糖皮质激素在皮肤科的准确认识与合理应用

[糖皮质激素在皮肤科的准确认识与合理应用]

糖皮质激素是最强的免疫抑制剂和抗炎药物，是皮肤病临床中最多被应用的药物之一。正是由于它的强免疫抑制和抗炎作用，使它好比一把“双刃剑”，在改变患者病理过程的同时也会导致新的病变。

如果对糖皮质激素的病理、生理作用认识不够或不恰当地使用，其不良后果将会超过原发疾病本身。就好比系统性红斑狼疮（SLE）或寻常性天疱疮（PV），现在只有部分患者死于原发病，而感染等长期、大剂量使用糖皮质激素后引起的并发症也成为主要的死亡原因之一。

因此，准确地认识、合理地应用糖皮质激素是临床医师，尤其是皮肤科和风湿科医师们的重要学习内容。

一．如何命名糖皮质激素

糖皮质激素的命名至今仍未统一，不同的杂志、专著都会有不同。2001年4月7日在柏林召开的“第一届欧洲糖皮质激素治疗讨论会”上就命名问题提出了建议。

他们认为“类固醇”（steroids）的范围太广，它包含了胆固醇、性激素和皮质类固醇等具有共同多环结构的化合物。

“皮质类固醇（corticosteroids ）”和“类皮质激素（corticoids）”都不够准确，因为它不能明确是指肾上腺皮质合成的两类类固醇激素中的哪一种；从狭义而言，“皮质类固醇”具有 21个碳原子，而雄激素仅有19个碳原子。

“肾上腺皮质类固醇（adrenal corticosteroids）”系调节糖代谢的糖皮质激素（glucocorticoid s）和调节电解质平衡的盐皮质激素（mineralocorticoids）。

“皮质类固醇”是一组相对具有潴钠潜能、影响碳水化合物代谢和抗炎作用的激素，这组激素的作用基础是糖代谢和与之并重的抗炎效应而不是钠潴留，这就是当“抗炎”作为治疗目的时要用“糖皮质激素（glucocorticoids）”这一名称的原因。

氢化考的松（hydrocortisone）是人体分泌的主要的糖皮质激素，而醛固酮是人体分泌的主要的盐皮质激素。现在在临床上为抗炎和免疫抑制作用所合成的化学分子与人肾上腺皮质产生的激素相比，其钠潴留的作用非常轻微甚至缺如。

因此，以“糖皮质激素”或“糖皮质类固醇”来命名以抗炎和免疫抑制为治疗目的的合成药物都是正确的、恰当的。但是，根据1994～2000年间Medline上被引用的次数，“糖皮质激素”是111 78次，而“糖皮质类固醇”是368次。因此，建议统一用“糖皮质激素（glucocorticoids）”这一名称。

二．糖皮质激素的来源与功能

糖皮质激素是类固醇激素中最主要的激素，由肾上腺皮质的束状带产生。对三大代谢，尤其是糖代谢有重要影响，超生理量的糖皮质激素具有强大的免疫抑制和抗炎作用。

糖皮质激素分为天然及人工合成两种。人工合成的糖皮质激素在临床上广泛应用。

糖皮质激素的药理作用主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克。

三．糖皮质激素的生理作用和在临床应用中出现的病理生理作用

1．对糖代谢的影响促进糖异生，促使肝外蛋白质分解和抑制外周组织蛋白质合成以提供大量氨基酸作为糖异生原料；促使肝内糖异生酶类的合成增加使糖异生增加；对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用

血糖升高，糖耐量减退

类固醇性糖尿病

2．对蛋白质代谢的影响促使肝脏对氨基酸的摄取增加，肝脏合成参与糖异生的酶蛋白的能力加强；减少外周组织对氨基酸的摄取，抑制蛋白质合成，促使蛋白质分解，形成氮负平衡；增加尿钙排泻

低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松

3．对脂肪代谢的影响动员脂库中脂肪分解；阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖，抑制脂肪合成；血糖升高兴奋胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成；

脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态

4．对水盐代谢的影响增加肾血流量和滤过率，对抗醛固酮和抗利尿激素利尿作用；

化学结构与醛固酮有类似，因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用

高血压、低血钾

5．对心血管系统的影响提高心肌收缩功能，加速心脏传导系统作用，抑制传导组织的炎性反应，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性改善微循环。

但长期、大剂量应用

使心肌发生退行性变和损害，久用后使心肌收缩力下降

6．对消化系统的影响增加胃蛋白酶分泌，抑制成纤维细胞活力和粘液分泌

胃、十二指肠溃疡形成，甚至出血、穿孔

7．对血液系统的影响延长红细胞寿命，抑制红细胞被吞噬；

促使骨髓中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移；

抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，并加速该细胞破坏；

抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩，细胞减少；

活跃巨核细胞，使血小板增高。

糖皮质激素除能通过骨髓中的粒系增生活跃而使外周血白细胞增多外还能使粘附在血管壁（即边缘池）的白细胞进入血循环（即循环池）。因此，在给予中、大剂量糖皮质激素后很快会出现外周血白细胞计数增加，易与“感染”相混淆。

8．对内分泌系统的影响对下丘脑一垂体有抑制（负反馈）作用，使CRH和ACTH减少，肾上腺皮质分泌下降

肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象

9．对中枢神经系统的影响阻止内原性致热原对体温调节中枢的作用；使颅内血管通透性降低，利于降低脑脊液压力和减轻脑水肿；

脑部尤其海马、杏仁核和大脑有糖皮质激素的特异受体，除氟羟强的松龙对中枢神经及食欲有抑制作用外，其它均增强中枢神经系统的兴奋性

产生兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠甚至精神症状

10．对皮肤的影响长期使用后会导致皮肤创面不愈合、痤疮、毛囊炎和皮肤变薄

四．糖皮质激素的基因组效应、非基因组效应与总效应（见图一）

1．基因组效应糖皮质激素与胞浆受体结合，通过影响基因的转录发挥效应，任何治疗剂量都与基因组效应有关，其效应在糖皮质激素与胞浆受体结合30分钟后出现。

在泼尼松≤30mg/日的范围内，基因组效应与泼尼松呈显著的“剂量依赖性”，即效应随剂量而增长；当每日泼尼松介于30mg～100mg时，“剂量依赖性”越来越小；当≥100mg/日时，“剂量依赖性”接近于零。

2．非基因组效应由生物膜介导，其效应在数秒或数分钟内出现，但只有在糖皮质激素浓度较高时产生。

非基因组效应最显著的“剂量依赖性”出现在泼尼松30～250mg/日，大于250mg/日后“剂量依赖性”越来越小。

3．总效应基因组效应与非基因组效应的总和。在泼尼松≤7.5mg/日时，基因组效应几乎等于总效应；在≤100mg/日的范围内，总效应与泼尼松剂量呈显著的“剂量依赖性”；当泼尼松≥25 0mg/日时即使再增加激素剂量，而总效应的增长非常有限。

五．糖皮质激素剂量的划分

根据糖皮质激素的“基因组效应”，临床上可将糖皮质激素划分为“小剂量”、“中剂量”、“大剂量”、“超大剂量”和“冲击疗法”。

1．小剂量泼尼松≤7.5mg/日。占据糖皮质激素受体的50%以下；几乎无副作用（如骨质疏松）；用于维持治疗或替代疗法。

2．中剂量泼尼松>7.5mg≤30mg/日。占据糖皮质激素受体的50%以上，小于100%；大部分自身免疫病的起始治疗剂量都不会大于30mg/日；副作用随剂量与时间的增长而加大。