居民的身高、体重、血压、血糖等基本指标，评估他们的身体机能状态。
对于异常指标，我们将及时进行干预，防止病情恶化。
四、健康指导与干预根据居民的健康检查结果，我们将提供针对性的健康指导与干预措施。
例如，对于超重或肥胖的居民，我们将提供合理的饮食建议和运动计划；对于患有高血压、糖尿病等慢性疾病的居民，我们将指导他们合理用药，并提醒他们定期复查。
五、慢性病管理针对社区内慢性病患者，我们将建立慢性病管理机制。
首先，我们将对慢性病进行分类，制定不同的管理措施。
其次，我们将提供个性化的健康指导，帮助患者改善生活习惯和遵医行为。
此外，我们还将定期开展随访，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
六、家庭医生签约服务为了更好地为社区居民提供全面的健康管理，我们将推行家庭医生签约服务。
通过签约，居民将享受到便捷的医疗服务以及个性化的健康指导。
家庭医生将根据居民的健康状况和需求，提供针对性的建议和治疗方案。
同时，家庭医生还将负责协调和监督社区卫生室的其他医疗服务工作。
七、健康档案使用与更新健康档案是记录居民健康状况的重要资料，我们将妥善保管并动态更新这些资料。
每次开展健康检查和随访时，我们将及时更新居民的健康档案。
同时，家庭医生将根据最新检查结果和居民病情变化，对档案内容进行调整和补充。
居民健康档案管理规范
居民健康档案管理规范1. 前言居民健康档案是指记录居民个人健康情况和医疗服务信息的一份重要文档。
它的建立和管理对于提高居民的健康管理水平、优化医疗资源配置非常重要。
为了规范居民健康档案的管理，制定本规范，以便为医疗服务提供有力支持。
2. 健康档案的建立2.1 健康档案的主体居民健康档案的主体是居民个人，由个人及其家庭成员协助管理。
居民健康档案可通过纸质记录或电子化方式进行建立和管理，确保信息的安全和隐私保护。
2.2 健康档案的内容健康档案的内容包括但不限于以下信息：- 基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号等个人身份信息；- 健康档案编号：用于唯一标识每位居民的健康档案；- 健康评估：包括个人及家族疾病史、生活习惯、工作环境等；- 诊疗记录：包括近期就诊情况、门诊、住院等诊疗信息；- 检查结果：包括实验室检验、影像学检查等结果；- 用药记录：包括处方药物和非处方药物的用药情况；- 健康教育：包括个人健康管理指导、生活方式干预等。
3. 健康档案的管理3.1 建档时间和更新建立健康档案应在居民首次就诊时进行。
档案的更新应及时进行，特别是在居民就诊、检查、用药等情况发生变化时，应及时记录。
3.2 档案保管责任医疗机构应为每位居民建立健康档案，并负责档案的保存、更新和使用。
居民个人及其家庭成员也应积极协助管理健康档案，保证信息的真实和准确。
3.3 档案安全和隐私保护医疗机构应制定相关安全管理措施，确保居民健康档案的安全性，并保护居民的隐私权。
非授权人员不得查阅或使用居民健康档案，确保信息的保密性。
4. 健康档案的应用4.1 提供医疗服务支持医疗机构在提供医疗服务时，可依据居民健康档案的信息进行疾病诊断、治疗方案制定等。
居民健康档案的完整和准确维护，对于医疗服务的质量和效率有重要影响。
4.2 居民健康管理居民健康档案是居民健康管理的重要依据。
医疗机构应发挥健康档案的作用，为居民提供个体化的健康管理服务，包括制定健康计划、健康教育等，促进居民健康。
居民健康档案管理制度范本(4篇)
居民健康档案管理制度范本一、居民建档率要符合市卫生局的要求。
设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。
三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照____岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
居民健康档案管理制度范本（2）一、居民健康档案(及电子健康档案)是记录居民健康信息的系统资料，是对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据，应设健康档案室和档案柜专门存放。
有专(兼)职人员管理、维护，档案放置有序，取用方便。
二、居民健康档案实行动态管理，居民接受医疗服务和公共卫生服务的信息，以及其他信息变动情况，都应在健康档案(含电子档案)中及时记录。
三、使用健康档案要细心、爱护，用后及时放归原处，防止丢失。
辅助检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，保持健康档案完整无损。
四、居民健康档案不可外借，也不准其他人员查阅。
管理和使用健康档案的人员，应保护居民个人隐私，不得随意泄露档案中的信息。
五、居民电子健康档案的数据存放在区级健康档案数据中心，查阅居民电子档案应设置分级权限和密码，保证信息系统的数据安全。
六、应定期分析、利用居民健康档案记录的信息，评估居民健康状况，及时发现健康问题，针对危险因素和健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康。
2024年居民健康档案管理工作计划方案实施(二篇)
2024年居民健康档案管理工作计划方案实施____年度居民健康档案工作计划为进一步做好完善免费建立居民健康档案工作，根据句容市基本公共卫生服务工作安排部署，按照《____管委会____年度基本公共卫生服务项目实施方案》的要求，特制定____年度居民健康档案工作计划如下：一、年度工作目标1、建立统一、科学、规范的居民健康档案，实现居民健康档案信息化管理____%。
以健康档案为载体，为全体居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
2、所有村优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-____岁儿童等重点，重点人群建立居民健康档案率大于____%，其它一般人群大于____%。
3、年内____岁以上老年人群，高血压、糖尿病等慢性病人群规范建档率达____%。
所有建档人群电子档案录入率____%;健康档案真实率达____%;电子化健康档案合格率达____%以上，健康档案使用率____%;健康档案及时更新维护达到____%以上。
二、主要工作内容1、完善纸质与电子化健康档案内容：健康档案的基本内容应主要包含个人基本信息和主要卫生服务记录两部分。
包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录，今年重点做好个人的电话与疾病史的录入。
2、完善未建档人群补建档：通过日常门诊、疾病筛查、健康体检服务，医务人员网格化入户服务等多途径，采集到没有建立档案的人员的信息，遵循自愿与引导相结合的原则，由中心或村卫生室的医务人员为他们居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录，录入电子档案系统，提高建档率。
3、完善档案使用：中心或村卫生室要在居民诊疗、医护人员网格化入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。
其它工作人员在居民外出就诊、转诊、会诊等服务记录，通过不定期进行信息沟通，及时将资料录入系统，保持资料的连续性。
所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
居民健康档案实施方案
居民健康档案实施方案居民健康档案实施方案一、前言居民健康档案是对居民个体的身体状况、健康习惯、健康风险和健康服务等信息进行全面记录和管理的档案，是实施全民健康管理和提供个性化健康服务的基础。
为了更好地保障居民的健康需求，我们制定了以下的居民健康档案实施方案。
二、实施目标1. 建立健全居民健康档案系统，提供个性化的健康管理和服务。
2. 促进健康教育和健康宣传，增强居民健康意识和健康素养。
3. 优化健康资源配置，提高健康服务质量。
三、实施步骤1. 档案建立（1）确定档案建立负责人，建立居民健康档案建立组织协调机构，明确责任分工。
（2）制定健康档案建立的流程和标准。
（3）开展居民档案建立的宣传和培训，提高居民健康档案意识和参与度。
（4）使用信息化技术，建立电子健康档案系统，方便居民的使用和管理。
2. 档案内容（1）基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
（2）健康评估：通过健康问卷、生活习惯调查等方式，评估居民的健康状况。
（3）疾病史：记录居民的疾病史，包括曾经患有的疾病、手术史等。
（4）家族病史：记录居民的家族病史，包括亲属是否有遗传性疾病等。
（5）体检结果：记录居民的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等。
（6）健康管理：根据居民的健康状况，提供相应的健康管理建议和服务。
（7）健康活动记录：记录居民参与的健康活动，包括健身运动、健康讲座等。
3. 实施方式（1）建立居民健康档案服务站点，设立专门的工作人员负责档案的建立和管理。
（2）与社区居民委员会、社区医疗机构等合作，共同推进健康档案的建立。
（3）通过媒体、微信群等渠道，加强健康教育和健康宣传，提高居民对健康档案的重视程度。
（4）建立健康档案的激励机制，通过奖励和优惠措施，鼓励居民主动参与健康档案的建立和管理。
四、保障措施1. 加强组织领导，明确责任部门和责任人，确保方案的顺利实施。
2. 加强人员培训，提高工作人员的健康档案管理能力和服务水平。
居民健康档案规范方案填写
居民健康档案规范方案填写一、背景介绍居民健康档案是指对居民的个人基本信息、健康状况、疾病诊断和治疗情况等进行记录和管理的文件。
它是居民健康管理工作的基础，也是提供个性化、连续性的健康服务的重要依据。
为了规范居民健康档案的填写，提高健康档案的质量和有效性，制定了本规范方案。
二、填写要求1. 填写单位：填写居民健康档案的医疗机构或社区卫生服务中心的名称。
2. 填写时间：填写居民健康档案的具体日期。
3. 填写人员：填写居民健康档案的填写人员的姓名和职务。
4. 居民基本信息：包括居民姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等。
5. 健康状况：包括居民的身高、体重、血压、血糖、血脂等健康指标的测量结果。
6. 疾病诊断和治疗情况：包括居民的疾病诊断结果、治疗方案、用药情况等。
7. 健康评估：根据居民的健康状况和疾病情况，进行健康评估，评估结果可以包括健康风险评估、生活方式评估、疾病控制评估等。
8. 健康指导：根据居民的健康评估结果，制定相应的健康指导措施，包括生活方式干预、药物治疗、康复训练等。
9. 随访记录：记录居民的随访情况，包括随访时间、随访方式、随访结果等。
三、填写步骤1. 准备工作：收集居民的基本信息和健康资料，包括个人身份证件、健康检查报告、疾病诊断证明等。
2. 填写单位和时间：在居民健康档案的首部，填写填写单位和填写时间。
3. 填写人员：在居民健康档案的首部，填写填写人员的姓名和职务。
4. 填写居民基本信息：按照要求，填写居民的姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等基本信息。
5. 填写健康状况：根据居民的健康检查报告，填写居民的身高、体重、血压、血糖、血脂等健康指标的测量结果。
6. 填写疾病诊断和治疗情况：根据居民的疾病诊断证明和治疗记录，填写居民的疾病诊断结果、治疗方案、用药情况等。
7. 填写健康评估：根据居民的健康状况和疾病情况，进行健康评估，填写评估结果。
8. 填写健康指导：根据居民的健康评估结果，制定相应的健康指导措施，填写指导内容。
社区居民健康档案管理方案
社区居民健康档案管理方案一、建立健康档案为社区居民建立健康档案，收集关于个人健康状况的详细信息。
这些信息可能包括基本信息（如姓名、年龄、性别等）、健康状况（如慢性疾病、过敏等）、生活习惯（如饮食、运动等）以及医疗史等。
二、定期更新档案定期更新社区居民的健康档案，以反映他们的最新健康状况。
这可能包括定期进行身体检查的结果、药物治疗情况、病情控制情况等。
三、健康教育宣传通过社区会议、宣传活动等方式，进行健康教育宣传，提高社区居民对健康生活方式和预防疾病的认识。
四、慢性病监测为社区内的慢性病患者建立专门的档案，进行长期的病情监测，以确保他们的健康状况得到及时有效的管理。
五、定期健康检查定期为社区居民进行健康检查，这有助于早期发现潜在的健康问题，及时采取措施进行干预。
六、档案管理信息化采用信息化手段管理健康档案，提高档案管理的效率和准确性。
例如，使用电子病历系统存储和检索居民的健康信息。
七、档案使用与共享在遵守隐私保护规定的前提下，实现健康档案的共享和利用，以便医生、护士和其他卫生工作者能够更全面地了解患者的健康状况，提供更有效的医疗服务。
八、档案隐私保护采取严格的措施保护社区居民的健康档案隐私，防止信息泄露。
这可能包括制定和执行严格的档案管理制度、加强员工隐私保护意识等。
九、健康教育活动组织各种健康教育活动，如健康讲座、健身活动等，鼓励社区居民改善生活方式，预防疾病。
十、档案管理人员培训为档案管理人员提供培训，确保他们具备足够的技能和知识来有效地管理健康档案，包括如何收集、更新、保护和利用档案信息。
十一、健康咨询服务设立健康咨询服务，为社区居民提供有关健康问题的专业建议和指导，帮助他们改善生活方式和预防疾病。
十二、档案利用与科研在符合隐私保护规定的前提下，将健康档案用于科研目的，以便医生和研究者更好地理解社区的健康问题，开展针对性的研究和干预措施。
十三、健康档案质量控制实施定期的健康档案质量控制程序，以确保所有记录的准确性和完整性。
居民健康档案管理制度范文（2篇）
居民健康档案管理制度范文为了提高居民的健康水平，保障居民的健康权益，我国采取了建立居民健康档案管理制度的措施。
以下是一份关于居民健康档案管理制度的范文供参考。
第一章总则第一条为了规范居民健康档案管理制度，保障居民的健康权益，制定本制度。
第二条居民健康档案是指记录居民个体健康信息的一种档案系统。
第三条居民健康档案的目的是提供全面、准确的健康信息，为居民的健康管理和医疗服务提供支持。
第四条居民健康档案的管理应当遵循保密原则，确保居民个人信息的安全性。
第五条居民健康档案的建立和管理由居民所在的社区（或医疗机构）负责，相关部门提供支持和指导。
第二章建立第六条居民健康档案的建立应当包括以下内容：（一）基本信息：包括居民的姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号码等基本信息；（二）健康信息：包括居民的健康状况、生活习惯、遗传史、疾病史等相关健康信息；（三）检查及检验结果：包括居民的体检报告、实验室检查结果、影像学检查结果等；（四）治疗方案：包括居民的诊断结果、治疗方案、用药情况等相关信息；（五）随访记录：包括居民的随访日期、随访内容、随访结果等记录；（六）其他相关信息：包括居民的过敏史、手术史、家庭遗传史等相关信息。
第七条居民健康档案的建立应当采取以下措施：（一）加强宣传教育，提高居民对健康档案的认识和重视程度；（二）建立健康档案登记系统，对居民的基本信息进行登记和管理；（三）加强与医疗机构的信息对接，确保居民健康档案的及时更新；（四）建立健康档案管理机构，负责档案的整理、统计和分析。
第八条居民健康档案的管理应当遵循以下原则：（一）主动管理：主动收集和整理居民健康信息，做到及时准确；（二）保密管理：确保居民个人信息的保密性，严禁泄露；（三）便捷查询：提供便捷的查询和获取服务，方便居民使用；（四）动态更新：对居民健康信息及时更新，并进行有效管理。
第三章使用第九条居民健康档案的使用范围包括以下方面：（一）医疗机构：为医疗机构提供居民的健康信息，辅助医生进行诊断和治疗；（二）社区卫生服务中心：为社区卫生服务中心提供居民的健康信息，开展健康教育和预防工作；（三）健康管理机构：为健康管理机构提供居民的健康信息，制定个体化的健康管理计划；（四）政府相关部门：为政府相关部门提供居民的健康信息，制定健康政策和决策。
建立居民健康档案实施方案范文
建立居民健康档案实施方案范文居民健康档案是指对某一地区或全国范围内的居民健康状况、生活习惯、疾病发生率等相关信息进行系统记录和管理的档案。
建立居民健康档案对于全面了解居民的健康状况、制定有效的健康管理措施具有重要意义。
以下是一个关于居民健康档案实施方案的范文。
一、前言为了全面掌握居民健康状况，提高居民的健康意识和健康水平，提供个性化的健康管理服务，市XX健康管理中心决定建立居民健康档案。
本实施方案旨在规范居民健康档案的建立和管理工作，确保居民健康档案的有效利用。
二、建立目标1.建立完善的居民健康档案系统，全面记录居民的个人基本信息、健康状况、生活习惯等相关信息。
2.提高居民健康意识，倡导健康生活方式，减少疾病发生率。
3.为居民提供个性化的健康管理服务，提高居民的健康水平。
4.提供决策支持，为政府制定公共卫生政策和健康管理措施提供科学依据。
三、建立方法1.确定建档标准：根据国家相关法律法规和健康管理要求，确定居民健康档案的基本建档标准，包括个人基本信息、健康状况、生活习惯等方面。
2.制定建档流程：建立健康管理中心与各社区卫生服务站的合作机制，明确居民健康档案的建档流程和责任分工。
3.培训医务人员：针对居民健康档案的建档要求和操作流程，开展相关培训，提高医务人员的操作技能和质量意识。
4.收集数据：通过居民健康体检、居民健康调查、疾病监测等手段，收集居民个人基本信息、健康状况、生活习惯等数据。
5.建档审核：对收集到的居民健康信息进行审核，确保数据的准确性和完整性。
6.建档记录：根据审核通过的居民健康信息，建立居民健康档案，记录个人基本信息、健康状况、生活习惯等内容。
7.建档存储：采用电子档案和纸质档案相结合的方式，将居民健康档案存储在健康管理中心和社区卫生服务站。
8.保密管理：加强居民健康档案的保密管理，确保居民个人隐私不被泄露。
四、建档内容和管理1.个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息。
居民健康档案实施方案
居民健康档案实施方案1. 引言居民健康档案是指对居民的个人基本信息、健康状况、医疗服务信息等进行记录、整理和管理的系统。
建立居民健康档案旨在提高医疗服务效率和质量，促进居民健康管理和疾病预防控制工作的开展。
本方案旨在规范居民健康档案的建立和管理工作，提高医务人员和居民对档案的认识和运用能力，为居民的健康提供有效的支持。
2. 目标（1）建立健全居民健康档案的数据管理系统，确保居民个人信息的安全和保密。
（2）建立居民健康档案的网络平台，实现医务人员和居民之间的信息共享和互通。
（3）加强医务人员对居民健康档案的认知和运用能力，提高档案管理的质量和效率。
（4）促进医务人员与居民的互动和沟通，提高医疗服务和居民健康管理的水平。
3. 工作内容（1）建立居民健康档案的数据管理系统。
a. 设立专门的档案管理部门或岗位，负责居民健康档案的建立、管理和维护工作。
b. 制定档案管理制度和操作规程，确保档案的准确性、完整性和保密性。
c. 配置相关信息系统和软件，建立健全的档案数据管理系统，实现档案的电子化管理。
d. 建立档案查询和统计系统，方便医务人员和居民查询和利用档案信息。
（2）建立居民健康档案的网络平台。
a. 建设互联网医疗服务平台，实现医务人员和居民之间的信息共享和互通。
b. 开展居民健康档案的电子化申报和业务办理，提高办事效率和服务质量。
c. 设置安全措施和系统审计机制，保护居民个人信息的安全和隐私。
d. 加强对网络平台的维护和管理，确保其正常运行和安全使用。
（3）加强医务人员对居民健康档案的认知和运用能力。
a. 组织培训和考核活动，提升医务人员对档案管理的理论和实践水平。
b. 开展档案管理经验交流和学习活动，提高医务人员对档案管理的专业能力。
c. 加强医务人员与档案管理人员之间的沟通和协作，提高档案管理工作的效率。
（4）促进医务人员与居民的互动和沟通。
a. 加强对居民健康档案的宣传和推广，提高居民对档案的认识和重视程度。
建立居民健康档案实施方案
建立居民健康档案实施方案建立居民健康档案实施方案1·简介1·1 目的本实施方案旨在指导和规范居民健康档案的建立工作，以提高居民的健康服务质量和保障居民的健康权益。
1·2 范围本实施方案适用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、家庭医生签约服务团队等提供居民健康服务的单位。
1·3 定义（在此处提供相关术语的定义，以确保文档的一致性和准确性）2·居民健康档案的建立与管理2·1 建立居民健康档案的目的和意义（在此处详细说明建立居民健康档案的重要性，如提供连续性的医疗服务、改善卫生服务的质量等）2·2 居民健康档案的内容要求（在此处详细列出居民健康档案中应包含的信息，如个人基本信息、病史、体检结果等）2·3 居民健康档案的建立流程（在此处详细描述居民健康档案的建立流程，包括信息收集、档案建档、档案审核等步骤）2·4 居民健康档案的管理与维护（在此处说明居民健康档案的管理责任、档案更新周期、档案保密措施等）3·居民健康档案的应用与服务3·1 居民健康档案的查询与分析（在此处介绍如何进行居民健康档案的查询和分析，如利用电子系统实现档案的快速访问和数据分析）3·2 居民健康档案在健康管理中的应用（在此处详细说明如何利用居民健康档案进行健康管理，如制定个性化健康计划、预防性健康干预等）4·相关法律与政策依据4·1 法律名词及注释（在此处列出文档中涉及的法律名词，并提供相应的注释）4·2 相关法律法规与政策文件（在此处列出与建立居民健康档案相关的法律法规和政策文件，并简要介绍其内容和适用范围）5·附件（在此处列出本文档涉及的附件，并简要说明其内容和用途）。
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1无
2 单设
3 室内
4 室外
□
体检日期
年
月
日
责任医生
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸艰难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力含糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 症 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 状
6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/□/□
血管疾病 眼部疾病
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或者渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/□/□ □/□/□/□
神经系统疾病 1 未发现 2 有
其他系统疾病 1 未发现 2 有
住院史
入/出院日期
年月日 1 幻觉 2 交流艰难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
□
既往治 疗情况
门诊 住院
1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗□ 首次抗精神病药治疗时间年月日 曾经住精神专科医院/综合医院精神专科次
有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业
□
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
婚姻状况
□
医疗费用 支付方式
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
□/□/□
1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 药物过敏史
1 正常 2 异常
心电图*
□
辅 尿微量白蛋白* ___________mg/dL 7 / 18
.
助
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
□
检 糖化血红蛋白* % 查
乙型肝炎 1 阴性 2 阳性
□
表面抗原*
血清谷丙转氨酶 U/L
血清谷草转氨酶 U/L
肝功能*
白蛋白 g/L
总胆红素 μmol/L
结合胆红素 μmol/L
接种日期
接种机构 □
1 纳入慢性病患者健康管理 健 2 建议复查 康 3 建议转诊 指
导
危（wei）险因素控制： 1 戒烟 2 健康饮酒 5 减体重〔目标 Kg 6 建议接种疫苗 7 其他,
□/□/□/□/□/□/□ 3 饮食 4 锻炼
□/□/□
9 / 18
.
姓 名：
监护人姓名
严重精神障碍患者个人信息补充表
1 良好 2 普通 3 较差
□
社会人际交往
1 良好 2 普通 3 较差
□
1 轻度滋事次
2 肇事次
3 肇祸次
4 自伤次
5 自杀未遂次
体温
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
℃
脉率
次/分钟
血压
左侧
/
〔
呼吸频率
次/分钟
右侧
/
一
般
状
况
身高
cm
体重
腰围
cm 体质指数〔BMI 1 满意 2 基本满意 3 说不清晰 4 不太满意 5 不满意
mmHg
mmHg
kg Kg/m2
□
1 可自理〔0~3 分
2 轻度依赖〔4~8 分
3 中度依赖〔9~18 分> 4 不能自理〔≥19 分
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
辅
尿常规* 其他____________________________________
助
检
_________________mmol/L 或者 ___________________mg/dL
查
空腹血糖*
□
*
5 / 18
.
1 粗筛阴性
2 粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分
□
*
1 粗筛阴性
2 粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分
□
生
体育锻炼
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
□
活
每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
方 式
锻炼方式
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 饮食习惯
□/□
文化程度 职业
1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中
8 小学 9 文盲或者半文盲 10 不详
□
0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3
商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及
残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施 燃料类型
饮水 厕所 禽畜栏
1无
2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱
□
1 液化气 2 煤
3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他
□
1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其 □ 他
1 卫生厕所 2 一格或者二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □
□
宫颈涂片* 1 正常 2 异常
□
其他*
脑血管疾病
1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发 作
6 其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他
□/□/□/□/□
现存主要 健康问题
心脏疾病
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
子女
□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
4 / 18
遗传病史
.
1 无 2 有：疾病名称
□
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾
□
体
他
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
□
6 / 18
.
淋巴结
1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
□
桶状胸： 1 否 2 是
□
肺
呼吸音： 1 正常 2 异常
□
罗 音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
□
心脏
心率： 齐
次/分钟 心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不
□
杂音： 1 无 2 有
□/□/□/□
1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 暴露史
□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
疾病 既 往 史 手术
外伤 输血
家族史
8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间
填表日期
年月日
. 医生签字
随访日期 年月日
危（wei ）险性
0 〔0 级 1〔1 级 2<2 级> 3<3 级> 4<4 级> 5〔5 级 不想添加工作量建议填 0 级
□
11 / 18
目前症状
自知力 睡眠情况 饮食情况
社会 功能 情况
患病对家庭 社会的影响
.
1 幻觉 2 交流艰难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁 物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
. 1 / 18
. 2 / 18
.
编号= 国家统一的行政区划编码〔6 位+乡镇或者街道〔3 位+村或者居 委会〔3 位+居民健康档案流水号〔5 位
姓 名：
现 住 址：
户籍地址： 联系电话：
"联系人"的填写顺序应是：家属→邻居→村干部
乡镇〔街道名称：
村〔居委会名称：
：不能写村医电话
建档单位： 建 档 人： 必填 〔不能写村卫生室 责任医生： 建档日期： 年月日
3 / 18
.
性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别
□ 出生日期
身份证号
工作单位
□□□□□□□□
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型 血型
1 户籍 2 非户籍
□
民族
01 汉族 99 少数民族□
1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH： 1 阴性 2 阳性 3 不详
年 月/ □ 确诊时间
年月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间
年 月/ □ 确诊时间
年月
1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □
1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □
1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间
〔必填
□
父 亲 □/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□