高血压全套病历

高血压全套病历

无移位，心率78次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦

对称，无压痛，未触及肿块，肠鸣音正常，肝脾未触及，双肾区无叩击痛。四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双下肢无静脉曲张及水肿。神经系统检查未见明显异常。

辅助检查】①心电图：窦性心律，ST段略下移，T波低平，左心室高电压。②血常规：白细胞计数7.2×109/L，中性

粒细胞比例61.1%。③尿常规：蛋白（-），红细胞（+），白细胞（+），管型（-），尿沉渣未见异常。④肝、肾功能、

电解质、B超等检查未见明显异常。

诊断】高血压病III级、高血压性脑病、高血压性视网膜

病变

治疗方案】综合治疗，控制血压，改善脑、视网膜循环，饮食调理，加强锻炼，定期随访。

注意事项】患者需按时服药，定期复查，避免食用高盐、高脂、高糖等食物，注意控制体重，加强锻炼，保持良好心态。如出现头痛、视物模糊、晕厥等症状，应及时就医。

姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁，婚否：已婚，科别：心内一科。患者因间断性头晕头痛10余年，加重1周于

2004年3月19日9:00入院。查体发现脉搏78次/分，血压

120/75mmHg，口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图显示窦性心律大致正常心电图。

经过各项化验，血常规显示Hb141g/L、XXX、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇

6.21mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯

2.25mmoL/L。胸透显示心肺膈未见明显异常。心电图示窦性

心律大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。

最后诊断为高血压病Ⅲ级（极高危）、高脂血症、上呼吸道感染。

患者出院诊断为高血压Ⅲ级极高危、高脂血症和上呼吸道感染。出院时，患者病情好转，一般状况良好，未出现特殊不适症状。体检结果显示血压为130/70mmHg，心率为72次/分，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性XXX。心率72次/分，律齐，

各瓣膜听诊区未闻及杂音。其他检查结果正常。患者及家属要求出院，经上级医师批准后办理出院。

出院医嘱包括低盐、低脂饮食、继续规律药物治疗和定期复查（1月）。同时，患者需要注意不适症状，随时随地进行随诊。

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