极低出生体重儿喂养指南-确认版

极低出生体重儿喂养指南

摘要：

尽管极低出生体重儿的喂养是早产儿管理的基础和不可缺少的一部分，但这也是最具有争议的一个领域。最佳营养能改善生长和神经系统发育，并且能降低脓毒症发病率，甚至可能降低早产儿视网膜病变的发病。关于极低出生体重儿的喂养，新生儿专家和儿科医生的观点具有很大差异。加拿大McMaster大学建立了一个关于极低出生体重儿喂养指南的工作组，这个工作组列出了很多关于喂养极低出生体重儿必须回答的问题，并系统评估文献，严格提出询证依据，最终形成了一套全面的指南。这些指南为技术水平的评估建立了基础。这个评估涉及非营养喂养，营养喂养，配方，特殊情况的喂养，喂养耐受的评估及胃潴留，胃食管返流和甘油灌肠的处理。

关键词：喂养；极低出生体重儿；新生儿；评估

1.引言

足够的营养是极低出生体重儿（VLBW）生长和健康的必要条件。肠内营养可避免血管导管插入，脓毒症，全静脉营养不良反应及禁食相关的并发症，因而优于全部肠道外营养（TPN）。早期肠外营养可作为肠内营养的补充，在早产儿营养方案中夜也至关重要，极低出生体重儿喂养的总体目标是在最短时间内达到完全肠内营养，同时保持最佳的增长和营养状态，并且避免喂养速度过快所造成的不良反应。然而要实现这个目标很困难，并且争议很多。

加拿大McMaster大学的一个由新生儿学专家、研究员、营养学家、全科护士、护士、泌乳顾问及职业临床医学家组成的多学科工作组开展了结构化文献查阅，严格提出询证依据，通过新生儿科医生广泛讨论，最终形成了极低出生体重儿喂养的实用性建议，这也是评估的基础。有些地方证据有限，在专家们一致同意的基础上我们对此提出了合理的方法。我们尽可能按照询证医学中心的标准标注出了证据级别（LOE）。证据级别分类如下：

1a 随机对照试验（RCT）的系统评价（同质性）

1b 置信区间较窄的单个随机对照研究

2a 队列研究的系统评价（同质性）

2b 单个队列研究和低质量随机对照研究

3a 病例对照研究的系统评价（同质性）

3b 单个病例对照研究

4 病例系列报道、低质量队列研究和低质量病例对照研究

5 没有明确评价的专家意见

如果一个负号作为后缀（比如1a-或者1b-），它表示一个研究具有广泛地置信区间或者表示一个系统性评价具有很大的异质性。

2.达到全胃肠内喂养的时间

2.1. 建议

出生体重＜1 000 g 的早产儿喂养目标是生后2 周内达到全胃肠内喂养[150~180 ml/（kg•d）]，1 000~1 500 g 的早产儿目标是生后1 周内达到全胃肠内喂养。但是个别早产儿，特别是某些出生体重＜1 000g 的早产儿不能耐受大量胃肠内喂养（比如180ml/（kg•d）或

者更多），因此这一目标仍需要个体化评估。

2.2. 依据

较快达到全胃肠内喂养能更快地在早期拔除血管置管，减少脓毒症发生及其他导管相关并发症（LOE 2b）[2–4] 。标准化喂养方案能改善极低出生体重儿的预后。在一项关于极低出生体重儿喂养的随机对照试验中，一周内可达到全胃肠内喂养，达到170ml/（kg•d）的

中位时间是7天，且并不增加呼吸暂停、喂养不耐受的发生率[6].

3. 喂奶频次

3.1. 建议

建议出生体重1 250 g 以上的早产儿每3小时喂奶1次[7] 。对于出生体重＜1 250 g 的早产儿，尚无足够证据决定选择每2或3小时喂奶1次。

3.2. 依据

在一个随机对照研究中，92例出生体重＜1 750 g的早产儿随机分为2小时、3小时喂奶1次。两组间喂养不耐受、窒息、低血糖和坏死性小肠结肠炎（NEC）的发病率并没有显著差异，而3小时喂奶1次的喂奶护理时间显著减少（LOE 2b）。

而而而而而而而而而而而而而而而而而而而而而而而2小时和3小时喂奶1次的两组极低出生体重儿进行了比较，发现两组达到全胃肠内喂养的时间、肠道发病率、住院时间和生长参数并没有显著差异[8]。另一个研究发现，出生体重＜1 200 g 的早产儿2小时喂奶1次与3小时喂奶1次相比，达到全胃肠喂养的时间更短，全静脉营养的时间减少，并且更不易发生加奶困难。[9]将这些有限的资料整合在一起，我们建议出生体重1 250 g 以上的早产儿每3小时喂奶1次，而出生体重＜1 250 g 的早产儿选择每2小时喂奶1次.

4. 非营养喂养：开始的时间、喂养量、持续时间

4.1. 建议

非营养性喂养定义为最小喂养量[10~15 ml/（kg•d）]。建议生后24 h 内开始非营养性喂养，对极早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿可适当谨慎处理。若生后24~48 h 仍无母乳（包括捐赠母乳），可考虑配方奶喂养。尚无足够证据可对营养性喂养前的非营养性喂养最长持续时间提出推荐。

4.2. 依据

在一个包括9项研究，754例极低出生体重儿系统性综述中，非营养性喂养的实际喂养量是10-25 ml/（kg•d）不等；并且是从出生第一天开始喂养[10]。早期非营养喂养与早期禁食相比，达到全胃肠内喂养的时间没有明显差异（平均差-1.05天（95%CI-2.61，0.51））（LOE 1a-），且NEC的发病率也无明显差异。需要更多的研究总结极早产儿、超低出生体重儿及生长发育受限早产儿的喂养建议。

目前还没有亚组来分析配方奶喂养。关于早产儿配方奶提供非营养喂养的两个研究中提出（LOE 1b-）[11,12]。两组相比，非营养喂养发生喂养耐受少，能更快达到全胃肠喂养，且NEC的发生率没有增加。因此，在没有其他选择的时候我们也可选择配方奶喂养。我们建议等待母乳或者捐赠母乳的合理时间是生后24~48 h。

另外一项系统性评价（包括7个实验，964例极低出生体重儿）对开始进行营养性喂养的时间和预防NEC发生的关系进行了综述，认为早期逐步肠内喂养（生后1-2天），NEC 的发生风险（RR0.92（95%CI0.64,1.34），病死率（RR1.26（95%CI0.78,2.01））及喂养耐受并没有增加（LOE 1a-）[13]。建议在临床上逐步引入肠内喂养之前非营养喂养的最长时间为生后1-2天。

5. 非营养喂养的禁忌症

5.1. 建议

肠梗阻或可能出现肠梗阻时应停止喂养。窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管均不是非营养性喂养的禁忌证。

5.2. 依据

一项荟萃分析指出，极低出生体重儿伴有窒息、呼吸窘迫、败血症、低血压、血糖代谢紊乱、机械通气、脐血管置管，没有任何其他的不良反应增加（LOE 1a-）[10]。

6. 营养性喂养: 开始的时间, 喂养量, 喂养频次, 增加量

6.1. 建议