椎间盘源性腰痛地诊断和治疗
椎间盘源性腰痛的临床特征及治疗进展

受器产生 的腰痛 , 以其 不伴 有根 性症 状 、 无神 经受 压 和节段
【 关键词 】 腰椎 ;椎间盘源性腰痛 ; 临床特征 ; 治疗进展 引起腰痛 的常见 骨科 疾病有腰椎 间盘突 出症 、 椎管狭 腰 窄症 、 腰椎失 稳症及腰部软组织病 变等 。随着对疾病 认识 水 平的提高和检查 手段 的进 步 , 渐形 成一 种 新 的理论 - 间 逐 椎 盘源性腰痛 。17 9 9年 由 P r ak等首先 提 出椎 间 盘源 性腰 痛 , 认为椎间盘 内部 结构紊 乱退 变也 可 以引起 腰 痛。椎 间盘源
针对腰椎 间盘 突出症 的髓 核 摘除术 也无 明显疗 效。在 欧美
经常采用 的方 法是将“ 责任 ” 问盘切 除并 行腰椎融合 , 椎 因而 也有人将腰椎 融合作 为治疗 的 “ 金标 准” 。但 融合术 毕竟 是 以牺牲椎间盘 的生 理结 构 和功 能为代 价 , 另外 , 加速 邻近 节 段 的退变 、 合失败 、 固定断裂 、 融 内 手术创 伤较大及 治疗 费用 昂贵也都是融合 手术 的弊端 。 4 2 人 工椎 间盘 置换 鉴 于腰椎 融合术 存在 诸多并 发症 , . 如术后遗 留腰痛 、 腰椎活动 度降低 、 关节形 成 、 假 相邻节段 退 变性疾 病 、 骨部位疼 痛 等 , 留腰椎 活动度 和 避免 相邻 节 取 保
性腰痛是指腰椎 间盘 内部 各种 病变 刺激 椎 间盘 内的疼 痛感
4 治 疗 方 法
4 1 腰椎融合 术 由于椎 间盘 源性腰 痛不 同于腰椎 间盘 突 . 出症 、 腰椎 管狭窄症 的一 组特 定症 候群 , 以常规 的非手 术 所 治疗 , 卧床 、 如 牵引 、 围制 动及药 物治疗 的效 果并 不理想 , 腰
伴HIZ的椎间盘源性腰痛的诊断与治疗体会

摘要 :目的 探讨伴 HIZ的椎 间盘源性腰痛 的诊断及采用 后路椎间盘切 除椎 间融合术治疗 的临床疗效 。方法 33例符合椎 间盘 源性腰 痛临床表现 同时伴单节段 HIZ的患者 ,经椎间盘造 影 28例 明确 诊断为椎 间盘 源性腰痛 ,均行后路椎 间盘切 除椎 间植 骨融合术治疗 。术前及术后评 估患者 的腰部疼痛 视觉 模拟评分 (Visual Analogue Scale,VAS)及 Oswestry功能 障碍指数 (Os— westry Disability Index ODI)。结果 在符合椎盘源性腰痛临床表现的患者中 ,HIZ预示着椎间盘 造影的阳性率较高(84.8%)。末次随访时所有病人均恢复正常生活 :腰痛较术前明显缓解 ,腰痛 的 VAS评分及 ODI与术前 比较差异有统计学意义。结论 临床表现及 HIZ可提供椎 间盘源性腰痛 的诊断参考 ,椎间盘造影是诊断椎间盘源性腰痛的可靠方法 ,后路椎 间融合术治疗伴 HIZ的椎间 盘源性 腰痛效果 理想。
2015年 第 36卷 第 3期 The Jour nal of Cervieodvnia and Lumbodvnia 2015.Vo1.36 No.3
- 2l
● 临 床 研 究
伴 HIZ的椎问盘源性腰痛的诊断与治疗体会
胡辉 林 ,刘雄 文 ,黎 庆初 ,谭 斌 ,刘 刚 ·,黎 永 生
关键词 :椎间盘源性腰痛 ;高信 号区;诊断 ;脊柱融合术 中图分类号 :R681.55 文献标识码 :B 文章 编号 :1005—7234(2015)03—0219—04 DOI:10.39690.issn.1005-7234.2015.03.004 The diagnosis and treatment of discogenic low back pain 、 th a high-intensity zone(HIZ) HU Hui—lin ,UU Xiong-wen ,LI Qing—chu ,et a1.
盘源性腰痛的诊治(修改)
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
Services
影像学诊断方法 X线片 CT MRI
腰椎间盘造影术
CT引导下椎间盘造影术(CTD)
C T 导 引 下 椎 间 盘 造 影 在 椎 间 盘 源 性 疼 痛 中 的 诊 断 价 值[J].《中国临床医学影像杂志》, 2007,(10): 726-728.
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
标准的椎间盘造影应包括
1、充满对比剂的椎间盘的影像资料; 2、椎间盘内注射对比剂过程中的不同的量与相应 的压力; 3、患者在注射对比剂时主观感受; 4、至少有一个相邻椎间盘作阴性对照。
其中最重要的是复制疼痛,包括疼痛的性 质、部位。
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准 诊断标准
治疗方案
椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 治 疗
腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎 间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。 大多数患者是不需要外科治疗的。
(大部分急性腰痛发作不超过2周,仅7%发展成慢性腰 痛,仅1/3慢性腰痛患者会发展成慢性失能性腰痛)
Services
椎间盘源性腰痛在MRI上可以是 正常的,但相当少见。
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盘源性腰痛的诊断与治疗
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
HIZ 现象
首次提出HIZ的 概念,特指出现于纤维环后外侧 的高信号变化。表示为纤维环后 部放射状裂隙形成的不同程度的 血管化肉芽组织被强化。
Aprill(1992年)
腰椎间盘源性腰痛
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对于腰椎间盘源性腰痛的诊断,目前认为行腰椎间盘造影术是最 重要的手段和方法,但仍然存在争议。椎间盘造影的关键在于病人 对椎间盘刺激的主观反应,而不是椎间盘的外观结构,因此,椎间盘造 影的结果仍然受到人为因素的限制。尽管如此,椎间盘造影术目前 仍是诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法。椎间盘造影时由于纤维环 的后方有一放射性裂隙,当造影剂在高压下通过此裂隙时刺激了该 部位的痛觉神经末梢,从而引起类似盘源性腰痛的疼痛。标准椎间 盘造影术的评价应包括四个方面:显示注射造影剂椎间盘的完整形 态;椎间盘内注射造影剂的压力和/或容量;病人对病变椎间盘注射 造影剂引起的主观反应;邻近椎间盘造影是否存在疼痛反应。MR I 检查是一种有价值的检查方法,在T2加权纤维环后方出现的高信号 区( high intensityzone, H IZ)被认为是有诊断意义的影像,但也有 研究者认为H IZ具有高敏感性和低特异性,即部分无腰痛症状者MR I检查也可出现H IZ,对其形成的病理基础也存在不同的观点。最近 我们的一项研究显示H IZ实质上是椎间盘后方沿着纤维环裂隙形成 的炎性血管肉芽组织。
体征
• • • • •
通常无明确的压痛点; 屈曲、伸展、旋转和侧弯时常常伴有疼痛; 关节活动受限 神经系统检查常常正常; 脊神经根检查(直腿抬高实验)往往阴性;
6
影像学检查
(2)X线平片检查腰椎没有异常表现,CT 或MRI检查无腰椎间盘突出,但MR I T2加 权信号通常减低;(3)腰椎间盘造影显示纤 维环破裂,造影剂由髓核处漏出至纤维环 外1/3或硬膜外腔,推注造影剂时病人产生 与平时一样的腰痛,即复制痛。其他临近 的椎体注射造影剂则不产生相同的疼痛。
11
男性、52岁、 L1-2椎间 盘突出伴有右侧腹股沟部 疼痛,横轴位CT图象不能 清晰的显示右半部椎管异 常,局部密度稍增高,这 些表现缺乏特异性。矢状 位MR图象显示椎管内有 一与椎间盘信号一致的软 组织影。这一征象提示来 自椎间盘
椎间盘源性腰痛的诊断与治疗
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【关键词】椎间盘;腰痛;诊断;治疗结果;脊柱融合术 【证据等级】治疗性研究Ⅲ级
G∞血码C日EⅣ历Dng—g呱GW)觋∞一gi唱 Dia辨osis柚d treannent of discogenic low back paill
ef以Dep矾脚m矿O砒op∞妣5,死砌舶印;矧旷Pe&垤‰面e巧咄&驴吆JDDD83,矾ino
was got in tlle two fusion groups.C仰clusion The discography is the gold criterion for山e diagnosis of the
discogenic low back pain.The two fusion groups can improve VAS and ODI more than t11e radiofrequency
三、手术方法 本组病例分为三组,A组行经皮射频消融术 (radiofrequency,RF)7例,其中双节段2例;B组行 前路椎问盘切除椎体间融合(anterior 1umar intenrer. tebral fusion,ALIF)联合后路关节突螺钉固定术12 例,即腹膜外椎间盘切除cage植骨融合加后路经椎 板关节突螺钉固定(AO前路cage 10例,异体股骨 环cage 2例),其中双节段2例;C组行后路椎问盘 切除后外侧融合(poster01ateral fusion,PLF)椎弓根 螺钉固定术8例。 四、疗效评价标准 本研究通过各组病例术后疼痛和功能评分降低 值(术后疼痛和功能评分减去术前相应分值)的比较 来评价其治疗效果口]。对行腰椎融合术患者融合率 的判断,采用下列X线片评定标准:(1)cage周围与 椎体连接处或植骨与横突间有明显骨小梁通过,过 屈过伸位X线片上节段间无活动,认为植骨明确融 合;(2)cage周围或植骨与横突问连续骨小梁观察 不清,但无骨吸收表现,无明显可观察到的椎问活动 或过屈过伸位节段间活动度小于30,认为植骨可能 融合;(3)cage周围或植骨与横突间无骨小梁通过, 融合区有间隙,有骨吸收表现,或椎问活动度大于 3。,认为植骨不融合。 五、统计学方法 对三组患者年龄、性别、病程、术前疼痛及功能
椎间盘源性下腰痛诊治
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NEURAL ANATOMY
• SPINAL CORD DESCENDING INTO THE CAUDA EQUINA • INDIVIDUAL SPINAL NERVES BRANCH OFF THE CORD AND CAUDA EQUINA • NOTE DORSAL ROOT GANGLIA,DOR SAL RAMI, AND VENTRAL RAMI
椎间盘源性下腰痛诊治
椎间盘疾病概述
• 目前临床上能对下腰痛作出正确诊断和治疗的仅占15%。 • 通常突出椎间盘的机械压迫在腰腿痛中的作用最受重视,但许多 临床现象无法用机械压迫解释。如CT或MRI检查发现正常人群中 约1/3也有椎间盘突出但无任何临床表现,而许多下腰痛病人经影 像学检查并无椎间盘突出。 • 因此,求解这一难题意义重大。
影像学特点
• 尽管MRI检查在T2加权上纤维环后方出现的高信号区(HIZ)被认 为对椎间盘源性下腰痛有诊断意义,但HIZ的出现与纤维环破裂程 度相关与椎间盘源性下腰痛患者的腰痛程度无确切关系。 • MRI尚不能代替椎间盘造影术。
关于HIZ
• 髓核物质位于纤维环之间发生炎性反应出现高 信号 • 新生血管形成和肉芽组织 • 1989年ROSS 、2005年 彭宝淦 、候树勋分别解 剖实验证实。
• INTERNAL DISC DISRUPTION • PATHOLOGY:
• IMPROPER STRESS LOADING LEADS TO FISSURES AND INGROWTH OF NEURAL RECEPTORS • AXIAL BACK PAIN, LEG AND BUTTOCK PAIN REFERRAL
椎间盘造影
• 椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造 影阳性表现为椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛,并且椎间盘 造影显示纤维环撕裂。 • 但椎间盘造影的价值仍存在很大争议。 •
椎间盘源性疼痛的诊疗
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椎间盘源性疼痛的诊疗刘延青西南医院疼痛科,聂发传,覃万翔转载慢性颈、腰痛是疼痛科门诊最常见的主述之一,且主要病因大多是椎间盘病变造成,历来备受同行关注。
但不可否认的是既往重视的退行性椎间盘疾病(DDD)主要是椎间盘突出症和椎管狭窄症等。
近年来,许多学者对椎间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究,人们逐渐认识到在没有椎间盘突出的情况下,发生于椎间盘内部的病变也能引起颈、腰痛,称之为椎间盘源性颈、腰痛。
研究表明,椎间盘内部结构损伤的病理变化包括纤维环内裂和/或炎性肉芽带形成,这些病理变化称之为椎间盘内破裂(IDD),可分为原发性或继发性。
重视椎间盘源性疼痛的诊疗,首先要认识以下几个重要问题:①椎间盘及周围结构的神经支配;②椎间盘源性疼痛的发病机制;③椎间盘源性疼痛的诊断标准;④椎间盘源性疼痛的治疗规范。
一、椎间盘及周围结构的神经支配纤维环特别是外1/3已经发现由窦椎神经及脊神经供应。
窦椎神经起自灰交通支(交感节后纤维)与脊神经结合处的交通支上,进入椎间孔后走行于脊神经节的腹侧,发出细支分布到其上和下的2~3个椎节范围的硬膜囊前部、后纵韧带及纤维环的背外侧。
窦椎神经纤维被认为是灰交通支发出的交感神经纤维和同节段脊神经后支的纤维共同组成。
窦椎神经的末梢纤维可以分布到纤维环的外层纤维中。
二、椎间盘源性疼痛的发病机制Copper等的研究发现退变纤维环中的神经纤维密度高于正常的纤维环。
有人认为髓核退变、内层纤维环撕裂产生的炎症肉芽带可延深到纤维环表层,而窦椎神经的末梢纤维是无髓鞘纤维,容易受刺激产生疼痛。
髓核是身体最大的无血管组织,正常的血管也不分布到纤维环表层,其中央退变的无血管髓核可作为抗原刺激机体产生免疫反应,产生许多炎症介质,如IL-6、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF)、磷脂酶A2(PLA2)、乳酸(LA)等。
这些炎症介质通过退变间盘的放射状裂隙达到外层纤维环,使窦椎神经末梢处于超敏状态,引起疼痛。
椎间盘源性腰痛的诊断和治疗
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的椎间盘可以产生多种炎性细胞因子和炎症介质。这些化学物质可以直接刺激椎间盘的伤害
感受器弓l起腰痛或致敏伤害感受器使机械刺激容易激发其疼痛【51。通常将椎间盘源性下腰 痛分为3类,即IDD,退行性椎间盘病(DDD)和腰椎节段性不稳…。由于椎间盘源性下腰痛 客观体征极少,又无特异的生化指标,根据症状和物理检查去定位疼痛的椎间隙是不可能的, 因而诊断是十分困难的。其中影像学检查是最重要的依据。椎间盘退变在X线或CT平扫片上
强度减弱,但也有4例患者椎间盘信号强度正常,这说明M融上椎间盘信号强度的改变缺乏足
够的特异性,它不能作为诊断椎间盘源性下腰痛的唯一工具。目前大多数研究认,MRI是一个 很好的椎间盘源性下腰痛诊断的筛选工具,但它不能代替椎间盘造影术。许多研究表明CT/ 间盘造影在显示问盘退变和损伤方面比MⅪ有更高的精确性和敏感性川。腰椎间盘造影术是 目前诊断椎间盘源性下腰痛的最重要手段,它能明确决定哪一个椎间盘是疼痛的椎问盘。一 般认为它是诊断间盘内纤维环撕裂的最佳方法,对于间盘退变疾病也有很高应用价值,M砌 并不能可靠地揭示造影时出现诱发痛的间盘的病变。椎间盘造影术的关键特点是病人对椎间
影像学检查:所有患者行腰椎X线正侧位摄片,腰椎屈伸X线片,腰椎CT扫描,腰椎Mm
检查,本组全部行腰椎闻盘造影。所有CT及腰椎M慰均未显示腰椎阃盘突出和神经根受压。 椎间盘造影术后的X线片和CT发现所有患者都表现为1个或2个椎间盘造影剂弥散在整 个椎间盘内或通过l~2个纤维环裂隙进入椎问盘后方的椎管内。42例行M砒检查者53个 对应的椎问盘T2加权信号减弱。 3.椎间盘造影术:所有患者产生准确的疼痛复制,其中单间隙者36例:L4,5椎间隙22
型的单节段信号降低、纤维环后部出现高信号区。
5.治疗方法:12例患者行腰椎后路椎间盘切除、椎弓根螺钉系统内固定、椎体间植骨融
椎间盘源性腰痛的诊疗进展

椎间盘源性腰痛的诊疗进展大量的研究表明椎间盘是腰痛的主要起源部位,椎间盘源性腰痛占慢性腰痛的39%。
它的病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和伤害性神经纤维沿着撕裂长入的组织修复过程。
椎间盘源性腰痛可分为两种类型,即由纤维环破裂引起的腰痛和由终板破裂引起的腰痛。
椎间盘源性腰痛的临床表现缺乏特异性,不具备诊断价值。
虽然腰椎间盘造影术目前仍有争议,但它是诊断椎间盘源性腰痛的最重要工具。
治疗椎间盘源性腰痛的传统方法包括保守治疗或者外科手术。
作为治疗选择,瞄准改变椎间盘内力学环境或去除椎间盘内神经分布的椎间盘内治疗,如电热纤维环成形术或射频热凝治疗最近几年被提倡,但缺乏支持这些治疗的理论基础。
基于目前对椎间盘源性腰痛发病机制的理解,即神经纤维长入和炎症,亚甲蓝椎间盘内注射是一种非常安全和有效的方法。
腰椎融合手术是经长期临床实践证明的有效的治疗腰痛的方法。
为了克服融合手术引起相邻节段退变的问题,各种非融合技术应运而生,如人工髓核置换术,人工椎间盘置换术等。
这些非融合技术的长期疗效还有待进一步观察。
最近,应用生物学技术修复或再生退变椎间盘成为研究热点。
生物学治疗方法包括椎间盘内生长因子注射,转基因治疗和细胞注射治疗。
基础和临床研究发现,椎间盘内间充质干细胞移植可能是一种很有希望的治疗方法。
【关键词】椎间盘源性腰痛;纤维环破裂;终板破裂;椎间盘造影术;腰椎融合术;人工椎间盘置换术;骨髓间充质干细胞;脐带间充质干细胞;移植椎间盘源性腰痛不涉及由腰椎间盘突出引起的腰痛,它指由腰椎间盘自身内部结构的变化引起的腰痛,椎间盘外部结构是正常的,它的病理学特征是通过纤维环的放射性裂隙和随之的血管化肉芽组织和伤害性神经纤维沿着撕裂长入的组织修复过程。
腰椎间盘已被认为是腰痛的主要起源部位。
原则上,任何接受神经支配的腰椎结构可能是腰痛的起源部位。
椎间盘纤维环的外1/3 和终板富有神经支配,这构成了椎间盘源性腰痛的解剖基础。
椎间盘源性下腰痛的诊断与治疗
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椎 间盘源 性 下腰 痛 其 临床 表 现 主要 有 : 腰部 中线 区 域疼 ຫໍສະໝຸດ 13 棘突振 荡刺 激 .
椎 间盘造 影技 术存 在有创 性 , 放射线 暴
痛, 为非放射性牵 涉痛 , 及 的部 位通 常有 腰部 、 部 、 腿 外 涉 臀 大 侧, 一般位于膝关节 以一 其疼 痛部位 与神经 根定位 不符 ; 者 k, 患
椎间盘 的棘突振荡刺激 , l、T椎 间盘造影结 果 , 突振荡 刺 Mi C l 棘
体 时棘 突部 位有 深压 痛 , 突旁压 痛不 明显 ; 棘 多无 神 经根 损 害
的阳性体征 。除不 典型 的临床 表现外 , 』 主要是通 过 以下 的检 查方法来辅 助椎 间盘源性 下腰 痛的诊断 。 11 椎 问盘造 影术 . 到 目前 为止 , 认为椎 间盘 造影 术是诊 断 椎 问盘源性下腰 痛 的首选 方法 。北美 脊柱 协 会执 行委 员会 对 椎 间盘造影所持 的观 点是 : 诱发 性椎 间盘造影 适应 于椎 问盘源 性腰痛 的诊断试验 , 除此之外无 其它方法 可 以确诊椎 问盘 源性 腰 痛。国际疼痛研究 会制定 的诊断 标准是 : 邻椎 问盘诱 发试 相 验阴性 , 应椎 问盘 的诱 发 试 验 可 以复 制 患 者原 有 性质 的疼 相 痛, 且该问盘具有结 构上的异常 。18 ] 9 8年北 美脊柱 协会 制定
12 . MR 椎 间盘源性下 腰痛 的诊 断往 往 比较 困难 , 究表 明 I 研
椎 问盘 在 M I R 上的表现并不 总是和症状一 致 , 时存在症 状和 有 影像分 离现象。腰椎 间盘 M I R 高信号 区( I) HZ 的表 现对诊 断椎 间盘 源 性 下 腰 痛 有 一 定 的特 异 性 。A l 研l等 首 先 报 告 了 MRT 加 权像 上椎 间盘后 纤 维 环 出现 的 HZ与椎 间盘 造影 诱 I2 I 发疼 痛有 密 切关 系 , 有研 究 显 示 HZ诊 断 疼 痛 的敏 感 度 为 I 8 %, 2 特异度 8 % , 9 阳性预测值 为 9 % , 0 因而认 为 HZ提示 腰痛 I 是 由椎间盘本身引起 。随后 H rn等 的研 究表 明 , I ot o MR 上椎 问盘信号降低结合 HZ对 诊 断椎 间盘 源性 下腰 痛 的特 异度 为 I 9 %。因此认 为 MR 上单 节段 椎 间盘 信号 低及 后 纤维 环 出现 5 I
椎间盘源性腰痛研究现状与治疗进展

椎间盘源性腰痛研究现状与治疗进展椎間盘源性腰痛是在对腰腿痛诊治过程中发现的一种新疾病,一般认为是椎间盘内部结构和代谢功能出现异常,如退变、终板损伤或释放出其些因子,刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的严重腰痛。
临床研究表明,椎间盘源性腰痛占慢性腰痛患者的39%。
就其概念、发病机制和治疗等方面的研究进展介绍如下。
关于椎间盘源性腰痛的概念所谓“椎间盘源性腰痛”从广义来上讲,是指与腰椎间盘退变有关的腰痛症状,当包括椎间盘内紊乱,椎间盘退行性病以及腰椎不稳。
1997年Bridwell确定椎间盘源性下腰痛的概念为[1]:椎间盘内各种疾病(如退变,终板损伤等)刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的功能丧失的腰痛,不伴根性症状,无神经或节段过度活动的影像学证据。
目前这个概念被大多数学者所接受。
椎间盘源性腰痛的发病机制髓核和纤维环的破裂:椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因,在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中,约40%与椎间盘纤维环破裂有关。
Osti 等对27例脊柱尸检标本(平均年龄31.5岁)中的135个腰椎间盘进行分析研究[2],将纤维环损伤分为外周型、环型和辐射型,髓核则分为正常、中度退变和严重退变。
对中老年患者,椎间盘纤维环破裂的最常见病理基础是髓核变性致纤维环应力分布失衡,进而导致后部纤维环破裂,而病变椎间盘内高含量的炎性介质刺激窦椎神经末端的伤害感受器可导致剧烈疼痛。
但对于年轻的患者,特别是有剧烈运动史时,外周纤维环的物理损伤可能是导致疼痛的原因之一。
腰椎间盘的神经分布及发病机制:IDD发生与腰椎间盘神经分布相关密切。
腰椎间盘在纤维环外1/3处存在丰富的神经分布,正常情况下纤维环内1/3和髓核无神经分布。
纤维环前外侧由灰交通支支配,后外侧主要由窦椎神经分布。
石作为等研究认为部分椎间盘源性腰痛也具有牵涉痛的性质[3],其理由为腰椎间盘后部纤维环及后纵韧带受脊神经和交感神经的双重支配,交感神经可传递疼痛,脊神经节多极神经元的存在且能够传递疼痛。
椎间盘源性下腰痛的诊断

椎间盘源性下腰痛的诊断椎间盘源性下腰痛是一种腰椎间盘退变性疾病引起的慢性顽固性下腰痛,临床表现常不典型,诊断较困难,容易被误诊,导致患者不能得到及时、有效的治疗,增加了经济负担及痛苦。
因此作一综述,希望能引起临床医师的注意。
一概念Crock[1] 1970年提出“椎间盘源性下腰痛”的概念,又称“椎间盘内紊乱”,指由于一个或者多个椎间盘内部结构和代谢功能出现异常,如退变、终板损伤或无菌性炎症释放出某些因子,刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛,它一般不伴神经根性症状或节段间过度活动的放射学证据。
二发病机制确切发病机制尚未研究清楚。
目前认为椎间盘源性腰痛是由纤维环破裂(Internal disc disruption,IDD)引起,不伴有椎间盘突出、脱出、节段不稳或其他影像学上的异常[1,2]。
Bogduk[3]认为椎间盘外层纤维环存在P 物质、降钙素相关基因肽以及血管肠肽,这些物质都属于神经传递素,与痛觉有关。
Shinohara认为:在变性的椎间盘,神经纤维可能伴随肉芽组织沿破裂的纤维环深入到椎间盘深层,无髓纤维裸露在间质液中可以感受到间质内成分的变化而产生疼痛。
目前最新的研究结果倾向于:椎间盘源性腰痛以及椎间盘造影诱发痛不仅与椎间盘承受的压力刺激椎间盘内部的压力传导器引起痛觉,同时与椎间盘内部的物质变化特别是炎症因子的增加引起痛觉的敏感性增加有关。
三临床表现椎间盘源性腰痛的临床表现为:多数病人有久坐、久弯腰、提重物史或腰椎直接暴力外伤史。
疼痛部位:L4/5、L5/S1的棘间、髂后、臀部、腹股沟、股前、股后、大转子等处的自发性胀痛,多痛不过膝;以腰痛为主,不耐受久坐、久弯腰或久站,腰椎前屈、旋转、侧屈加重或诱发疼痛,卧床休息缓解。
典型的病人是保守治疗无效或反复发作,逐渐加重。
查体可见腰椎因疼痛活动受限或正常,腰痛部位深在,压痛轻微,叩击痛明显。
腿痛往往发生于腰痛之后,常常没有精确的定位,通常难以言表,多主诉为臀部和下肢的酸胀、沉重感或抽筋,而且疼痛区域缺乏神经分布的特点,神经系统检查正常,没有皮肤感觉过敏和缺失。
椎间盘源性腰痛的治疗研究进展
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基 金项 目 :2017年 金华 市卫 生 局科研 项 目 (13061) 作 者单 位 :32[O00浙汀 省金 华市 中 医医 院
状 的方 法。任 国玲 等 报 道 108例 DLBP患者 在偏 振光 照 射治疗基础上行椎旁 神经 阻滞 治疗 ,总有效率达 99.08%。 1.5 手法 、物 理 因子 治疗 DLBP患者腰 痛初期 ,行手法 、 物理 因子治疗 尤为重要 。应用 最为广泛 的是脊柱 核心稳定性 训练 。该训 练包括卧位单腿挺髋训 练 、桥式运动 、侧卧举控 腿训练 、行走训练 、多裂肌训 练等 ,能有效改 善 DLBP患者 ODI指数 ,使其疼痛 向腰 部集 中并尽 可能地减小 ,弥补核心 肌群体 系 中薄弱肌力 ,促 进损伤纤维环 修复 ,调节椎 间盘内 的静态 流体力 学 ,抑制 疼痛 或缓解 肌 肉紧张 。而物理 因 子治疗包 括牵引疗法 、综 合温热疗法 、超声波疗法等 。综合 温 热疗 法具有除湿散瘀 、舒筋活血 、调 节微循环等作用 ,能 有效缓 解 DLBP患者腰 背肌 肉痉 挛及肌 肉疼 痛 ;而超声 波穿 透性较 深 ,经机械振动刺激深部组织 ,结合 自身理化 、温热 、 机 械等作用 ,联 合 刃针或 药物透入治疗 ,能改善 DI BP患者 组 织 微 循 环 ,加 速 组 织 内氧 化 还 原 反 应 ,缓 解 疼 痛 。
· 1598 ·
浙 江 临 床 医 学 2018年 9月 第 2O卷 第 9期
· 综进 展
黄 立毅 黄 引红 刑 滔 何 永 军
椎 问盘源性 腰痛 (DLBP)作 为临床 常见腰椎 问盘退 行
性疾病 ,即为化学 介导的椎 间盘 源性 疼痛 ,诸多学者认 为其
与腰椎 间盘发育和组织结构特性 、髓 核组织退变 、外 层纤维
椎间盘源性腰痛的诊治研究
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椎间盘源性腰痛的诊治研究
发病机制
临床表现
诊断标准 诊断标准
治疗方案
椎 间 盘 源 性 腰 痛 的 治 疗
腰痛是非常复杂的一组临床综合症状。因此椎 间盘源性腰痛的综合治疗是必要的。
大多数患者是不需要外科治疗的。(大部分急 性腰痛发作不超过2周,仅7%发展成慢性腰痛, Services仅1/3慢性腰痛患者会发展成慢性失能性腰痛) Rhyne椎间盘源性腰痛病人5年临床改善率68%, 24%的患者病情恶化而失能。这些改善的患者 平均年龄45 岁,恶化的患者平均33岁。 手术仅适用于那些高度选择的,有强烈手术动 机和没有心理障碍的患者。
治疗方案
正常的椎间盘容量1.2~2.5ml。
Aprill 推荐使用3ml注射器作为标准, 注射超过3ml及注射1ml没有阻力均为 不正常的。说明纤维环完全撕裂,造 影剂漏入硬膜外腔。
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椎间盘源性腰痛的诊治研究
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
1.一致性疼痛:腰痛的性质、程度、部位 与平时完全一致。 2.非一致性疼痛,腰痛的性质、程度、部 位有一定差异。 3.无痛 其中1判定为阳性,2、3为阴性,而且相邻 椎间盘无疼痛反应
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椎间盘源性腰痛的诊治研究
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
影像学诊断方法 X片 CT MRI 腰椎间盘造影术 CT引导下椎间盘造影术(CTD)
Services
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椎间盘源性腰痛的诊治研究
发病机制
临床表现
诊断标准
治疗方案
X片 及 CT
1、正侧双斜位片,无小关节狭窄、 椎间隙高度降低、骨赘形成。 2、屈伸位片对诊断没有参考价值。
最新-椎间盘源性腰痛的治疗进展 精品
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椎间盘源性腰痛的治疗进展椎间盘源性腰痛的治疗进展作者黄科【摘要】椎间盘源性腰痛是引起腰部疼痛很常见的原因之一,但往往按照椎间盘突出治疗,由于大部分医师对其认识不足,误诊率比较高。
本文从概念、临床表现、发病机制、影像学表现和治疗等方面对该病进行综述,以提高临床对此病的诊治水平。
【关键词】椎间盘源性腰痛治疗一、椎间盘源性腰痛概述1概念随着对疾病认识水平的提高和检查手段的进展,人们逐渐发现一种新的腰椎疾病—椎间盘源性腰痛。
椎间盘源性腰痛是指腰椎间盘内部各种病变刺激椎间盘内的疼痛感受器产生的腰痛,以其不伴有根性症状、无神经受压和节段过度活动为临床特点。
这种腰痛不是由于椎间盘突出引起,而是由于椎间盘内部的病变而诱发。
研究表明,椎间盘源性腰痛占慢性腰痛的39[1]2临床表现椎间盘源性腰痛的最主要特点是坐的耐受性下降,患者不能长时间的坐,通常坐30分钟左右需站立缓解疼痛常,主要原因是坐位前倾时椎间盘内压力增高。
疼痛主要位于下腰部,多数患者感到深部刀割样,一般无牵涉痛,查体一般无明显腰部触痛,征阳性即患者长时间坐于较硬的物体上时,必须抬高一侧的臀部或站起,以缓解腰痛,直腿抬高试验常阴性,无下肢感觉和运动神经的异常,腰段脊柱背伸可以缓解疼痛。
3发病机制人体的椎间盘是由中间的髓核和外周的纤维环组成,随着年龄的增大,纤维环易出现很细的裂缝,在突然外力的作用下可以导致纤维环撕裂。
纤维环的慢性损坏和由此产生的慢性炎症刺激可以引起纤维环内神经末梢增生,可能是引起椎间盘源性腰痛的原因之一;另外,新生的神经血管组织可沿椎间盘的裂隙长入,患者对疼痛的刺激更为敏感。
4影像学表现椎间盘源性腰痛的影像学表现,线、平扫多无特殊改变,椎间盘造影是目前诊断椎间盘源性腰痛金标准,造影剂注入椎间盘后,可以了解椎间盘的内部结构。
可以证实纤维环有撕裂。
如果患者注入少量的的造影剂后,出现和平时一样的症状,可诊断为椎问盘源性疼痛。
造影显示椎间盘结构上有退变;诱发痛与平时类似或一致;至少有一个阴性对照椎间盘。
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椎间盘源性腰痛的诊治解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所任东风写在课前的话腰痛是当前所有国家面临的主要健康问题。
流行病学调查表明:全部人口中的75%~85%在一生中的某个阶段受到腰痛的困扰。
在任何时候,有约18%的人群正在经历腰痛。
目前对于腰痛能做出正确诊断和治疗的仅有15%。
本课程对椎间盘源性腰痛作了详尽阐述。
一、概述目前比较明确的是椎间盘内裂隙是椎间盘退变早期主要的病理特征。
其中纤维环撕裂与这个腰痛发生有很密切的关系。
纤维环撕裂有三种方式,一种环状破裂,一种放射状破裂和纤维环边缘损伤。
其中放射状破裂与椎间盘源性腰痛联系尤为密切。
椎间盘退变以后,它的生化性质发生改变,必将影响椎间盘的力学性能,力学性能改变以后,也是腰痛产生的一个病理基础。
椎间盘老化是不可避免的,随着年龄的增加它的退变是不断的加重的。
从这个图我们能看到,腰痛发生的高峰期是40 岁左右,而退变是随着年龄增加是不断加重的,它并不平行。
也有研究表明,椎间盘退变峰期分为三期:一个是阶段失能稳期,一个阶段不稳,一个是阶段再稳定。
也就是随着椎间盘退变,由原来的稳定的腰椎结构变成阶段不稳定的阶段,但它最终会再稳定。
在这个不同时期,出现一些病理改变是引起腰痛或神经根痛。
CT 或MRI 检查发现正常人群1/3 有椎间盘突出但无任何临床表现;在缺乏明显的腰椎间盘突出时,出现严重慢性腰痛症状;50 岁以上人群中椎间盘退变是普遍的,MRI 不能区分在T2 加权上信号减弱的腰椎间盘是正常老化的椎间盘还是疼痛的病理椎间盘。
椎间盘是腰痛的一个重要来源部位,这种由椎间盘本身引起的腰痛称为椎间盘源性腰痛,能够把椎间盘作为独立的致疼部位的观点提出,具有重要临床意义,也就是能解释那些没有明确的椎间盘突出压迫神经根,而出现严重腰痛患者的原因。
椎间盘内破裂症是椎间盘下腰痛一个重要致痛原因,大约有40% 的慢性腰痛是由椎间盘内破裂症(IDD )引起,IDD 主要发生在纤维环后部,纤维环内层放射状撕裂延续到纤维环外三分之一,是IDD 主要的病理特征。
有关椎间盘内破裂症,Crock 在1970 年就做了一个描述,在1986 年更详细对这个描述进行了修改,它就是髓核与纤维环正常分解的丢失,结构紊乱和纤维环破坏。
而纤维环外界保持完整的轮廓和形态,没有神经根压迫现象。
腰痛由椎间盘正常结构破坏和椎间盘内生化改变引起。
任何疼痛的产生有三个因素:第一个是有能感觉疼痛的神经末梢,另外有刺激,还有是人大脑的对疼痛的感觉。
所以首先要对椎间盘的神经分布有个详细了解,才能能进一步的理解椎间盘源性腰痛。
腰椎间盘在纤维环外三分之一处和终板存在着丰富的神经分布,而纤维环内三分之一和髓核正常情况下缺乏神经分布。
椎间盘前侧和后外侧它的神经分布来源是不一样的,前侧主要来自交感神经及其交通支,和阶段动脉血管周围神经丛的纤维,而后外侧主要主要是窦椎神经分布,这种椎间盘源性腰痛,与窦椎神经受刺激密切相关。
椎间盘源性腰痛的致痛机制有哪些?椎间盘源性腰痛的致痛机制它主要包括几个方面:一个是化学因素,一个是机械因素,另外还有神经内生长。
化学因素也就是纤维环外三分之一有小神经纤维分布,突出的椎间盘物质和退变椎间盘物质中发现有害的化学物质,这些化学物质可能刺激纤维环外三分之一小神经末梢,这是它引起疼痛的化学机制的基础。
椎间盘如果发生退变或发生损伤,椎间盘的力学结构必然要发生改变,发生改变的力学结构最终结果是会导致有神经分布的纤维环后三分之一在正常生理负荷下会承受更大的负荷,这也是引起疼痛的一个机制,也就是它的机械机制。
如果在纤维环后三分之一的神经末梢受到严重刺激,再加上一个比生理负荷更大的硬力负荷刺激,那它更容易引起椎间盘源性腰痛,所以说,正常的椎间盘源性腰痛它引起疼痛,不单是化学因素引起的,另外机械因素也起很重要的作用,往往是两者同时作用产生结果。
最近研究比较多的是神经内生长,退变椎间盘原本无神经分布的内纤维环和髓核出现了神经分布,在无痛的椎间盘中没有发现NGF 的表达。
疼痛椎间盘内神经纤维表达NGF 受体TrkA ,这是引起疼痛的一个病理解剖学基础。
一条从髓核至纤维环外层的血管化肉芽组织条带区,其间伴有1 个或多个裂隙,左边这个图,在椎间盘正形这个过程中能发现纤维环破裂了,造影剂向后突出到纤维环外三分之一到椎管,在这个造影以后行这个走照位CT 检查也能发现这个清晰的破裂道和溢出的造影剂,在术中取出这部分椎间盘组织行病理学检查发现,是一条很明确的一个破裂道,而且并发着一些新鲜的和陈旧的肉芽组织。
沿着纤维环裂隙出现SP 、NF 和VIP 免疫染色阳性细胞,由神经纤维沿着破裂道向纤维环内层和髓核生长。
层纤维细胞和内皮细胞中表达了大量的BFGF ,在炎症细胞核细胞外基质中表达了TGF-1 。
这说明巨噬细胞和肥大细胞在损伤纤维环的修复和随后的椎间盘退变中可能起重要作用。
我们通过向羊椎间盘内注入5- 溴脱氧尿苷建立了一个新的椎间盘退变动物模型,这个模型更接近模拟人椎间盘退变。
这个模型的文章发表在2007 年Spine 上,在向椎间盘注入5- 溴脱氧尿苷后的14 周我们观察到椎间盘MRIT2 信号强度呈进行性减退,也就是说它呈进行性退变。
椎间盘造影CT 显示,有几个椎间盘出现了纤维环内破裂,在左边这个C 图上,C 图和D 图上我们都能看到一个明确的破裂道和异处的造影剂,而组织学显示从2 周开始到14 周,正常椎间盘轮廓进行性丢失,也就是从组织学证实它退变在进行性加重。
二、椎间盘源性腰痛的诊断对椎间盘源性腰痛单从病史症状和体征是很难做出明确诊断的,它的唯一金标准就是椎间盘造影术,也就是椎间盘造影过程中发现破裂,而且能诱发出一致性的疼痛。
另外还有两个辅助性的诊断,一个是在核磁TR ,MRTR 下的HIZ ,另外还有在核磁上发现Modic 改变。
(一)临床特点1 、患者不能久坐,从座位站立起会引起疼痛。
而行走了,或者活动这个疼痛反而减轻。
2 、疼痛可有放射性疼痛,但这个放射性疼痛很少延续到膝以下,一般主要放射到臀部和膝以上。
3 、在X 片和CT 片上只能发现退行性改变特征,不能看到纤维环破裂或者椎间盘内破裂。
4 、MRIT2 加权信号上能看到信号破裂的HIZ 改变和Modic 改变,这两个改变对诊断IDD ,椎间盘源性腰痛有一定的提示作用。
左边这个图能看到在145 纤维环后侧有一个比较明亮的信号区,这个信号区就是HIZ ,它的病理特点就是它表示着纤维环发生破裂,椎间盘造影,同一样病人椎间盘造影可以显示纤维环破裂以后造影剂露出到椎管或这个纤维环后三分之一。
(二)椎间盘造影术大量的临床研究已经证明椎间盘造影在诊断椎间盘源性腰痛方面作用远大于MRI ,准确的疼痛复制和椎间盘造影后CTD 分级2 级以上是行融合手术的可靠指征。
椎间盘造影过程中要观察四个方面的内容。
第一是椎间盘的形态,第二是椎间盘内压力和容量,第三个病人的主观疼痛反应,第四邻近椎间盘缺乏疼痛反应,也就是有个对比。
许多临床研究认为,椎间盘造影术和造影过程中疼痛诱发阳性是诊断椎间盘源性腰痛有效的手段。
但目前还存在着争议,即使存在争议,这个标准还不能被替代。
对于慢性腰痛有心理因素者,可能出现假阳性。
1 、椎间盘的形态这是椎间盘造影后X 光片检查,可看到的五个比较典型的形态。
第一个形态它呈棉花球状形态,它属于这个表示没有退变正常椎间盘。
第二个形态是指的是由这个髓核开始发生变化或者纤维素,就开始退变一个成熟椎间盘。
第三个是不规则的一个形态,这个不规则的形态是指纤维环出现了裂隙,而且这个裂隙可能出现在髓核和纤维环内层,还没有延续到纤维环外层。
第四个就是呈裂隙性改变,这个是指退变从髓核、纤维环内层延续到纤维环外层,造影剂可以露出到纤维环外层,有神经分布的外三分之一纤维环可以诱发疼痛。
第五种就是完全破裂性的,也就是纤维环完全破裂了,造影剂可以露出到椎管内。
正常椎间盘造影剂注的容积是0.5 到1 毫米,呈这个椭圆形充盈,边缘光滑。
如果出现分层现象,如左上图它表示椎间盘开始退变,并且就所谓的成熟椎间盘,如果发现造影剂向后侧露出,这说明在纤维环中出现破裂,有撕裂。
如果纤维环单纯撕裂,造影剂的容积会增加,髓核充盈边缘有一个或数个孤立的裂隙,有造影剂充盈。
从这个右图我们能看到,这个造影剂从上上下下都向后充盈了,就是正常的一个,充盈的部位相当于纤维环的部位,正常情况下它这个部位是不会充盈造影剂的。
椎间盘如果进一步退变,我们发现这个注入造影剂会进一步增加充盈体积反而减少,会出现微小的撕裂。
如果椎间盘出现广泛破裂,那容积明显增加,造影剂迅速扩散,多岑撕裂,造影剂露出。
2 、椎间盘内压力和容量椎间盘造影要观察造影过程中的压力变化和注入造影剂的容积改变,一般容积是1.5 到2.5 毫升,而压力是400 到500kPa 。
3 、主观疼痛反应只有复制出一致的疼痛才可确诊是椎间盘源性腰痛,病人自述的疼痛程度可以通过VAS 来评价,另外疼痛时的行为变化,疼痛与其平时疼痛相似性,相邻间隙有无疼痛也是它操作的一个标准。
这个图是椎间盘造影行,造影后行CT 检查,我们发现这个纤维环破裂大部分造影剂充盈到后三分之一纤维环,就是有环状撕裂的纤维环部。
国外存在着一个评价这个椎间盘造影CT 分级的一个标准,也就是达拉斯椎间盘造影CT 分级,0 级是没有纤维环破裂;1 级是纤维环内1/3 破裂;2 级是纤维环内2/3 破裂;3 级是破裂达到纤维环外1/3 ;4 级是在3 级的基础上并发纤维环外层环状撕裂;5 级是全层破裂,髓核突出。
(三)HIZ1992 年,Aprill 首先报道了HIZ 。
HIZ 是指MRIT2 加权效上出现在纤维环后侧高信号区,这个高信号区他们起初认为可以诊断椎间盘源性腰痛。
因为它这个高信号区实质上就是纤维环破裂。
有人认为HIZ 代表纤维环撕裂后的炎症反应,有人认为HIZ 代表纤维环3 到5 级的撕裂。
还有些人认为,HIZ 干脆就是经破裂道突出的髓核组织。
更多的人认为是HIZ 是破裂以后形成的血管肉芽组织。
目前的观点是HIZ 并不能代替椎间盘造影术,椎间盘造影术是诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法。
彭宝淦等认为如果症状性下腰痛病人有HIZ ,它可代替手术前的常规椎间盘造影术。
从这两个论述我们发现,就是有关HIZ 诊断椎间盘源性腰痛存在着很矛盾的观点,也就是存在着很大的争议。
我们对37 例长期慢性下腰痛、无典型的神经根性症状和体征,且CT 证实无椎间盘突出的患者行MRI 检查和腰椎间盘造影术。
分析造影后的X 线片和CT 片,并结合造影时诱发的疼痛反应。
比较其与椎间盘MRI 高信号区之间的关系。
发现MRI 高信号区与纤维环破裂程度相关,就是出现高信号区的患者一般纤维环破裂程度的分级会大,而MRI 高信号区与椎间盘造影疼痛反应没有一致性的相关性。