城乡居民基本医疗保险费之缴费热点问题课件
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城镇居民基本医疗保险制度PPT课件
12
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
9
三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
10
（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
城镇居民基本医疗保险费用缴纳标准
13
（四）保险待遇
门诊大病指慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血等疾病
14
四、运行现状
➢由2012年数据调查得出，城镇居民基本医疗保险自2007年试点2010年在全国铺开 以来，取得了明显的成效，制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长。据卫生 部2010年统计年鉴和2011年中国卫生统计提要显示，城镇居民基本医疗保险制度已 覆盖31个省、市、自治区，参保人数从2007年的4 291万人增加到2010年的19 472 万人。参保率平均达到90％左右。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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三、医保费用
（一）筹资水平
根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人 群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担 能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和
待遇水平相挂钩的机制。
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（二）缴费和补助（费用来源） ➢ 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴 纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属 参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。 ➢ 人力资源社会保障部、财政部联合印发的《关于做好2015年城镇居民基本医疗保 险工作的通知》指出，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提 高60元，达到人均380元。其中，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增 加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例给予补助，对东部地区各省份分 别按一定比例给予补助。同时，为了平衡政府与个人的责任，建立政府和个人合理 分担可持续的筹资机制。2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提 高30元，达到人均不低于120元。
居民基本医疗保险 ppt课件
个人帐户养老金：月标准为职工退休时个人帐户 全部储存额除以120个月。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
城乡居民医保政策解读精编PPT课件
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
并加强支付管理。三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准 入管理，并动态调整。四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底 前70%统筹地区开展实际付费。五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服 务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。在医药集中采购和价格管 理方面，提出四项具体要求，一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面， 严格集采量执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品。二是持续完善医药 集采平台功能，提升药品耗材“网采率”和集采平台统一服务水平。三是持 续推进实施全国医药价格监测工程，加强全国挂网药品价格信息共享和价格 查询。四是做好医药价格和招采信用评价，开展医疗服务价格改革试点评估。
如何持续提升经办管理服务水平？
为切实抓好组织实施，《通知》要求各地各有关部门压实 工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策 措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群 众。
谢谢
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
为巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率 达到99%以上，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，《通知》提出三项要求，一 是优化分类资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保 应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制， 科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准。三是加强部门协同，引导社会力量 参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。 四、在医保支付管理、医药集中采购和价格管理等方面有哪些具体安排？ 在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是加强医保药品目录管理，完善和规 范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药 品供应保障水平。二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地 医保支付范围，
医疗保险PPT课件
2020/3/5
19
• 职工基本医疗保险 • 新型农村合作医疗制度 • 城镇居民基本医疗保险制度
2020/3/5
11
Hale Waihona Puke 五）基本医疗保险费发生欠费问题：（1）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日 起， 停止享受医疗保险待遇；
（2）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；
（3）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并 按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后， 可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院 医疗费，统筹基金按规定予以支付；
连续参保缴费，医疗保险待遇连续享受；停止缴费，停 止享受待遇；缴费时间越长，享受待遇越高。城镇居民连 续缴费5年（含5年）以上的，基金支付比例提高2个百分 点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加2000元； 连续缴费10年（含10年）以上的，基金支付比例提高5个 百分点，统筹基金最高支付限额在当年标准基础上增加 4000元。
2020/3/5
4
我国现阶段建立了: 城镇职工基本医疗保险制度 城镇居民基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇职工基本医疗保险：由用人单位 和职工按照国家规定共同缴纳
新型农村合作医疗和城镇居民：基本 医疗保险实行个人缴费和政府补贴相 结合，待遇标准按照国家规定执行
2020/3/5
5
统筹基金与个人帐户
（三）缴费年限 （四）不同的人群办理需提供的材料
（五）基本医疗保中险国费批发发生网欠ht费tp问:/题/
2020/3/5
（六）城镇居民基本医疗保险连续 缴费与中断 缴费的区别
（七）转诊问题 （八）医疗保险转移问题
3
（一）国家基本医疗保险定义:
城乡医保政策培训课件
目•城乡医保政策概述•参保对象与范围•医保基金筹集与使用•医疗服务管理与费用结算•药品目录与价格管理•监督管理与法律责任•未来发展趋势与展望01城乡医保政策概述随着社会经济发展和人民生活水平提高，医疗保障问题日益凸显，城乡医保政策应运而生。
政策背景实现城乡居民公平享有基本医疗保障，减轻居民医疗负担，提高医疗保障水平。
政策目标政策背景与目标123医保制度发展历程全面覆盖阶段实现城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度全覆盖。
初始阶段以公费医疗和劳保医疗为主的医疗保障制度。
改革探索阶段建立城镇职工基本医疗保险制度，探索建立新型农村合作医疗制度。
城乡医保政策现状覆盖全体城乡居民，包括未成年人、无业人员、老年人等。
实行医保基金收支两条线管理，确保基金安全可持续运行。
逐步提高医保报销比例和最高支付限额，降低居民医疗负担。
02参保对象与范围0302具有城镇户籍的居民，包括未成年人、成年人及老年人。
01无工作单位或未参加职工基本医疗保险的城镇居民。
在城镇居住满一定期限（通常为半年或一年）的非户籍居民，如外来务工人员、留学生等。
具有农村户籍的居民，包括未成年人、成年人及老年人。
在农村居住并从事农业生产的居民。
未参加其他基本医疗保险的农村居民。
重度残疾人对重度残疾人实行全额资助参保政策，同时给予医疗救助保障。
贫困人口针对建档立卡贫困户、低保户、特困人员等，实行全额或定额资助参保政策，减轻其缴费负担。
退役军人对退役军人及其家属实行优惠参保政策，提供医疗保障服务。
其他特殊人群如孤儿、事实无人抚养儿童等，根据其实际情况制定相应的参保政策。
特殊人群参保政策03医保基金筹集与使用医保基金筹集渠道个人缴费标准单位缴费标准政府补贴医保基金筹集渠道及标准根据企业规模、行业类型等因素确定，一般按月度或季度缴纳。
中央和地方政府根据财政状况，对医保基金给予一定比例的补贴。
包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等。
根据当地经济发展水平和居民收入情况确定，一般按年度或月度缴纳。
医疗保险PPT课件
险体系。
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
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03
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确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
城乡居民医保政策解读ppt课件
为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元，取对参保居民较优惠的标准； 二、将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元，进一步减轻大病患者
的医疗费用负担。
政策解读篇
2016年12月29日，市政府办公室正式印发了《濮 阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，办 法共9章50条6800余字，是我市实施城乡居民医保制 度的主体政策文件。
市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。 人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理， 卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最 低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协 助做好城乡居民医保工作。 市、县两级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
3、借鉴先进经验
为推动整合工作开展，组织 各县（区）人社部门负责同志赴 山东日照和临沂、安徽铜陵、江 苏南通考察学习了整合城乡医保 制度的组织实施情况、政策统一 情况、业务经办情况等，做到了 整合工作作为整合工作的 组织实施主体，更是成立了 以局长谢传芳为组长的组织， 设立8个专项小组，各司其职， 各负其责，分工协作，积极 工作。
4、严格督导通报
根据全省统一安排的工作任务、时间 节点，建立了我市的工作台账与周报制 度。及时对县（区）进行工作指导，确 保全市整合工作有条不紊的向前推进。 整合期间，共建立市、县(区)工作台账 153页涉及数百项具体工作，汇总统计报 表200余张，涉及各类数据1545项。
（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础
三、医疗服务项目更加丰富。在医疗 服务目录方面，整合后纳入河南省医保支 付范围的医疗服务项目共计4441项，与 城镇医保医疗服务项目相比，支付项目增 加177项，增幅4％；与原新农合医疗服 务项目相比，支付项目增加254项，增幅 6%。。
的医疗费用负担。
政策解读篇
2016年12月29日，市政府办公室正式印发了《濮 阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》，办 法共9章50条6800余字，是我市实施城乡居民医保制 度的主体政策文件。
市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。 人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理， 卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最 低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协 助做好城乡居民医保工作。 市、县两级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。
3、借鉴先进经验
为推动整合工作开展，组织 各县（区）人社部门负责同志赴 山东日照和临沂、安徽铜陵、江 苏南通考察学习了整合城乡医保 制度的组织实施情况、政策统一 情况、业务经办情况等，做到了 整合工作作为整合工作的 组织实施主体，更是成立了 以局长谢传芳为组长的组织， 设立8个专项小组，各司其职， 各负其责，分工协作，积极 工作。
4、严格督导通报
根据全省统一安排的工作任务、时间 节点，建立了我市的工作台账与周报制 度。及时对县（区）进行工作指导，确 保全市整合工作有条不紊的向前推进。 整合期间，共建立市、县(区)工作台账 153页涉及数百项具体工作，汇总统计报 表200余张，涉及各类数据1545项。
（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础
三、医疗服务项目更加丰富。在医疗 服务目录方面，整合后纳入河南省医保支 付范围的医疗服务项目共计4441项，与 城镇医保医疗服务项目相比，支付项目增 加177项，增幅4％；与原新农合医疗服 务项目相比，支付项目增加254项，增幅 6%。。
医疗保险制度PPT课件
LOGO
三、改进意见
3.加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健 全组织，明确职责，由卫生、 财政、农业、食品药 监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程 中，各部 门要协调共进，互相配合，如卫生部门做 好新农合的医疗服务；财政部门负责中 央、省、县 三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、 五保户农民的参合 资金交纳等，从而在各部门之间 形成一个高效、精干、统一的工作机构
LOGO
三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。 熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农
民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”， 宣传要到位。具体做法： （1）宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合” 的领导、工作人员和医务人员。
（2）宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相 结合，走村进 户把道理讲清；把政策宣传与服务指 导相结合，从而增强农民自觉参 合的主动性。
LOGO
三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。
（3）要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民 的健康意识、 自我保健意识和互助共济意识。各定 点医疗机构要积极配合政府开展宣传 活动，特别是 对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、 不报销的诊疗 项目、不报销的药品要进行公示，给 群众一个明白交代，接受群众监督；还要通 过发生 在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典 型事例， 有针对性地进 行宣传。 这样才可以使 “新农合” 制度深入人心， 不断为农民群众所理 解和接受； 在实际工作中，积极引导群众，转变思 想观念。
LOGO
二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓3.农民缴费少难以保障日常医疗费支出 新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状
城乡居民医保政策解读ppt课件
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
三、我市制度整合工作圆满完成
濮阳市整合工作自2016年10月21日开始启动，仅用70天的时间， 就建立了由人社部门统一管理的医保体制和“六统一”的城乡居民医 保制度，2017年1月1日，新的城乡居民基本医疗保险制度顺利实施。
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
城乡居民医保制度整合与政策解读
P u Ya n g S o c i a l m e d i c a l i n s u r a nc e
（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础
1、开展政策梳理对比
3、广泛征求意见建议
《实施办法》广泛征求了整合工 作领导小组各成员单位、各医疗机构 以及各县区相关部门的意见和建议， 网上征求了社会各界的意见和建议， 共收集60余条，采纳30余条，先后9 易其稿。（一）多措并源自，积 极推进医保管理体制 整合工作
（二）注重调研，为 城乡居民医保政策制 定奠定基础
（三）积极创新，新 的城乡居民医保政策 独具濮阳特色
（四）加班加点，顺 利完成两套信息系统 的升级改造工作
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
4、严格督导通报
根据全省统一安排的工作任务、时间 节点，建立了我市的工作台账与周报制 度。及时对县（区）进行工作指导，确 保全市整合工作有条不紊的向前推进。 整合期间，共建立市、县(区)工作台账 153页涉及数百项具体工作，汇总统计报 表200余张，涉及各类数据1545项。
基本医疗保险费用结算办法模板PPT课件
u 定点医疗机构因内部大修关闭部分医疗服 务等；
u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等；
u 其他需调整年度总额的特殊情况。
-
8
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
-
23
住院医疗费用年度清算
❖ 清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
封顶线A15% 年度清算差额量A-C
-
24
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额（ 现场结算和零报）：350万元；零报人次的医 保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4 倍以上的金额E:50万元。
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝
100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 ，故年度清算差额量＝60万元
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元
结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元 ，占医院现场结算医保基金支付金额的 2.13% 。
-
31
住院医疗费用年度清算
1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元；
u 定点医疗机构被暂停或终止服务协议； u 定点医疗机构扩建或新增科室等；
u 其他需调整年度总额的特殊情况。
-
8
住院基本医疗结算办法
❖月使用计划年中调整流程
■只能调整每年的1-6月的月使用计划总额， 调整的总量原则上不超过剩余的年度总额， 报医院所在区社保局审核备案； ■调整的总额如需超过剩余的年度总额的， 经医院所在区社保局初审后，报市社保局复 审后，报市人社局审定。 ■一个社保年度内调整限一次。
-
23
住院医疗费用年度清算
❖ 清算规则一：年度清算差额量为正数，即结余留 用情况二
封顶线
封顶线A15% 年度清算差额量A-C
-
24
住院医疗费用年度清算（规则一结余留用二） 某医院年度总额450万元；年度定额总计B： 500万元 ；发生人次的医保基金报销金额（ 现场结算和零报）：350万元；零报人次的医 保基金报销金额D:30万元；超平均定额标准4 倍以上的金额E:50万元。
4.年度应支付额 ＝年度定额总计B400万元 5.年度清算差额量＝｜B-A｜＝｜400-500｜＝
100万元（负数） 其封顶线＝B×15%＝60万元 因年度清算差额量100万元＞封顶线60万元 ，故年度清算差额量＝60万元
7.年度实际支付金额＝ 年度应支付额＋年度清算差额 支付额－零星报销人次的医保基金报销金额＋超平 均定额标准4倍以上的金额＝400万元＋50万元 ×80%－30万元＋50万元＝460万元
结论：医院亏损＝460－（500－30）＝10万元 ，占医院现场结算医保基金支付金额的 2.13% 。
-
31
住院医疗费用年度清算
1.年度总额基准A＝年度总额450万元－超平均 定额标准4倍以上的金额50万＝400万元；
城镇居民基本医疗保险课件
11
（七）发挥社区服务组织作用 整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服
务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社 区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险 定点范围。对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗 费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
（八）管理制度 原则上与城镇职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障
城镇居民基本医疗保险
19
（三）基本医疗保险待遇
区域统筹区城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参 保人符合海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录 和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围的医 疗费用。区域统筹区城镇居民基本医疗保险不设个人账户。
参保人符合规定的医疗费用，在一个结算年度内，起付 标准以下的由个人支付，起付标准以上统筹基金最高支付限 额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人个人按支付比例承 担。
城镇居民基本医疗保险
5
3、建立城镇居民基本医疗保 险制度，还对我国民经济又好又 快发展有促进作用。完善的社会 保障制度有利于改善居民的消费 预期，扩大消费需求。建立城镇 居民基本医疗保险制度，完善社 会保障体系，为老百姓构筑社会 安全网，有助于解除居民的后顾 之忧，增强居民消费的信心，拉 动国内消费需求，从而有利于促 进经济增长方式的转变。
诊大病医疗支出。目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返 贫的主要是住院和门诊大病风险，应当通过社会医疗保险制 度的统筹调剂功能来化解这种风险。同时也要鼓励有条件的 地区逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门 诊费用问题。 （四）参保缴费
城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补 助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗 保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予 补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。
城乡居民基本医疗保险征缴PPT培训课件
城乡居民基本医疗保险征缴培训
目录
CONTENTS
01
工作目标
02
明确筹资标准和集中征缴期
03 明确资助参保对象及资助标准
04 各类人员医保缴费及待遇享受
05
01 工前作期目数标据治理工作基本情况
工作目标
坚持以人民为中心的发展思想，以实 现覆盖全民、依法参保为目标，深入实施 全民参保计划，优化参保缴费服务，提升 参保信息质量，将常住人口基本医保(含 居民医保、职工医保)参保率持续稳定在 95%以上，资助参保对象应资尽资，困难 人口应保尽保。
4.4 新生儿
新生儿参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。对已使用父母姓名参 保缴费的新生儿，应要求其监护人尽快更新信息。
新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，按规定缴纳出生当 年居民医保费后，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销;
新生儿出生90天内由监护人按相关规定办理参保登记时，如已到新生儿出生 次年居民医保征缴期的，监护人也可选择只缴纳出生次年居民医保费，按规定缴 费后，出生次年所发生的医疗费用可纳入医保报销，但出生当年所发生的医疗费 用不予报销。
04 各类人员居民医保缴费及待遇 享受
4.1 普通居民
个人缴费标准为每人350元。其中：在集中征缴期内缴费的人 员，待遇享受期为2023年1月1日至2023年12月31日;在集中征缴期 结束后缴费的人员，除有明确规定不设置待遇等待期的情况外， 自参保缴费之日起设置90日待遇享受等待期。
4.2 资助参保对象
退役军 人事务 部门按 规定资 助参保
:残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员 军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试 退役人员
目录
CONTENTS
01
工作目标
02
明确筹资标准和集中征缴期
03 明确资助参保对象及资助标准
04 各类人员医保缴费及待遇享受
05
01 工前作期目数标据治理工作基本情况
工作目标
坚持以人民为中心的发展思想，以实 现覆盖全民、依法参保为目标，深入实施 全民参保计划，优化参保缴费服务，提升 参保信息质量，将常住人口基本医保(含 居民医保、职工医保)参保率持续稳定在 95%以上，资助参保对象应资尽资，困难 人口应保尽保。
4.4 新生儿
新生儿参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。对已使用父母姓名参 保缴费的新生儿，应要求其监护人尽快更新信息。
新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，按规定缴纳出生当 年居民医保费后，自出生之日所发生的医疗费用均可纳入医保报销;
新生儿出生90天内由监护人按相关规定办理参保登记时，如已到新生儿出生 次年居民医保征缴期的，监护人也可选择只缴纳出生次年居民医保费，按规定缴 费后，出生次年所发生的医疗费用可纳入医保报销，但出生当年所发生的医疗费 用不予报销。
04 各类人员居民医保缴费及待遇 享受
4.1 普通居民
个人缴费标准为每人350元。其中：在集中征缴期内缴费的人 员，待遇享受期为2023年1月1日至2023年12月31日;在集中征缴期 结束后缴费的人员，除有明确规定不设置待遇等待期的情况外， 自参保缴费之日起设置90日待遇享受等待期。
4.2 资助参保对象
退役军 人事务 部门按 规定资 助参保
:残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员 军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试 退役人员
2024年基本医保险政策培训pptx(2024)
21
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
12
报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案 ，确保医疗保险基金在突发事件
中能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
防止风险扩大。
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报销材料准备与提交途径
2024/1/27
报销材料
包括发票、处方、检查报告单、住院 病历首页、出入院记录等。需确保材 料真实、完整，并按照规定进行装订 和保存。
提交途径
可通过线上平台、邮寄或现场提交等 方式进行报销材料的提交。线上平台 支持随时随地上传材料，邮寄和现场 提交则需注意提交时间和地点。
系统介绍了医保待遇的支付标准、结算方式 及异地就医直接结算等相关内容。
2024/1/27
医保基金筹集与管理
深入探讨了医保基金的筹集渠道、管理方式 及监督机制。
医保定点医疗机构管理
全面讲解了医保定点医疗机构的申请条件、 评审流程、协议管理等内容。
24
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医疗技术的不断进步和民众健康需求的 日益增长，基本医保险制度将朝着更加公平 、可持续的方向发展，逐步实现全民覆盖。
13
审核流程及时限规定
审核流程
包括初审、复审和终审三个环节。初审 主要对材料进行形式审查，复审对材料 进行实质审查，终审则对前两轮审核结 果进行复核。
VS
时限规定
初审时限为5个工作日，复审时限为10个 工作日，终审时限为5个工作日。如遇特 殊情况需延长审核时限，将及时告知申请 人并说明原因。
2024/1/27
相关主题
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3
缴费标准和缴费时间
11
缴费标准和缴费时间
城乡居民基本医疗保险
六、2019年度缴费标准是如何规定的？
根据广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 、 广西壮族自治区财政厅 、 广 西壮族自治区教育厅联合发布的《广西壮族自治区关于做好2018年城乡居民基 本医疗保险有关工作的通知》（桂人社发〔2018〕29号）的规定，2019年度城 乡居民医保个人缴费，按照每人不低于220元的标准缴纳。
根据广西壮族自治区医疗保障局、广西壮族自治区财政厅、国家税务总局广 西壮族自治区税务局联合发布的《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障有关 工作的通知》（桂医保发[2019]23号）的规定，2019年城乡居民医保各级财政 人均补助标准在2018年的基础上新增30元，平均每人每年达到520元。
12
缴费标准和缴费时间
例如：今天是7月10日，已经过了6月30日，故需要缴费220+520=740元。 提醒： 2020年6月30日前缴纳2020年度的费用，只需要缴纳个人缴费部分（250元）。
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缴费标准和缴费时间
城乡居民基本医疗保险
十二、新生儿缴费时间与缴费标准是如何规定的？
答：新生儿在出生后3个月内，由其亲属等到户籍所在地村级或乡镇综合
15
缴费标准和缴费时间
城乡居民基本医疗保险
十、2020年度城乡居民基本医疗保险费现在可以缴费了吗？
答：2020年度城乡居民基本医疗保险费集中征缴期从9月份开始， 请于9月1日开始缴费。
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缴费标准和缴费时间
城乡居民基本医疗保险
十一、为什么缴费的时候显示缴费档次是740元，而不是220元？
答 ： 根据广西壮族自治区人力资源和社会保障厅发布的《关于进一步做好 广西城乡居民基本医疗保险有关工作的通知规定》（桂人社规〔2018〕14号） 的规定，城乡居民在当年6月30日前参保缴费的，只需缴纳个人缴费标准部分， 并享受当年的财政补助。除新生儿外，城乡居民在每年7月1日至12月31日பைடு நூலகம்保 缴费的，应由个人一次性缴纳当年财政补助标准和个人缴费标准的费用。
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缴费标准和缴费时间
城乡居民基本医疗保险
九、2019年度城乡居民基本医疗保险费集中缴费期限
2019年度城乡居民基本医疗保险缴交的集中参保缴费期限为 2018年9月1日至12月31日，部分城乡居民按时缴费有困难的，可以 延长至2019年3月底。
除新生儿外，城乡居民基本医疗保险参保人员应该在上述时间 内缴纳2019年度的城乡居民基本医疗保险费。集中征缴期和集中征 缴延长期按时缴纳的人员，医保待遇享受期为2019年1月1日至12月 31日。
城乡居民基本医疗保险
七、2020年度缴费标准是如何规定的？
根据桂医保发[2019]23号文规定，2020年度城乡居民医保个人缴费，按照 每人不低于250元的标准缴纳。
13
缴费标准和缴费时间
城乡居民基本医疗保险
八、城乡居民基本医疗保险费集中缴费期是什么时候？
答：城乡居民应当在每年的9月1日至12月31日缴纳次年基本医 疗保险费，享受新一年度的基本医疗保险待遇。部分城乡居民按时 缴费有困难的，一般可以延迟至次年的2月底。
6
社会保险费征管职责划转
城乡居民基本医疗保险
三、参加城乡居民两险，遇到参保登记、待遇发放问题怎么办？
答：广西壮族自治区行政区域内城乡居民基本养老保险费、基 本医疗保险费交由税务部门征收。参保登记以及待遇发放继续由人 社部门负责，如果遇到此类问题，可以向当地12333热线或者当地 社保局咨询。
7
2
城乡居民基本医疗保险费 之缴费热点问题
2019年7月10日
1
缴费渠道有哪 些？
广大城乡居民 如何缴费才能 够得到医疗保
障？
城乡居民基本医疗保险
新生儿如何得 到医疗保障？
缴费标准有变 化吗？
?
在校生如何缴 费？
2
目录
城乡居民基本医疗保险
1 社会保险费征管职责划转 2 参保范围 3 缴费标准和缴费时间 4 缴费渠道 5 凭证打印
9
社会保险费征管职责划转
城乡居民基本医疗保险
五、灵活就业人员参加社会保险如何缴费？
答：（一）根据桂人社发[2017]1号文的规定：“灵活就业人员 可自主选择参加城乡居民基本医疗保险。” （二）灵活就业人员也可以参加企业职工养老保险和企业职工基本 医疗保险。 （三）城乡居民两险已划转至税务部门征收；灵活就业人员参加企 业职工两险仍按照原缴费方式缴费，尚未划转。
广西梧州、北海两市税务机关已在2017年征收企业社会保险费，也就是说 ，除梧州、北海市企业的社保费向税务部门缴纳外，其余地区企业的社保费仍 向人社部门缴纳。
5
社会保险费征管职责划转
城乡居民基本医疗保险
二、由税务局征收城乡居民两险后，之前的缴费渠道还能用吗？
答：城乡居民基本养老保险 和 基 本 医 疗 保 险 征收职责划转税务 部门，只是改变了征收主体, 各地原采用的缴费渠道原则上均予以延 续（维持金融机构、社区、村组、学校等单位代收渠道不变）。
3
1
社会保险费征管职责划转
4
社会保险费征管职责划转
城乡居民基本医疗保险
一、企业的社保费现在要去哪里交？
答： 目前，广西税务部门征收机关事业单位及其工作人员和城乡居民两 类缴费人群社保费。
广西行政区域内企业职工基本养老保险和企业职工其他险种缴费，原则上暂 按现行征收体制继续征收，即原由社保征收的继续由社保征收，原由税务征收 的继续由税务征收，稳定缴费方式。
参保范围
8
参保范围
城乡居民基本医疗保险
四、新生儿、在校学生是否可以参加城乡居民基本医疗保险？
答：根据桂人社发[2017]1号文的规定：“一、下列人员应当按规定参加城乡居民基本医 疗保险： (一)广西区域内除应当参加职工基本医疗保险以外所有具有广西户籍的城乡居民。 (二)广西区域内各类全日制高等院校、科研院所、中等技术职业学校、技工学校、中小学校、特 殊教育学校在校学生和托幼机构在册儿童(简称“在校学生”)。 (三)符合劳动保障部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》但未就业的港澳台人员。 (四)符合《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》但未就业的外国人。” 因此，城乡居民基本医疗保险的参保范围，应当是除职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有城 乡居民，包括新生儿、在校学生。