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建筑材料送检委托单

现场检测委托单
1 / 12
收样人：收样日期：年月日
检测托付（收样）单
报告编号：
2 / 12
收样人：收样日期：年月日
基岩（石材、岩石）检测托付单
送样时间：报告编号：
3 / 12
混凝土（砂浆）检测托付单
报告编号：
4 / 12
5 / 12
送样时间：报告编号：
送样时间：报告编号：
砂（碎石、卵石）检测托付单
送样时间：报告编号：
收样人：收样日期：年月日
水泥检测托付单
送样时间：托付编号：
混凝土（砂浆）协作比试验托付单
送样时间：报告编号：
收样人：收样日期：年月日
测托付单
____________________________________ 检
送样日期：报告编号：
一般砖、空心砖、烧结多孔砖检测托付单送样日期：报告编号：。

建筑材料质量检验报检委托书

建筑材料质量检验报检委托书委托人信息
委托单位名称：
地质：
联系人：
联系方式：
委托内容
本委托书由委托单位向受托方发出，用于委托受托方进行建筑材料质量检验，并提供检验报告和相关意见。

材料信息
下面是本次委托涉及的建筑材料信息：
序号材料名称规格厂家批号生产日期
1
2
3
建筑材料质量检验要求
1. 材料的基本性能指标要符合国家标准或者行业标准的规定；
2. 检验项目包括但不限于外观、尺寸、重量、强度、耐久性等方面的检验；
3. 检验过程中需要按照相关标准进行样品的取样、试验和分析，确保结果的准确性；
4. 若发现问题或不合格现象，需要及时向委托单位报告，并提供相关建议；
5. 检验过程中需要注意材料的安全保护和防止污染。

委托费用及支付方式
委托期限
受托方应在接到本委托书后（填写时间，单位可以是天、周等）内完成建筑材料质量检验，并向委托单位提交检验报告和相关意见。

责任与纠纷解决
受托方应按照委托单位的要求进行建筑材料质量检验，并对检验过程的结果承担相应责任；
对于由于受托方的过失或疏忽导致的损失，受托方应承担赔偿责任；
如出现纠纷，双方应友好协商解决，若协商不成，可通过法律途径解决。

合同签署
委托方与受托方确认，在一致理解下签署本报检委托书，并在各自保留一份有效。

委托方签字：日期：
受托方签字：日期：。

建筑材料委托单

附表A1 CX/KJYJ 21·A1-2012
检测委托书
山西科建工程检测研究院
混凝土（砂浆）试块检测委托单
山西科建工程检测研究院
配合比试验委托单
山西科建工程检测研究院
墙体材料检验委托单
山西科建工程检测研究院
砂石材料检验委托单
山西科建工程检测研究院
钢筋焊（连）接检验委托单
山西科建工程检测研究院
钢材检验委托单
山西科建工程检测研究院
水泥检验委托单
山西科建工程检测研究院
防水卷材检验委托单
山西科建工程检测研究院
防水涂料检验委托单
山西科建工程检测研究院
检验委托单
山西科建工程检测研究院
土壤检测委托单
山西科建工程检测研究院。

建筑材料送检委托单

建筑材料送检委托单1. 委托方信息委托单位名称: （填写委托单位的完整名称）单位地址: （填写委托单位的详细地址）联系人: （填写委托单位的联系人姓名）联系电话: （填写委托单位的联系电话）电子邮箱: （填写委托单位的电子邮箱）2. 接收方信息接收单位名称: （填写接收单位的完整名称）单位地址: （填写接收单位的详细地址）联系人: （填写接收单位的联系人姓名）联系电话: （填写接收单位的联系电话）电子邮箱: （填写接收单位的电子邮箱）3. 送检材料信息材料名称: （填写送检建筑材料的名称）型号规格: （填写送检建筑材料的具体型号和规格）生产厂家: （填写送检建筑材料的生产厂家名称）生产批号: （填写送检建筑材料的生产批号）数量: （填写送检建筑材料的数量）4. 送检项目（根据实际需要，列出需要检测的项目，例如：抗压强度、抗折强度、抗渗性等）5. 送检要求（描述送检材料的特殊要求，如检测方法、检测标准等）6. 送检时间送检日期: （填写送检材料的日期）预计检测完成日期: （填写预计的检测完成日期）7. 备注（如有其他需要说明的事项，可在此处备注）8. 签字盖章委托方签字: （委托方负责人签字）接收方签字: （接收方负责人签字）日期: （填写签字日期）（双方盖章：委托方盖章、接收方盖章）9. 附件（如有相关附件，请标明附件名称和数量）其他为一份建筑材料送检委托单的详细文档示例，您可以根据实际需要进行修改和调整。

10. 送检流程1.委托方将填写好的送检委托单和所需材料一并送达接收方。

2.接收方对送检材料进行初步审查，确认材料是否齐全、符合要求。

3.接收方安排检测人员对送检材料进行检测，并按照约定的检测标准和方法进行。

4.检测完成后，接收方出具检测报告，并将报告送达委托方。

5.委托方对检测报告进行确认，如有异议，可向接收方提出复检要求。

6.接收方根据复检要求进行复检，并出具最终检测报告。

7.委托方对最终检测报告进行确认，无异议后，双方签字盖章，完成送检流程。

建筑材料检测委托单

样品符合性
公司地址：余杭区临平星光街325号
邮编：311100
）
杭州信诚工程检测有限公司
建筑材料检测委托单
第一栏由委托人填写（样品编号和报告编号除外）委托编号：浙江广济建设工程有限公司委托单位见证单位施工单位检测类别试样名称水泥
工程名称
瓶窑工人文化宫 13216106918 13588104038 试验后的样品处理
建设单位质监单位委托日期 □由受托方处理养护条件分类：□碎石规格：
砼试块
品种：
等级：
厂家：
砂
分类：□河砂规格： □电渣压力焊
石
钢筋（焊接）□原材料样品编号砼试块
□闪光对焊
□电弧焊（□单面□双面）使用部位基础生厂家或制作日期
检测项目
品种规格、牌号、质保单编号、强度等级、试件尺寸、坍落度（稠度）要求 150*150*150 C15
约定标准
抗压
第二栏
由收样人填写 □有效 □无效检测费用联系电话：86145032 收样人传真：89281972 备注投诉电话：86145031
杭州市余杭区总工会余杭区质量安全监督站 2010.8.22 □返回委托方 □标准 □卵石其它 □同条件（□拆模）
浙江文华监理建设项目管理有限公司见证人/电话浙江广济建设工程有限公司 □委托检测 □其他（请注明）钢筋原材料砼来源 □商品砼委托经办人/电话
□自拌质量配合比（水泥：水：砂石） □加工砂 □其它细度模数： □机械连接 □其它（请注明）样品数量（组数） 1组

材料检测委托单

材料检测委托单
水利资质□ 房建资质□委托来自位委托人/电话施工单位
委托日期
见证单位
见证人
工程名称
检验类别
□见证委托 □一般委托
样品名称
规格型号/数量
生产单位
生产批号/批量
代表部位
样品等级
检验依据
检验参数
我方保证所填写的信息、提供的资料和实物确具真实性，见证人签名真实有效，并对检测单位所填写的信息和承诺予以确认，我方保证按时交清检测费用,若超过15日未领取应退样品，由你方全权处理。
乐山：凉山：简阳：攀枝花：
注：1.请在有□的地方划“√”或划“x”。“ ”代表选择，“ ”代表不选择，□处为空时，应划“/”锁定。其余栏目应逐栏填写或划“/”锁定。
说
明
1、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
2、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
3、对检测报告有异议时，应于报告发出15日内提出，逾期不予受理。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部：资阳：雅安：
委托方代表（送样人）签名：年月日
以下内容由检测机构填写
样品处理
□退还 □无需退还
报告领取方式
□自取 □邮寄
样品状况
□正常 □不正常
样品描述（必要时）
收样人/日期
检测组数
检测费用
实收金额
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。

建筑材料送检委托单

水泥检验委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他样品编号取样部位产地厂名牌号出厂编号备注样品状态□正常 □异常领报告日期快速常规试验费合计（小写）￥：混凝土配合比设计委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他混凝土配合比设计样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号原材料样品编号产地牌号品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备注样品状态□正常 □异常领报告日期快速常规试验费合计（小写）￥：石子检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写￥）：砂浆配合比设计委托单样品编号：委托编号：监理单位见证人签名联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称设计依据砂浆配合比设计样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位强度等级稠度砂浆种类序号原材料委托单编号产地牌号品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备注样品状态 □正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：砂子（石屑）检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样品用途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：金属材料（原材）检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点样品处理 □客户回收 □实验室处理样品编号规格等级牌号生产厂家使用部位批号代表数量样品编号规格等级牌号产地使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：。

2020年(建筑材料)建筑材料检测委托单

（建筑材料）建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单○1钢筋：力学性、工艺性；○2砂石料：级配、含泥量；○3水泥：安定性、抗压强度；○4砼砂浆：抗压强度；○5红砖：抗压强度；○6回填土：含水率、干容重；○7沥青：针入度、延度、软化点；○8防水卷材：不透水性、拉力、低温柔度、耐热度；建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：伊吾县2014年公租房建设项目（盐池幻彩元三期）8#楼取样部位：屋面找平层（标养）样品名称：C20细石砼试块取样基数m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆金固水泥砂石料家：伊吾县鸣勇砂石厂2、样品、规格、数量：砼C20试块、150×150×150、m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密市城市供水管网扩建二期工程（施工一标段）取样部位：K0+000—K1+000管顶500mm以上第一层样品名称：戈壁土回填取样基数压实系数≧95% 取样数量取样地点：施工现场取样日期2014.4.14见证记录：1、厂家：2、样品、规格、数量：3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：女儿墙GZ样品名称：砼C20试块取样基数3m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：砼C20块、150×150×150、3m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：伊吾县伊河山庄基础设施配套工程取样部位：基础、主体工程样品名称：20-40砂子取样基数t 取样数量40 kg取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：伊吾县伊鑫砂石2、样品、规格、数量：20-40砂子3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：基础砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数6m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、6m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：二层砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数11m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、11m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：女儿墙砖砌体样品名称：M5.0混合砂浆取样基数5m³取样数量1组取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、水泥厂家：新疆天山水泥股份有限公司密分公司砂石料家：巴里坤四平砂石2、样品、规格、数量：M5.0混合砂浆、70.7×70.7×70.7、5m³3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.6米至-2.35米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.35米至-2.10米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-2.10米至-1.85米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.85米至-1.60米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.60米至-1.35米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.35米至-1.10米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-1.10米至-0.85米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-0.85米至-0.60米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外-0.60米至-0.30米样品名称：回填土取样基数取样数量40kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：回填土、40kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日建筑材料检测委托单1.1.4.2见证—2见证记录编号：工程名称：哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕取样部位：室内外样品名称：戈壁料取样基数取样数量50kg 取样地点：施工现场取样日期见证记录：1、厂家：施工现场2、样品、规格、数量：戈壁料、50kg3、试件现场随机取样制作，方法正确4、取样、封存、标识、送检见证取样和送样印章：取样人签字：见证人签字:记录日期：年月日○D11300○A○120900 ○4哈密公路管理局萨尔乔克便民公厕基础图。

建筑材料检测委托单

建筑材料检测委托单关键信息项：1、委托方姓名：＿___________________________2、委托方联系方式：＿___________________________3、受托方姓名：＿___________________________4、受托方联系方式：＿___________________________5、建筑材料名称：＿___________________________6、建筑材料规格：＿___________________________7、建筑材料数量：＿___________________________8、检测项目：＿___________________________9、检测标准：＿___________________________10、检测费用：＿___________________________11、检测时间要求：＿___________________________12、报告交付方式：＿___________________________1、协议概述11 本协议旨在规范委托方与受托方之间关于建筑材料检测的相关事宜。

12 委托方同意将指定的建筑材料交由受托方进行检测，受托方同意按照约定的条件和要求完成检测工作。

2、委托方权利与义务21 委托方有权要求受托方按照约定的检测标准和时间要求完成检测工作。

22 委托方应向受托方提供准确、完整的建筑材料信息，包括但不限于材料名称、规格、数量等。

23 委托方应按照约定支付检测费用。

24 委托方应配合受托方的检测工作，提供必要的协助和条件。

3、受托方权利与义务31 受托方有权根据检测需要对建筑材料进行抽样和处理。

32 受托方应按照国家相关标准和行业规范进行检测，确保检测结果的准确性和可靠性。

33 受托方应在约定的时间内完成检测工作，并向委托方出具检测报告。

34 受托方应对委托方提供的材料信息和检测结果保密，不得泄露给第三方。

见证送检委托单(建材)

见证检测送样单填写示范本建材室哈尔滨宏顺建设工程质量检测有限公司前言为了规范送样单的填写，避免因施工单位填写信息不全，导致检测报告不能在检测周期内按时出具，我单位现将建筑材料见证检测的送样单，按照DB23/1019-2006《黑龙江省建筑工程资料管理标准》中检测报告格式的要求做了统一编写，以方便施工单位的填写。

为了使见证检测送样单填写的更加规范，请各有关单位在执行过程中，注意总结经验，积累资料，并随时将问题和意见告诉我们，以便进一步提高。

建材室2009年12月15日填写须知1.凡是在表格中注******的地方都必须填写；2.凡是在表格中注●●●的地方适用时填写；3.在需要填写见证员信息的送样单必须填写见证员姓名、单位、编号。

1．水泥 (5)2．粉煤灰 (6)3．砂子 (7)4．碎石、卵石 (8)5．混凝土配合比 (9)6．砂浆配合比 (10)7．混凝土抗压强度 (11)8．混凝土抗渗 (12)9．砂浆抗压强度 (13)10．轻集料混凝土空心砌块 (14)11．空心砖、空心砖、多孔砖 (15)12．外墙饰面砖 (16)13．饰面砖粘结力试验 (17)14．钢筋材料 (18)15．钢筋焊件接头 (19)16．机械连接接头抗拉强度 (20)17．防水卷材 (21)18．聚苯乙烯泡沫塑料板 (22)19．苯板胶粘剂 (23)20．玻璃纤维耐碱网格布 (24)21．保温板材与基体粘结强度现场检测 (25)22．混凝土泵送剂 (26)23．混凝土防冻剂 (27)24．混凝土防水剂 (28)25．混凝土膨胀剂 (29)26．混凝土早强剂、减水类剂 (30)27．砂浆防水剂 (31)28．砂浆王、砂浆增塑剂 (32)29．防水涂料 (33)30．外墙涂料 (34)31．内墙涂料 (35)32．电器附件 (36)33．阀门压力 (37)34．散热器 (38)35．电线、电缆 (39)36．建筑外窗 (40)37.回填土密度 (41)38.土工击实 (42)39.回弹法测定混凝土强度 (43)40.钢筋保护层扫描 (44)41.植筋（锚栓）拉拔承载力 (45)见证送检委托单（水泥原材）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单见证送检委托单见证送检委托单（碎石、卵石）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土配合比）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（砂浆配合比）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗渗）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（砂浆抗压强度）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（轻集料混凝土空心砌块）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（空心砖、空心砖、多孔砖）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（外墙饰面砖）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（饰面砖粘结力试验）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（钢筋材料）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（钢筋焊件接头）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（机械连接接头抗拉强度）见证送检委托单（防水卷材）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（聚苯乙烯泡沫塑料板）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（苯板胶粘剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（玻璃纤维耐碱网格布）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（保温板材与基体粘结强度现场检测）见证送检委托单注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（混凝土早强剂、减水类剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（砂浆防水剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（砂浆王、砂浆增塑剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（阀门压力）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（散热器）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（电线、电缆）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（建筑外窗）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（回弹法测定混凝土强度）（钢筋保护层扫描）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（植筋/锚栓拉拔承载力）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。

材料见证取样送检委托单

钢材见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位取样日期见证单位取样单位见证人及证号取样人及证号联系联系货单位炉号 (批号)合格证号试验项目工程部位备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日工程名称供试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家砼试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称养护条件强度等级备注试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂浆试块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位见证单位取样单位取样日期见证人及证号取样人及证号年月日联系联系工程名称强度等级试块尺寸(㎜)试块编号成型日期生产单位试验项目工程部位备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日砂、石见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位见证单位取样单位宿迁市天圣水务工程盐城利通工程询问金湖工程监理部宿迁市天圣水务工程取样日期见证人及证号取样人及证号曹福洋〔YJ1191〕年月日联系联系金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造样品数量(㎏)代表数量(m 3)生产厂家批号试验项目工程部位自然砂 80400 明光场 / 常规桥台根底、桥台、桥面碎石5～31.5mm100400盱眙石场/常规桥台根底、桥台、桥面备注工程名称试样名称品种规格委托单位取样日期2023 年 7 月 13 日水泥品种生产厂家批号证书编号试验项目工程部位一般硅酸盐水泥PO.42.5MP 50 水泥厂11-2 物理性能托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日水泥见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称强度等样品数量代表数量级〔㎏〕〔t〕委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量(块)代表数量(块)生产厂家强度等级合格证号试验工程工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日粘土砖、小型砌块见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注委托单位取样日期年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系托付单位盖章：送样人：试接样人：验委接样日期托单年月日检测单位：托付编号：取样单位取样人及证号联系工试程样名名称称品种规格样品数量代表数量生产厂家强度等级合格证号试验工程工程部位备注委托单位取样日期年月日试样名称品种规格样品数量代表数量生产厂家合格证号试验工程工程部位..托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日防水材料见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注样品数量代表数量(个)试验项目工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日钢材焊件见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位取样日期年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称焊工及证号备注钢材名称品种规格生产厂家炉号(批号) 焊接方法委托单位宿迁市天圣水务工程委托日期年月日工程名称金湖县 2023 年度农村小型公益设施农村桥梁建设工程管线改造材料名称品种规格生产厂家强度等级工程部位坍落度 ( 稠度 ) 要求 (㎜)C10 垫层 70～90 C25根底70～90托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日混凝土 (砂浆) 配合比试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：水泥P·O42.5 砂机制砂明光石碎石〔5～31.5mm 〕盱眙石场掺合料外加剂备注委托单位取样日期年月日水泥品种样品数量〔㎏〕代表数量〔t 〕生产厂家批号试验工程工程部位托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期年月日外加剂见证取样送检委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称C30 地坪恢复混凝土 70～90备注2023 年 11 月 5 日厂家砂滑石粉强度等级工程部位坍落度 ( 稠度 ) 要求 (㎜)托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期：年月日沥青砂浆配合比试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期工程名称材料名称品种规格生产石棉沥青沥青备注备注托付单位盖章：送样人：接样人：接样日期2023 年月日钢筋位置测定委托单托付编号：委托单位委试日期2023 年月日见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系检测单位检测人及证号联系工程名称序号检测项目钢筋直径〔㎜〕设计值〔㎜〕构件名称委托单位取样日期2023 年 11 月 5 日材料类别样品数量〔㎏〕试验工程生产厂家工程部位60# 10#托付单位盖章：检测日期年月日沥青检验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：见证单位盐城利通工程询问金湖工程监理部见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称备注备注托付单位盖章：取样日期：年月日土壤试验委托单检测单位：金湖县金桥建筑材料检测托付编号：委托单位委托日期年月日见证单位见证人及证号联系取样单位取样人及证号联系工程名称土质类别样品数量〔㎏〕试验工程设计压实度(%) 工程部位备注托付单位盖章：托付人: 接样人：取样日期：年月日〔素材和资料局部来自网络，供参考。

建筑材料检测委托单

建筑材料检测委托单委托单位名称：_________________地址：_________________________传真：_______________________委托项目：建筑材料检测委托内容：本次委托的建筑材料检测项目包括但不限于以下范围：1.结构材料：混凝土、钢材、砖瓦等；2.环境材料：屋面、墙面、地面材料等；3.防水材料：防水涂料、防水卷材等；4.粘结材料：胶黏剂、砂浆等；5.隔热材料：保温材料、隔热板等；6.建筑装饰装修材料：地板、涂料、装饰板等；7.其他建筑材料。

样品信息：1.样品名称：________________厂家/供应商：_____________批次/批号：_______________规格型号：________________数量/重量：_______________生产日期：________________存储条件：________________2.样品名称：________________厂家/供应商：_____________批次/批号：_______________规格型号：________________数量/重量：_______________生产日期：________________存储条件：________________3.其他样品信息：_____________委托要求：1.按照国家相关标准或委托方要求进行建筑材料检测；2.检测范围、检测方法和标准请根据实际情况进行选择；3.检测结果报告应准确、真实、完整；4.委托方有权要求在检测过程中派员监督；5.检测费用由委托方承担；6.其他特殊要求：_____________验收标准：1.结果符合国家相关标准；2.结果符合委托双方约定的要求；3.结果符合委托方的实际使用要求。

付款方式：委托方将在检测结果出具后，按照以下方式进行付款：1.付款金额：__________________2.付款方式：现金/转账/支票等3.付款时间：__________________4.其他特殊约定：________________委托单位授权代表签字：__________________日期：___________________备注：本委托单一式两份，委托方和受托方各持一份，具体事项请双方共同协商解决。

送检委托单

株质安监统编 2008施管-18
见证取样送检委托单
工程名称：致：本工程 302018□□ （检测机构）部位的砼芯样（材料、构配件、试块、
试件），经有关单位见证取样（制作），手续齐备。现将样品送你单位按现行国家（行业）标准进行材料复检/施工试验、并要求于年月日提交检验报告。施工单位（章）：日期：一、材料复检序号材料、构配规格出厂件名称型号批号代表强度等数量级牌号生产厂家生产日期取样数量试验要求
见证人：证号：年月日
见证人：证号：年月日
本表一式四份：施工、监理、建设、检测各一份。见证人和取样人员应对试件的代表性和真实性负责
二、施工试验制作试块、试件品称日期砼芯样
规格型号
代表部位
设计强度等级
养护条件
试压取样龄期数量
ห้องสมุดไป่ตู้
试验要求
抗压强度抗压强度抗压强度抗压强度抗压强度抗压强度抗压强度抗压强度抗压强度
备注：施工单位：检测机构(章)：监理单位：建设单位：
取样人：证号：收样人：年月日年月日

材料送检委托单

2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。
见证人证书号Βιβλιοθήκη 日期取送样人：日期：
收样人：日期：
检验委托单JL-WT-02
委托单位:：***********有限公司委托日期：编号：
施工单位：河南省******有限公司建设单位：**********有限公司
工程名称：*********项目
使用部位：***********8项目全厂主体钢结构
样品名称：膨胀型防火涂料（FP1.5h）规格：25kg/桶厂家：鼎泰防火涂料有限公司
样品数量：代表批量：原检编号：———检验类别：委托
样品历史及概况：
检验目的与项目：
依据标准：
样品流转记录：
领取人：领取日期：
检毕日期：
检验委托单JL-WT-02
委托单位:：***********有限公司委托日期：编号：
施工单位：河南省******有限公司建设单位：**********有限公司
工程名称：*********项目
使用部位：***********8项目全厂主体钢结构
样品名称：膨胀型防火涂料（FP1.5h）规格：25kg/桶厂家：鼎泰防火涂料有限公司
见证人
证书号
日期
取送样人：日期：
收样人：日期：
检验后样品处理：1、检验单位自行处理□2、委托方取回□3、其它□
联系单位电话：**********试验费：元
备注：见证单位：************管理有限公司
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性、真实性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、本委托单无见证人签字无效。

建筑材料检测委托单

建筑材料检测委托单
1. 委托单位信息
委托单位：[委托单位名称] 联系人：[联系人姓名] 联系电话：[联系电话] 地址：[单位地址]
2. 检测信息
2.1 检测项目
•[项目1]: [项目1描述]
•[项目2]: [项目2描述]
•[项目3]: [项目3描述]
•…
2.2 检测样品
样品名称：[样品名称] 样品数量：[样品数量] 样品描述：[样品描述]
2.3 检测要求
检测标准：[检测标准名称] 检测要求：[检测要求描述] 3. 委托事项
3.1 委托目的
[委托目的描述]
3.2 委托范围
[委托范围描述]
3.3 委托期限
委托开始日期：[开始日期] 委托结束日期：[结束日期] 4. 委托费用
4.1 收费标准
[收费标准描述]
4.2 支付方式
[支付方式描述]
4.3 结算方式
[结算方式描述]
5. 委托责任
5.1 委托方责任
•提供准确、完整的信息和样品
•根据约定支付检测费用
5.2 检测机构责任
•按照约定的检测标准和要求进行检测•准确、完整地出具检测报告
6. 其他注意事项
[其他注意事项描述]
7. 签署
委托方签章：__________________ 日期：__________________
检测机构签章：__________________ 日期：__________________
以上所述即为建筑材料检测委托单的基本内容。

请委托方和检测机构在签署之前仔细阅读，并确保信息的准确性和完整性。

如有任何问题，请及时沟通解决。