血液透析室质量与安全管理考核细则

2
完成医院指令性任务比例100%
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。
4
发生患者投诉，科室存在责任
凡是纠纷提到医务处，科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。
2
外请专家会诊登记、审批手续是否齐全。
上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊，该项不得分。
2
危重病人报告
危重病人及时上报，发现每漏报1例扣分，扣完该项分数为止。
1
备血1600ml以上医务处审批
发现每漏报1例扣分，扣完该项分数为止。
会诊制度未按规定时间会诊发现一例次扣分；会诊记录欠规范发现一例次扣分。
交班记录过简单发现一例次扣分；漏交病人一例次扣分；漏项或缺双签字每一例次扣分。
死亡病例未讨论该项不得分。讨论格式缺陷一项扣分。
疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣分。
四、透析病历管理
10分
10
门诊病历合格率（透析记录单项目完整：必备项、干体重、上机体重、下机体重、血压变化、脉搏变化、透析器型号、透析器复用次数、透析方式、肝素剂量、血液流量、动脉和静脉以及跨膜压变化、设备运行指标、透析小结等项目）
8
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣分。
8
科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）；
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分；
8
三基考核
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣分。
病历检查细则由病案管理委员会办公室拟定；（透析记录单以及记录单填写每缺少一项减分，减完为止；发现有无透析小结的透析记录单时，不得分）
五、合理用药10分
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门诊处方医嘱管理
检查细则及奖罚细则由药剂科拟定。
2
合理用药及特殊药品管理（麻、精药物等）。
六、医疗不良事件5分
5
医疗质量安全不良事件（≥20件/100张开放床/年），每科按60张开放床位。
随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，完全不知晓该项不得分；部分知晓扣1分；
未执行“首诊医师负责制”,首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象，每发现1人次扣分。诊断不明的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣；
抢救记录有缺陷，缺相关科室会诊1例扣分、无抢救记录1例各扣分；
6
“危急值”报告制度。
发现1例次未登记扣1分，登记不全每项扣分，医师未处理与记录各扣分。
三、医疗核心制度
20分
20
核心制度知晓情况：
（首诊负责制度危重患者抢救制度、会诊制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、疑难、危重病例讨论制度、临床用血审核管理制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、分级护理制度、新技术新项目准入制度）
血液透析室月质量与安全管理考核标准（100分）
项目
分值
考评内容
评分方法
扣分及理由
得分
一、相关法律法规5分
5
认真执行《执业医师法》，依法执业；掌握相关制度、法律。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。相关制度、法律规定，随机考核，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣分。
二、质量管理30分
发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加分1分。
七、临床用血管理5分
5
用血适应症、输血同意书、输血申请单。
查当月全部输血病历（包括用血适应症合格率，红细胞使用率80%；输血同意书签订，输血申请合格率达100%）
八、其它
15分
4
质量活动科主任和医师参加情况
医院组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣分。