医院文书处理制度
科室文书管理制度
科室文书管理制度一、总则1.1 为了规范科室文书管理工作，提高文书管理水平，保障医疗质量和安全，制定本制度。
1.2 本制度适用于科室所有工作人员。
1.3 科室文书管理应遵守《医疗机构标准化管理规定》、《医疗文书书写规范》、《医疗纪录质量管理规范》等相关法规和标准。
1.4 科室文书管理委托某某负责具体执行，其他医务人员配合，实行全员参与的管理模式。
二、文书管理流程2.1 接诊登记2.1.1 接诊时，医务人员应当及时填写患者的接诊登记表，并准确记录患者基本信息、就诊症状、初步诊断等内容。
2.1.2 接诊登记表应当存档，作为患者的基本医疗记录，并应当经过患者确认和医务人员签字。
2.2 就诊记录2.2.1 医务人员应当按照规定，及时、准确地记录患者的诊疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断结论、治疗方案、用药情况等内容。
2.2.2 就诊记录应当采用规范化的书写格式，字迹工整、内容完整、符合医疗规范。
2.2.3 如果遇到特殊情况，如手术、治疗等，应当在就诊记录中注明，并保留相关手术同意书、诊疗知情同意书等文件。
2.2.4 医务人员在书写就诊记录时，应当注明记录的时间和签名，并在记录出现错误时及时修改，并在错误下方签名注明修改时间。
2.3 护理记录2.3.1 护士在患者护理过程中应当及时记录患者的生命体征、护理情况、用药情况等内容，确保护理记录的准确性和完整性。
2.3.2 护理记录应当注明护士的签名和记录时间，并应当在出现错误时及时修改并签字注明修改时间。
2.4 急救记录2.4.1 医务人员在急救过程中应当及时记录患者的急救情况、急救措施等内容，确保急救记录的准确性和完整性。
2.4.2 急救记录应当注明医务人员的签名和记录时间，并应当在出现错误时及时修改并签字注明修改时间。
2.5 病历书写2.5.1 医务人员在书写病历时应当按照规范化的病历格式和内容要求，确保病历的完整性和准确性。
2.5.2 病历应当包括患者的个人基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并应当经过医生签名确认。
医院各类医疗文书管理制度
一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。
三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。
（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。
（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。
（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。
2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。
（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。
（3）按规定的时限将医疗文书归档。
（4）按规定程序销毁医疗文书。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。
（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。
（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。
2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。
（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。
（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。
3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。
（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。
（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。
4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。
（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。
（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。
五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。
医院文书管理制度
医院文书管理制度医院文书管理制度11、加强对的管理，并完善登记制度。
2、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、盗窃病例。
3、除特别说明外，应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水书写。
4、应当使用中文和医学术语。
通用的外文〔目前主要指英语〕缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用的外文。
5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员的书写的医疗文书的责任。
修改和补充时需按《病例书写基本规范》的要求修改。
6、因抢救急、危重病人未能准时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。
7、除涉及对患者实施医疗的活动的医务人员及医疗质量掌握人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病例的，须经医务科同意。
阅后应当马上归还。
不得泄露患者的隐私。
8、门诊病例编号，住院病历按医院住院病历统一编号。
9、在患者住院期间，其全部医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到患者的化验单〔检查报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保管和管理。
10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保管。
11、由病案室按相关规定受理复印病例资料的申请。
12、病案室受理复印或者复制病例资料的申请时，应当要求申请人供应以下有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当供应有效身份证明；②申请为患者代理人的，应当供应患者及其代理人的.有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；③申请人为死亡患者近亲属的，应当供应患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供应患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属近亲属代理关系的法定证明材料；⑤申请人为保险机构的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供应保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
医疗记录与文书管理制度
医疗记录与文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗记录与文书管理工作，确保医疗质量和医疗安全，保护患者的合法权益，订立本制度。
第二条本制度适用于医院全体医务人员，在医疗过程中的记录与文书管理。
第三条医疗记录与文书是医疗过程中紧要的证明和依据，包含但不限于病历、医嘱、护理记录、手术记录等。
第四条医院负责人担负医疗记录与文书管理的最终责任人，负责监督、检查、评估和引导工作。
第二章医疗记录管理第五条医院要建立完善的电子病历系统，包含病历编码、病历存档、病历索引、数据备份等功能。
电子病历系统应符合国家相关法律法规的要求。
第六条医院设立电子病历管理员，负责电子病历系统的管理和维护，并进行必需的培训和引导。
第七条医务人员应正确、完整及时地记录医疗过程中的各项信息，包含但不限于患者基本情况、主诉、诊断、治疗方案、用药情况、手术过程等，确保医疗记录的准确性和真实性。
第八条医务人员在录入电子病历时，应使用真实身份进行操作，禁止冒用他人身份或随便修改他人记录。
第九条医务人员应及时签名确认本身所记录的内容，并注明记录的时间，以确保责任的明确和追溯性。
第十条医院要建立医疗记录审核制度，对医务人员的记录进行审核，以确保记录的质量和合规性。
第三章文书管理与保管第十一条医院要依据法律法规的要求，订立文书管理与保管制度，对医疗文书进行规范管理和长期保管。
第十二条医院要设立特地的文书管理员，负责医疗文书的管理、保管和归档。
第十三条医务人员应按规定格式填写各类医疗文书，并进行适当的标注和签名确认，以确保文书的真实性和可读性。
第十四条医院要订立文件整理和归档的流程和标准，确保文书的有序存放和检索。
第十五条医院要建立文书保管的制度，依据国家相关法律法规的要求，对不同类型的医疗文书进行分类、质量评估和定期销毁。
第十六条文书管理员要定期对存档文书进行检查和整理，保证文书的完整性和安全性。
第四章监督与评估第十七条医院要建立医疗记录与文书管理的监督评估制度，定期对医务人员的记录和文书进行抽查和评估。
医院医疗文书规范管理制度
一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。
三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。
2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。
3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。
4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。
四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。
2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。
3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。
4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。
五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。
2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。
3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。
4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。
六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。
2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。
3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。
七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。
2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务部门负责解释。
3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。
第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。
第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。
第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。
第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。
第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。
第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。
第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。
第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。
第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。
第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。
第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。
第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。
第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。
第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。
第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。
第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。
第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度医疗文书是医务人员在诊疗期间或术后对患者进行诊治的记录和报告的载体。
医疗文书的书写规范与管理制度直接关系到医疗质量、医疗安全和医患关系等方面。
合理规范的医疗文书书写及管理制度对于医院的管理和医疗服务的质量具有重要的意义。
一、医疗文书的书写规范1. 书写要规范、清晰医疗文书的书写应当规范、清晰，字迹要端正，字体要统一。
医务人员在填写医疗文书时，应当尽量使用标准化的规范术语，避免使用生僻词汇或简称，以免引起误解或歧义。
另外，医疗文书中的内容要详实、准确、完整，不能有遗漏或错误。
2. 书写要避免涂改医疗文书一经书写完成，就应当按照规定的程序签字盖章，任何人不得擅自进行涂改或删改。
如有错漏应当在旁边作出修改标记，并由相关人员签字确认。
在任何情况下，都不得随意修改医疗文书的内容，以免引起医疗纠纷。
3. 书写要保密医疗文书中的病情信息和个人隐私应当严格保密，任何人员未经患者同意，不得随意查阅或泄露患者的医疗信息。
医务人员在书写医疗文书时，要尊重患者的隐私权，不能随意透露患者的隐私信息。
二、医疗文书的管理制度1. 建立健全的文书管理制度医院应当建立健全的医疗文书管理制度，包括明确的文书保存期限、存档要求、文书归档程序等内容，确保医疗文书的安全、完整和可靠性。
医院应当指定专门的工作人员负责医疗文书的管理工作，严格按照规定的流程进行管理。
2. 加强文书管理的监督医院应当加强对医疗文书管理的监督，建立明确的责任制和考核机制，确保医务人员按照规定的程序和要求填写和管理医疗文书。
医院可以定期对医疗文书进行抽查和审核，发现问题及时整改，确保医疗文书的准确性和完整性。
3. 提高医务人员的文书素养医院应当加强对医务人员的文书素养培训，提高其书写和管理医疗文书的能力和水平。
医务人员应当自觉遵守医院的相关规定和制度，保证医疗文书的质量和安全，为患者提供优质的医疗服务。
结语医疗文书的书写规范与管理制度是医疗服务质量和医疗安全的基础，也是医患关系和医疗纠纷处理的重要依据。
医疗文书管理制度模板
医疗文书管理制度模板一、目的为规范医疗文书的书写、保管、使用和传递，确保医疗文书的准确性、完整性和合法性，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和相关法律法规，特制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗文书的管理工作，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。
三、管理原则1. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密，未经患者同意或法律允许，不得泄露。
2. 完整性：医疗文书应完整记录患者的诊疗过程，不得随意增删或涂改。
3. 准确性：医疗文书中的信息必须准确无误，确保医疗安全。
4. 及时性：医疗文书应及时书写和更新，不得延误。
四、医疗文书的书写要求1. 使用医院规定的文书格式和表格。
2. 字迹清晰，语言规范，术语准确。
3. 必须由具有相应资质的医务人员书写。
4. 签名完整，包括医师签名、护士签名等。
五、医疗文书的保管1. 医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏或被盗。
2. 病历等重要文书应存放在指定的病历室或电子病历系统中。
3. 定期对医疗文书进行检查和维护。
六、医疗文书的使用1. 医疗文书仅供医疗、教学、科研和医院管理使用。
2. 非医疗人员未经允许不得查阅医疗文书。
3. 医疗文书的复制或借阅需经医院管理部门批准。
七、医疗文书的传递1. 医疗文书的传递应有明确的记录和签字手续。
2. 紧急情况下，应确保医疗文书的快速传递，不耽误患者治疗。
八、违规处理违反本管理制度的行为，将根据情节轻重，给予警告、罚款、记过等处分，严重者将依法追究法律责任。
九、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院管理部门负责解释。
2. 本制度如与国家新颁布的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。
请根据实际情况调整上述模板内容，以符合具体医院或医疗机构的需求。
医院门诊医疗文书管理制度
一、目的为了规范医院门诊医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院门诊部及各相关科室的医疗文书管理工作。
三、职责分工1. 门诊部负责制定门诊医疗文书管理制度，并组织实施。
2. 各相关科室负责医疗文书的书写、整理、归档、保管和提供查询。
3. 医疗文书管理员负责医疗文书的日常管理，包括归档、保管、查询和提供。
四、医疗文书书写要求1. 门诊病历应按照《门诊病历书写规范》进行书写，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方等。
2. 医疗文书书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。
3. 医疗文书书写应当符合国家有关病历书写规范的要求，包括病历格式、内容、字迹等。
4. 医疗文书书写应当由具有执业医师资格的医务人员负责。
五、医疗文书管理1. 门诊病历应当由患者或其家属在就诊时领取，并按照规定填写相关信息。
2. 门诊病历应当由医务人员在就诊过程中进行记录，并及时归档。
3. 医疗文书应当按照规定的期限进行归档，归档后的医疗文书不得随意篡改、伪造、销毁。
4. 医疗文书管理员应当对医疗文书进行定期检查，确保医疗文书的完整、准确。
5. 医疗文书管理员应当做好医疗文书的保管工作，防止丢失、损坏。
六、医疗文书查询与提供1. 患者或其家属有权查询自己的医疗文书，医疗机构应当提供便利。
2. 医疗文书查询应当由患者或其家属本人提出，并出示有效证件。
3. 医疗机构应当及时提供医疗文书，不得无故拖延。
4. 医疗文书提供应当保密，不得泄露患者隐私。
七、监督与考核1. 医院应当对门诊医疗文书管理工作进行定期检查，确保制度落实。
2. 医院应当对医务人员医疗文书书写进行考核，考核结果作为医务人员考核、晋升的依据。
3. 医院应当对违反本制度的行为进行严肃处理，情节严重的，依法给予行政处分。
医疗文书书写规范与审核管理制度
医疗文书书写规范与审核管理制度第一章总则第一条为规范医疗文书的书写和审核工作，提高文书质量，保障医疗安全，订立本规章制度。
第二条本制度适用于本医院全部医务人员的医疗文书书写和审核工作。
第三条医疗文书包含但不限于病历、医嘱、检查报告、手术记录等各类书面记录。
第二章医疗文书书写规范第四条医务人员在书写医疗文书时应遵从以下规范：1. 清楚易读：使用规范的汉字书写，字迹工整，避开模糊不清和涂改现象。
如有涂改，应注明修改原因，并加盖医务人员的签章。
2. 准确无误：书写内容应准确无误，避开错漏、遗漏等错误。
对于病历中涉及到的医嘱、检查报告等内容，应在文书中认真记录。
3. 规范格式：医疗文书的格式应符合行业标准，如病历的次序和内容要求、医嘱的分类和命名等。
必需时，可以使用模板加快书写速度，但应保证内容的准确性。
4. 语言简练：使用简洁明白的语言表达，避开使用难以理解的专业术语和缩写词。
对于紧要信息，应用明确的文字描述，避开歧义和误会。
5. 注明时间和签名：医疗文书应注明书写时间和医务人员的签名、职称以及相关的执业证书号码等信息。
第五条对于特殊情况下医疗文书的书写：1. 急诊情况下，医务人员应尽快书写病历和医嘱，确保及时有效的诊疗。
2. 非本院转诊的患者，应将转诊资料与相关检查报告等料子一并纳入医疗文书中。
3. 对于手术记录等需要实时书写的情况，要求医务人员在手术过程中严格依照规定的格式记录，并在手术结束后进行修改和增补，确保完整性和准确性。
第三章医疗文书审核管理第六条医院应设立医疗文书审核部门，负责医疗文书的审核工作。
第七条医疗文书审核部门的职责包含但不限于：1. 审核医疗文书的书写规范、格式、内容准确性等方面的合规性。
2. 反馈审核结果给相关医务人员，并对存在问题的文书进行整改和增补。
3. 教育培训医务人员，提高他们的医疗文书书写技巧和规范意识。
第八条医务人员在提交医疗文书前，必需经过医疗文书审核部门的审核。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、医疗文书书写1. 病历病历是记录病人病情、诊断和治疗过程的重要医疗文书。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合规范要求。
（1）问诊：详细记录病人的病史，包括现病史、既往病史、个人史、家族史等。
（2）体格检查：记录病人的生命体征、体格检查情况，如身高、体重、心肺听诊等。
（3）辅助检查：记录病人的实验室检查、影像学检查、功能检查等结果。
（4）处理：记录病人的诊断、治疗措施、手术情况等。
（5）医嘱：包括用药、饮食、运动等指导，以及病情观察和随访要求等。
2. 病程记录病程记录是对病人治疗过程的详细描述，包括主要症状、体征、辅助检查、治疗措施、疗效等。
病程记录应当及时、完整，并能够反映病人的病情变化和治疗情况。
3. 死亡记录死亡记录是对病人死亡的原因和情况的详细描述，包括病史、症状、检查结果、治疗措施、讨论等。
死亡记录应当客观、真实、准确，并能够为医疗事故鉴定提供依据。
二、医疗文书管理制度1. 门急诊管理制度门急诊是医院的前沿阵地，是病人接受医疗服务的第一窗口。
门急诊管理制度应当明确门急诊服务流程、医疗质量和医疗安全等方面的要求，以确保病人得到及时、准确的医疗服务。
2. 病历管理制度病历是医疗文书的重要组成部分，是病人接受医疗服务的历史记录。
病历管理制度应当明确病历制作、借阅、保管等方面的要求，以确保病历资料的完整性和准确性。
同时，应当建立电子病历系统，方便医生随时查阅病人病历，提高医疗服务质量。
3. 药品管理制度药品是医疗过程中不可或缺的重要物品。
药品管理制度应当明确药品采购、存储、使用等方面的要求，以确保药品质量和安全。
同时，应当建立药品使用监测和反馈机制，及时掌握药品使用情况，保障病人用药安全。
4. 手术及特殊检查管理制度手术及特殊检查是医疗服务中的重要环节，需要严格的管理制度来确保病人的安全和医疗质量。
手术及特殊检查管理制度应当明确手术及特殊检查的适应症、禁忌症、操作流程、并发症处理等方面的要求，以及相关人员的职责和义务等。
医院相关文书管理制度
一、总则为加强医院管理，规范医疗文书工作，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及工作人员在医疗、护理、医技、行政等工作中产生的各类医疗文书。
三、医疗文书的管理原则1. 实行集中管理，确保医疗文书完整、准确、及时、安全。
2. 严格执行医疗文书书写规范，保证医疗文书的质量。
3. 加强医疗文书审核、归档、查询、借阅等环节的管理。
4. 保障医疗文书的保密性、真实性、完整性。
四、医疗文书的管理职责1. 医院办公室负责医疗文书的归档、保管、借阅、查询等工作。
2. 医疗科负责医疗文书的审核、整理、归档等工作。
3. 医务科负责医疗文书的规范制定、监督检查、培训等工作。
4. 各科室负责人对本科室医疗文书的管理工作负总责。
5. 医疗文书书写人负责医疗文书的书写、修改、签字等工作。
五、医疗文书的管理内容1. 医疗文书书写规范：包括病历、处方、检查报告、诊断证明、手术记录、会诊记录等。
2. 医疗文书审核制度：对医疗文书进行审核，确保其质量。
3. 医疗文书归档制度：按照规定将医疗文书归档，保证其完整、准确。
4. 医疗文书借阅制度：对医疗文书的借阅、归还进行管理。
5. 医疗文书查询制度：对医疗文书的查询进行管理，保障患者权益。
六、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写人必须严格按照规范书写，确保医疗文书真实、准确、完整。
2. 医疗文书审核人必须认真负责，对不符合规范的医疗文书提出修改意见。
3. 医疗文书归档人必须及时、准确地将医疗文书归档。
4. 医疗文书借阅人必须遵守借阅规定，按时归还。
5. 医疗文书查询人必须依法、合理地查询医疗文书。
七、奖惩措施1. 对在医疗文书管理工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度，造成医疗文书质量问题的单位和个人，予以通报批评、扣发奖金等处罚。
3. 对伪造、篡改、销毁医疗文书的，依法予以处理。
医疗文书书写与管理规范制度
医疗文书书写与管理规范制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医疗文书的书写和管理工作，提高医疗文书的质量和准确性，保障医疗服务的安全和有效性，依据相关法律法规和医院管理的要求，订立本规范制度。
第二条适用范围本规范制度适用于本医院全部科室的医疗文书的书写和管理工作。
第三条定义1.医疗文书：指医院在医疗过程中产生的各类书面记录，包含病历、检查报告、化验报告、手术记录等。
2.医务人员：指在本医院工作的医生、护士等专业人员。
第二章医疗文书的书写要求第四条文书纸质和格式1.医疗文书应使用统一的标准纸张，并依照规定格式进行填写。
2.每页文书必需有页码，页码应标注在每页文书的右上角。
第五条文字书写1.医疗文书应采用书写工具清楚、字迹工整的黑色或蓝色墨水笔书写。
2.文字应用宋体字体，字号不小于小四号。
3.在书写过程中，不得使用涂改液，如需更正错误，应用一条直线划掉，再在旁边写明正确的内容并注明修改时间、修改人。
第六条内容要求1.医疗文书应真实、准确地记录患者的身份信息、病情描述、诊断结果、治疗措施等医疗相关内容。
2.医疗文书应包含医生的诊断看法和建议，并应以专业术语表达清楚。
第七条签字和盖章1.医生在完成医疗文书后，应在文末签字并注明签字日期。
2.医生签名应与其在医院相关系统的电子签名全都。
3.对于涉及手术或特殊操作的医疗文书，医生应在签字之后盖章确认。
第三章医疗文书的管理要求第八条归档和保管1.医疗文书应依照规定流程进行归档和保管，由特地人员负责管理。
2.归档后的医疗文书应妥当保管，确保安全可靠，防止遗失、损坏或窜改。
第九条查阅和借阅1.医疗文书的查阅应符合患者知情同意原则，并应由特地人员帮助完成。
2.对于需要借阅的医疗文书，应填写借阅申请表并经相关负责人批准，借阅期限一般不超出7天。
第十条销毁和保管1.医疗文书的销毁应依照相关规定进行，确保安全、可靠。
2.需要长期保管的医疗文书，应依照规定时间进行存档，并定期进行备份和检查。
医院下发医疗文书管理制度
一、目的为了规范医院医疗文书的管理，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及医疗文书的制作、保管、使用等环节。
三、职责1. 医院医务科负责制定、修订和监督实施医疗文书管理制度。
2. 医院各科室负责人负责组织实施本科室的医疗文书管理工作。
3. 医院各科室医务人员负责按照规定书写、保管和使用医疗文书。
4. 医院病案室负责医疗文书的收集、整理、归档、保存和提供查阅服务。
5. 医院信息科负责医疗文书的电子化管理。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书应按照国家卫生行政部门的有关规定和要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 医疗文书的书写应符合以下要求：（1）病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整，不得涂改、撕毁、剪贴。
（3）病历书写应保持连续性，不得断章取义。
（4）病历书写应保持一致性，前后内容应相互呼应。
3. 医疗文书的保管要求：（1）病历应按照规定分类、编号、归档，实行实名制管理。
（2）病历的保存期限应按照国家卫生行政部门的有关规定执行。
（3）病历的查阅、复制、借阅等应按照国家有关规定执行。
4. 医疗文书的使用要求：（1）医务人员在使用医疗文书时，应确保其真实、准确、完整。
（2）医疗文书不得随意修改、撕毁、剪贴。
（3）医疗文书的使用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。
五、奖惩措施1. 对认真执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量，取得显著成绩的医务人员，给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度，造成医疗文书质量下降，影响医疗质量和医疗安全的，按照医院相关规定进行处理。
六、附则本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
医院医务科负责本制度的解释和修订。
医疗文书管理制度(精选10篇)
医疗文书管理制度一、目的本制度的制定旨在规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
二、范围本制度适用于公司内所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。
三、制度制定程序1、确定编制本制度的十分重要，由公司领导决定。
2、确定本制度编制的具体责任人，职责和任务。
3、组织起草小组，制定初稿。
4、征求全体工作人员的意见，公示并征求修改意见。
5、经领导审核后正式施行。
四、相关法律法规及公司内部政策规定1、《劳动合同法》2、《劳动法》3、《劳动保障监察条例》4、《行政管理法》5、公司医疗文书管理相关内部规定五、制度名称公司医疗文书管理制度六、制定单位公司医务部七、制定依据相关法律法规及公司内部政策规定八、制定目的规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
九、具体内容1、医疗文书的范围和类型2、医疗文书的书写要求和格式3、医疗文书的审核和签名要求4、医疗文书的保存和归档要求5、医疗文书的查阅和调阅要求6、医疗文书管理的责任主体和责任追究7、医疗文书管理的执行程序十、执行程序1、医疗机构应设置专门负责医疗文书管理的机构或岗位，制定详细的管理制度，明确工作职责。
2、医务人员应按照医疗文书管理制度的相关规定，认真填写、审核和签名医疗文书。
3、医疗文书应当及时归档，并严格按照保密要求保存，防止遗失、篡改和泄露。
4、医疗文书管理人员应当定期进行文书的清点和盘点，确保文书存放的完整性和准确性。
5、任何人不得擅自查阅或调阅医疗文书，必须先经过本人的书面同意和医疗机构的批准。
6、对于医疗文书管理不规范、违反规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。
十一、责任追究1、医务人员违反本制度规定，填写不真实、不准确、不完整和不规范的医疗文书，将承担相应的责任。
2、医疗机构管理人员不按照程序执行文书管理职责，招致不良后果，将承担相应的管理责任。
医院文书质量管理制度范本
一、目的为了提高医院文书质量，规范文书管理工作，确保医院医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院各部门、各科室、各岗位的文书管理工作。
三、组织机构及职责1.医院文书质量管理委员会负责制定、修订医院文书管理制度，监督、检查各科室文书管理工作，协调解决文书管理中的重大问题。
2.科室文书管理小组负责本科室文书的质量管理，组织实施本制度，对文书质量进行监督检查，对存在问题进行整改。
3.文书管理员负责文书的收发、登记、归档、保管等工作，确保文书安全、完整、准确。
四、文书质量要求1.文书内容真实、准确、完整，符合国家法律法规、医院规章制度及医疗规范。
2.文书格式规范，字迹工整，语言表达清晰、简洁、准确。
3.文书书写顺序合理，结构完整，条理清晰。
4.文书使用纸张、打印设备、印章等符合规定要求。
五、文书管理流程1.文书起草（1）根据工作需要，起草人应认真研究相关法律法规、医院规章制度及医疗规范，确保文书内容准确、合法。
（2）起草人应充分了解文书背景，确保文书格式规范、条理清晰。
2.文书审核（1）起草人将文书提交科室文书管理小组审核。
（2）科室文书管理小组对文书内容、格式、语言等进行审核，提出修改意见。
3.文书审批（1）审核通过的文书，提交科室负责人审批。
（2）科室负责人对文书内容、格式、语言等进行审批，确保文书符合医院规章制度及医疗规范。
4.文书印发（1）审批通过的文书，由文书管理员进行印发。
（2）印发后的文书，由文书管理员登记、归档。
5.文书保管（1）文书保管期限按国家档案管理规定执行。
（2）文书保管期间，任何人不得随意查阅、借阅、涂改、销毁。
六、监督检查与考核1.医院文书质量管理委员会定期对科室文书管理工作进行检查，发现问题及时通报、整改。
2.科室文书管理小组对文书质量进行日常监督检查，发现问题及时纠正。
3.医院对科室文书管理工作进行考核，考核结果纳入科室年度考核。
七、附则1.本制度由医院文书质量管理委员会负责解释。
医疗文书档案管理制度
医疗文书档案管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院的文书档案管理工作，确保医疗过程的真实、准确和完整记录，保障医疗安全和医疗质量，提高医院管理水平，在法律、法规、规章的基础上，订立本《医疗文书档案管理制度》。
第二条适用范围本制度适用于本医院的全部临床一线部门的医疗文书档案管理工作。
第三条术语解释1.医疗文书：指以文字、符号、图表、影像等形式记录和保管的医疗相关信息的文件、资料。
2.文书档案：指医院内记录和保管医疗活动信息的档案文件、册册、卷宗和电子文件。
第二章医疗文书档案的分类和要求第四条分类原则医院的医疗文书档案依照内容、用途和保管期限分为三类：病历档案、其他非病历医疗文书档案和统计档案。
第五条病历档案的要求1.病历档案是医院最紧要的医疗文书档案，要求依照病人个案建立、管理和保管。
2.建立病历档案时，必需真实、准确、完整地记录患者的个人信息、病史、诊断、治疗过程和效果等。
3.病历档案必需由主治医生负责，并依照规定的流程完成书写、签名和归档工作。
4.病历档案应当通过合法合规的方式保管，并定期进行备份和存档。
第六条其他非病历医疗文书档案的要求1.其他非病历医疗文书档案包含检验报告、手术记录、护理记录、医嘱单等，要求真实、准确、完整地记录医疗活动信息。
2.其他非病历医疗文书档案由相应的医务人员负责，审查后由主治医生签名，并依照规定的流程完成归档工作。
3.其他非病历医疗文书档案应当依照规定的时间保管，确保其可追溯和溯源。
第七条统计档案的要求1.统计档案包含医院的各项统计数据、报表、分析和评估等，其内容涉及医院的发展和管理。
2.统计档案由医务部门负责录入、统计和分析，并依照规定的时间保管和备份。
第三章医疗文书档案的管理流程第八条建档流程1.病历档案的建立由接诊医生负责，必需在第一次接诊后的24小时内完成建档。
2.建档的内容必需真实、准确、完整，并经过患者本人或其近亲属确实认。
第九条记录流程1.医生在进行临床工作过程中，必需依照规定的格式、内容和要求进行书写，保证记录的真实、准确和完整。
医院门诊医疗文书管理制度
医院门诊医疗文书管理制度1.总则医院门诊医疗文书管理制度，是为了规范门诊医疗文书的书写、使用、保存和管理，提高文书的质量，保证医疗质量和医疗安全，保护患者合法权益，维护医疗秩序，促进医疗质量的持续改进而制定和实施的。
2.组织机构医院门诊医疗文书管理由医院门诊管理部门负责，并指定专人负责门诊医疗文书的书写、使用、保存和管理。
3.门诊医疗文书范围门诊医疗文书包括门诊病历、门诊处方、门诊检查报告单、门诊医技治疗单、门诊检验报告单、门诊手术记录等。
此外，还包括门诊护理记录、门诊病情的记录等。
4.门诊医疗文书书写要求（1）门诊医疗文书的书写应该符合医学术语的规范要求，准确表达医务工作内容，简明扼要，不得使用拼音字母进行书写。
（2）门诊医疗文书要求使用黑色水笔或黑色墨水笔书写，不得使用铅笔、红色笔、银色笔、铜色笔书写，严禁使用涂改液进行修改。
（3）门诊医疗文书书写应该符合规范字迹要求，方便他人查阅，不得写得过小，不得在原稿上使用涂改液进行修改。
（4）门诊医疗文书应当在每页的右下角与医务人员签名，注明日期，以及时间。
（5）门诊医疗文书要求提供患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄等。
5.门诊医疗文书使用和归档（1）门诊医疗文书的使用应当依照规定，只有授权人员可以使用，不得私自篡改或者丢失。
（2）门诊医疗文书归档应当按照患者的姓名和病历号的顺序进行整理和保存，归档后应当进行封存，防止丢失或者污损。
（3）门诊医疗文书的归档管理应当有专门的人员进行操作，标明文件的类别、题目、文号、日期等，并做好安全防护措施。
6.门诊医疗文书管理（1）门诊医疗文书管理应当建立完善的档案管理制度，包括档案的存储、检索、借阅等。
（2）门诊医疗文书管理应当建立完善的质量管理体系，包括对门诊医疗文书进行定期的质量检查和评估，确保文书的准确性和完整性。
（3）门诊医疗文书管理应当建立健全的信息化管理系统，实现门诊医疗文书的电子化存储和管理，提高工作效率，保障医疗质量。
医疗文书修订审批管理制度
医疗文书修订审批管理制度一、总则为规范医疗文书的修订和审批流程，确保医疗文书的准确性和合规性，提高医疗质量和安全水平，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构及其所属各级各类临床科室的医疗文书修订和审批管理。
三、修订和审批原则1.修订和审批医疗文书必须遵循科学、规范、客观、准确的原则，确保医疗文书内容真实可靠。
2.修订医疗文书应当尊重医务人员的专业意见，经过充分讨论和协商后再进行修改。
3.医疗文书的修订和审批需严格遵守相关法律法规，不得随意修改或删除相关记录。
4.审批医疗文书的影响面广、重要性高的情况下，应执行多审批人制度，确保审批结果的准确性和可靠性。
四、医疗文书修订流程1.修订医疗文书需由具备相关资质的临床科室负责人或授权人员提出初步修改方案，并在科室内部进行讨论和沟通。
2.修订方案经过科室内部讨论一致后，提交医务部门进行评估和意见反馈。
3.医务部门评估通过后，将修订方案提交医院质控部门进行审定。
4.医院质控部门审定通过后，将修订方案提交医院管理部门备案。
5.完成上述步骤后，方可执行修订后的医疗文书。
五、医疗文书审批流程1.医疗文书初稿由临床科室相关人员编写完成后，交由科室负责人审阅和签字确认。
2.科室负责人确认通过后，提交医务部门进行审核和意见反馈。
3.医务部门审核通过后，将审批文书提交医院质控部门进行审定。
4.医院质控部门审定通过后，将审批文书提交相关管理部门备案。
5.完成上述步骤后，方可执行审批通过的医疗文书。
六、医疗文书修订和审批责任1.临床科室负责人应对本科室所有医疗文书的修订和审批工作负责，并确保其真实可靠。
2.医务部门和医院质控部门应对医疗文书的审核和审定工作负责，并做好相关记录。
3.相关管理部门应对医疗文书的备案工作负责，并定期评估修订和审批流程的执行情况。
七、医疗文书修订和审批的监督和检查1.医疗机构内部应设立医疗文书修订和审批的监督检查机构，负责对修订和审批流程进行监督和检查。
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医院文书处理制度
(一）收文制度
1.各级机关或单位发至本院的文件和信函，均由院办公室人员统一拆封、登记。
2.上级对口部门直接发寄各职能科室的文件资料，应先按文书处理程序办理后方可使用。
3.文件和信件收到后要及时拆阅、登记、编号。
4.做好阅后签批及资料收集、整理、归档工作。
(二）办文制度
1.文件要及时呈送领导阅读批办。
2.对于领导批办的文件，按照领导的意见及时交承办科室和承办人传阅办理，并及时催办。
3.办文要及时、迅速，反对拖延、积压和迂缓。
3.在需要几个有关部门共同承办时，由院办公室协调。
4.办文后要有记录。
(三）借文制度
1.借阅文件需办理借阅手续。
2.借阅密级文件要经领导批准。
3.借出文件要按时归还。
(四）保密制度
1.严守国家机密，自觉地遵守保密规定。
2.加强保密管理，机密文件及时登记，妥善保管，不外传，不泄密。
3.重要节假日，对秘密文件进行检查、核对，落实专柜保管，防止丢失被偷。