第三章 骨髓穿刺术

第三章骨髓穿刺术

一、训练内容及时间分配（共4学时）:

2 分钟1、简单介绍骨髓穿刺训练模型。

8 分钟2、结合模型讲授骨髓穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。

25 分钟3、老师演示骨髓穿刺术操作步骤。

5 分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。

160 分钟5、学生2 人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。最后小结，指出学生容易出错的地方。

二、适应证:

1、外周血三系成分和形态异常者，如各种贫血、白血病、白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、脾功能亢进、骨髓瘤、淋巴瘤、类脂质代谢紊乱病、类白血病反应等。

2、出现经一定检查原因未明或不明的下述体征或实验室改变者：

（1）脾及(或)肝肿大；

（2）淋巴结肿大；

（3）发热；

（4）骨质破坏或骨痛；

（5）血沉明显增高(尤其年龄较大者)；

（6）胸腔积液；

（7）高钙血症和皮肤受损；

（8）蛋白尿及肾脏受损(年龄较大者)；

（9）紫癜和黄疸等。

3、需作治疗观察和其他检查者：前者如白血病化疗，后者如骨髓细胞培养、骨髓细胞染色体核型分析、骨髓细菌培养等。

4、其他如寄生虫病（如疟原虫、黑热病小体）、组织转移性肿瘤、结缔组织病等。

三、禁忌证:

骨髓穿刺的禁忌证很少，除血友病等凝血因子重度缺陷的疾病及晚期妊娠外，均可进行骨髓穿刺。穿刺前尽量消除病人的恐惧心理，局部穿刺部位有炎症(如褥疮)或畸形应避开。

四、操作前准备工作:

1、操作者清洁洗手，衣帽整齐。

2、器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药）等。临床上还需准备椅子、痰盂等。

3、模型准备：检查骨髓穿刺模型是否能正常使用。

4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。

5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。

6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验

五、操作步骤（老师演示操作过程）:

1、穿刺部位的选择与条件

穿刺部位首先要考虑造血旺盛的骨髓腔，其次为容易进行穿刺以及避开重要器官的浅表部位，故在成人最理想的是髂后上棘和髂前上棘。胸骨也可以作为选择部位，但不作为常规穿刺，只有当其他部位穿刺不成功时才考虑。小于3 岁可选择胫骨上端。

2、器材消毒

骨髓穿刺包内备有骨髓穿刺针一枚，5ml 和10ml 注射器各一副，6号和9号针头各一个，纱布一块，干棉球若干，孔巾一条，钳子一把。取骨髓活检标本另备骨髓活检针一副。此外，准备消毒橡皮手套，2％普鲁卡因注射液(或利多卡因注射液)，2％碘酒，75％乙醇，消毒棉签，载玻片及推玻片等。

3、骨髓穿刺操作步骤:

（1）髂后上棘穿刺:

①体位：患者采用侧卧位或俯卧位。侧卧位时，双腿弯曲，尽量使腰骶部向后突出，但躯干不可向前倾斜。3 岁以上幼儿可取俯卧位，并在腹下垫一枕头，3 岁以下可穿刺胫骨头部内侧。但最近，国内三甲医院儿科大多推荐由熟练的主治医师从胸骨穿刺取材，成功率高，稀释少。

②定位：对瘦的患者来说，髂后上棘定位是容易的，因瘦者取侧卧位或俯卧位时，髂后上棘明显地突出于臀部。然而对稍为肥胖或明显肥胖者来说，则不易显示确切的穿刺部位。髂后上棘部位有明显的凹痕感，以其平面几何中心为理想的穿刺位点。定位后，在穿刺点上用指甲按“十”字形指痕。遇见显著肥胖者可另再选用以下两个位线作定位标志：其一通过髂前上棘寻找髂后上棘，因为髂后上棘与髂前上棘多在同一水平线上，相当于骶1至腰5的位置；另一是在腰骶骨之间旁开3～5cm 处。

③消毒：整个穿刺过程中应严格按照无菌操作的要求，穿刺点定位后先用碘酊棉球从内向外进行消毒，然后用75％乙醇由内向外脱碘、消毒两次，消毒的皮肤范围宜大，消毒完毕后带无菌手套，铺上消毒孔巾。

④局麻：局麻剂用2％普鲁卡因2ml(用前应做皮试)或用利多卡因。局麻要点：

表皮和骨膜推注量应多，皮下脂肪组织不推注或推注量应少。先在皮肤表面作一皮丘，骨膜处应以穿刺点为轴心，取左右前后3～4 个点进行推注。在局麻过程中，根据患者的胖瘦程度，可大致估计出从表面到骨膜的深度及穿刺点定位是否正确。

例如，一个不胖不瘦的患者，从皮肤至骨膜一般在1～1．5cm 之间。若在局麻时，将整个针头(6号半)进入皮肤而刺不到骨膜时，一般可说明定位有误或局麻时改变了原来的位置。

⑤进针穿刺：局麻后稍待片刻，先固定穿刺针长度，后操作者用左手拇指和示指固定穿刺部位左右两侧的皮肤，右手持穿刺针与穿刺部位呈垂直角度缓缓钻刺而入，达骨髓腔时可有空脱感。成人进针深度约为针尖达骨膜后再刺入0．5～1．0cm 左右。

⑥抽吸骨髓液：继上述操作后，取出针芯接上10ml 干针筒抽吸骨髓液，骨髓液较粘稠，尤其是骨髓细胞极度增生或恶性肿瘤骨髓转移时，常需用力抽吸，当骨髓液液体出现于针管时，即停止抽吸。骨髓液中有骨髓小粒，以及抽吸时患者感有瞬间酸痛是骨髓取材满意的指征之一。

⑦抽吸骨髓液后，放回针芯将整个穿刺针拔出。消毒伤口后用消毒干燥棉球压迫伤口止血并敷以无菌纱布或创可贴。

（2）髂前上棘穿刺

患者取仰卧位，髂前上棘后约1.5～2.5cm 处为穿刺点。用指甲按一“十”字形指痕，然后按常规消毒和麻醉，穿刺时操作者用左手拇指与示指固定髂前上棘左右皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直缓缓钻刺0.5cm～1.0cm，部分患者有落空感。

髂前上棘骨质坚硬，骨髓腔小，若偏位较明显、穿刺偏深均易失败为其不足之取。

此处部位一般用于①不能翻身的重症患者；②X线检查提示此部位有肿瘤转移者；③了解多部位骨髓生长情况如再生障碍性贫血等。（3）胸骨穿刺

患者仰卧位，用枕头将上背部抬高，取第二、三肋间的之间的胸骨部位作为穿刺点，并在正中作一标志。然后按常规局部消毒和局部浸润麻醉。局麻时可大体估计从皮肤表面至骨髓腔的深度，对确定进针深度很有帮助。成人从皮肤至胸骨深度约0.5～1.0mm(但个体间差异较大)，胸骨外板厚约0.95～1.35mm，内板约0.8～1.42mm，骨髓腔约7.5～8.0mm，故一般进针深度约0.8～1.0cm。进针方式，从胸骨柄与胸骨体交界处以45°(针柄斜向上腹部)缓缓进针。穿刺针固定时示已入骨髓腔。

（4）胫骨穿刺

胫骨穿刺为3岁以下患儿所选择，穿刺点在膝关节下3cm 胫骨初隆处。

（5）定位穿刺

若有局部症状，则可直接穿刺于有症状部位的骨髓腔，如疼痛及骨软化部位，X线摄片所示的可疑病灶部位等，常用于多发性骨髓瘤(MM)、骨髓内肿瘤转移等。有病变者，如无局部症状，从较易取样的常用部位穿刺。

（6）其他