护理核心制度完整

文件名称护理核心制度修改次数第五次修订修改时间2016年4月执行时间2014年4月21日执行人全院临床科室护理核心制度目录（一）护理分级制度（二）病区管理制度（三）交接班制度（四）查对制度（五）医嘱执行制度（六）护理文书书写制度（七）危重病人抢救制度（八）急救物品管理制度（九）药品、器材管理制度（十）护理不良事件报告制度（十一）消毒隔离制度太和县人民医院护理核心制度（2016年修订）一、护理分级制度护理分级是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。

分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。

分级方法1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2、根据患者Barthel指数总分；确定自理能力的等级。

3、依据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。

4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

特级护理（一）符合以下情况之一，可确定为特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重．随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或大手术后．严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。

一级护理（一）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。

（二）护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相关的健康指导。

二级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期．且自理能力中度依赖的患者。

（二）护理要点：1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。

三级护理（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

（二）护理要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。

二、病区管理制度1、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。

2、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚的介绍住院规则。

3、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

4、病区床单位的陈设和其他物品定位放臵，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。

保持床单位被服清洁卫生。

5、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。

病区内禁止吸烟。

6、在班医务人员必须穿工作服，带工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。

进行无菌操作时必须戴口罩。

三、护士值班、交接班制度1、病房护士按照护理部规定的班次轮流值班。

值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地完成。

2、病房应建立护理交班报告和物品、药品等交接班薄。

3、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室；在接班者未接班前，交班者不得离开岗位。

4、交班前值班护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重、手术患者和新患者，做好交接前的自查工作。

护士长在交班前应掌握患者动态，以便合理安排护理工作。

5、交接班时，接班护士详细阅读交班报告及护理记录，了解患者动态，掌握病情，交班者应给下一班做好必须用品的准备，以减少接班者的忙乱，病情、物品、药品交清接明。

6、晨会集体交接由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。

要求做到交班报告要写清、口头要讲清、床头要看清，如交待不清不得下班。

交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。

晨、晚间交接班由护士长、责任护士陪同夜班重点巡视患者做床前交班。

附1、交接班内容（一）交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、危重、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

（二）重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录，急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

（三）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处臵完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

（四）物品器材交接，急救器材、药品是否齐备完好，对定位、定数放臵的物品，贵重、毒麻、限剧药品等当面交接清楚并签名，如数目不符必须查清原因、及时补充。

（五）交接班者共同巡视检查病房是否清洁、安静、安全、舒适。

附2、交接班的要求（一）交接班人员按规定着装。

（二）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。

遇有特殊情况，应详细交待。

（三）接班者提前15分钟到科室，阅览病房交班报告、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（五）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。

接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。

（五）各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

（六）做到“六不交”：1、工作未完成不交，2、物品不齐不交，3、卫生不好不交，4、衣帽不整齐不交，5、床边护理不周不交、6、下班用物准备不齐不交四、查对制度一、临床科室：1、下达与执行医嘱的人员,必须是本院具备注册执业医师和注册护士资格的人员,其他人员不得下达与执行医嘱.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

医嘱要按时执行,开写、执行和取消医嘱必须注明时间。

临时医嘱要向护士交待清楚。

2、除急救外，不得执行口头医嘱。

执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，医师要及时补记医嘱。

每项医嘱只能包含一项内容。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。

护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向科主任或医务科报告。

4、护士对医嘱要班班核对，每日由护士长或主班护士组织总查对一次。

5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并执行。

6、凡需要下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并在相应交班记录上注明。

7、医师无医嘱时，护士一般不得给患者作对症处理。

但护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。

8、清点药品时和使用药品前，应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用。

9、给药前，注意询问有无过敏史。

使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要经过反复核对。

静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。

给多种药物时，注意配伍禁忌。

口服药发放应去除一切外包装，针剂发给患者时须掰开，倒在小药杯里发给患者。

10、输血前，需经两人带病历到病人床旁核对，查对无误后，方可输入。

开始输血速度宜慢，观察15分钟后如无不良反应，根据病情调节滴速。

输血中注意观察，保证安全。

输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。

输血记录单保存在病历中。

二、手术室1、接患者时，依据手术通知单及患者腕带要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

特别是昏迷、神志不清者应通过腕带及与陪伴亲属进行查对。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

并进行手术安全核查。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

向深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒防止遗留。

4、进入体腔内的布类物品，须有显影标记，一律不得剪开使用，各种物品剪下的残端不得留在台上，应立即弃去。

有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

5、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、消毒供应中心查对制度1、回收清洗查对：双人查对回收器械包名称、数量，清点包内物品种类、规格、数量及器械的零部件，根据清洗难易度、材质，选择合适的清洗、消毒方法，查清洗设备完好性及运行情况。

2、包装查对：查品名、数量、质量、清洁度、包装材料，核对包外标签信息。

3、灭菌查对：灭菌前：查灭菌设备完好性及运行情况，灭菌方法；灭菌后：查灭菌质量，核对灭菌包名称，数量、科室。

4、发放查对:查无菌物品包装，包外灭菌标识、物品名称、规格、灭菌日期、失效期。

四、药房1、四查：查处方，查药品，查配伍禁忌，查用药合理性；2、十对：对科别，对姓名，对年龄；对药名，对剂型，对规格，对数量；对药品性状，对用法用量；对临床诊断。

五、输血科1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、住院号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋编号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

六、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、住院号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对科别、姓名、性别、床号、住院号、检查目的、结果等。

5、发报告时，查对科别、姓名、性别、床号、住院号等。

七、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、床号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位、姓名、性别、住院号等。

八、影像医学科1、检查时，查对科别、住院号、床号、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、住院号、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发报告时查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检查编号等。

九、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、住院号、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。