急诊留观护理记录单2
急诊护理抢救记录范文
抢救病人的护理记录单怎么写护理记录书写的内容3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。
尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。
4 书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。
另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。
一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。
2013抢救病人的护理记录单如何写有样板木有【摘要】目的完善急诊抢救护理记录单，体现急救的及时性及准确性，避免医疗纠纷。
方法将抢救过程中的急救处置，药物使用，病情，急诊检查等护理记录表格化。
结果规范了抢救时急诊急救流程，保证了执行口头医嘱的准确性及时性，降低了医疗纠份的发生率，保障了患者的安全。
结论急诊患者抢救护理记录单简单实用，具有科学性，有效地促进了急诊抢救护理质量的提高。
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。
良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。
一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。
医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。
急诊留观病例
绥棱县中医医院急诊（留观）病历【要求】急诊病历1．凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。
2．急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。
3．急诊病历须经分诊台护统一鉴别分诊到有关诊室就诊。
4．分诊与就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分。
5．有条件者凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。
6．急诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。
7．急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴处等（统一为16开本，各项内容合计20--30页为宜）。
8．急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
9．急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成。
书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。
10．急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写规范》规定书写抢救记录。
11．急诊病历去向：（1）患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考。
（2）留院观察者，可以此做留观记录；如需住院者必须随身携带。
（3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。
急诊留观病历留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。
1．急诊科就诊病例，需留院观察者。
急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。
但需开出治疗处方，及写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。
护理记录书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围(二)(三)1.按每22.3.4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。
QD:06:00BID：06:0014:00TID：06:0010:0014:00QID:06:0010:0014:0020：00Q4H:06:0010:0014:0018:0022:0002:00Q6H:06:0012:0018:0000:00Q8H:06:0014:0022:00Q12H:06:0018:00QN:22:00(四)记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
转科/转床的填写格式：在眉栏2.1行及3.4.浅昏迷；6.5.6.7.8.9.10.11.12.危重患者均需记录24小时出入量。
一般患者遵医嘱记录。
(1)入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml，实际记录时写成“氯化钾组510ml”即可；肌注庆大霉素8u，写成“肌注2ml”即可；静脉注射安定10mg，写成“静注2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。
(2)出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。
除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。
如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，出量名称写成“引流”，量写300ml，其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。
护理记录单书写规范
题目：护理记录书写规范编号：NU-PO-01-001附件：1 页： 5-1颁布者：首次发布日期：批准人：蔡文智审查日期：修改日期：【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。
ICU患者填写“ICU护理记录单”。
产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。
新生儿使用《新生儿护理记录单》。
(二)基本原则客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。
也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。
护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。
记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。
记录时间应当具体到分钟。
(三)记录时限与频率要求1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。
2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。
3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。
护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。
《2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度》
《2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度》第一篇：2.3.3.2急诊留观超过24.48.72小时管理制度关于急诊留观时间超过48、72小时的管理制度一、急诊科实行急诊医师、主治医师及主任（副主任）医师三级查房制度。
二、三级查房的各级医师必须履行医院三级医师查房制度规定的职责。
三、急诊医师在值班期间对一般留观病人至少查房2次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处置，必要时可请上级医师查看病人。
四、留观时间超过24小时的急诊留观病人应请主治医师查房，留观时间超过48小时的急诊留观病人应请主任（副主任）医师查房。
五、原则上不允许急诊留观病人留观时间超过72小时。
对抢救中毒、昏迷或用呼吸机在条件不允许搬运的病人通过主任（副主任）医师查房或相关科室会诊确认必须留在急诊进一步治疗并经医务科同意后方可适当延长到72小时以上。
六、三级查房的内容必须及时、准确记录在病历上，由各级查房医师及时审阅并签名。
七、对留观时间可能超过72小时的病人，主任（副主任）医师或科主任及早与相应的住院科室联系安排床位，必要时请医务科协调安排。
为了加强急诊管理和持续改进，防止我院急诊室出现留观病人滞留，特制定病员急诊留观时间超过72小时管理规定，希望急诊科和有关科室严格执行。
1、急诊留观时间原则上不得超过72小时。
分清就诊患者轻、重、缓、急情况。
急重症患者应首先进入抢救室。
可以门诊就诊的，避免进入抢救室占用资源。
2、急诊留观床位设置规模适宜、利用科学合理，确保医疗质量，保障医疗安全。
床位使用率控制在50-75%。
剩下的25-50%，主要用于安排急诊患者。
3、对于疾病较重不宜门诊诊治的患者，医院应当积极调剂本院床位，尽快收入住院病房；4、对于疾病较轻的患者，医院应当积极动员患者转至病床使用相对不足且对该疾病具备治疗条件的下级医院继续治疗。
5、出现急诊留观时间超过72小时的病员，急诊科必须填写《急诊科留观患者超过72小时情况说明书》上报医务科，非工作日上报总值班；急诊科做好登记。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
急诊护理记录单
钱湖医院急诊护理记录单姓名性别年龄诊断入室时间出室时间病人来源：120 110 下级医院转送自动其他入院方式：车扶背走去向：住院留观离院死亡 120联系人姓名：与病人关系：电话：费用：医保自费绿色通道三无其他呼吸：规则困难间停停止心律：窦性异位规则不齐活动：自如受限障碍皮肤：紫绀苍白水肿破损褥疮完整外伤部位：头面胸腹脊柱四肢血管伤因：车祸坠落刀伤其他1. 盐酸肾上腺素 1mg/1ml又称副肾，可使周围血管收缩，心率加快，血压升高，强心，增加心肌收缩力，用于支气管哮喘，过敏性休克及心脏停搏复苏等。
2. 阿托品 0.5mg/1ml可使心率加快，改善微循环，抗休克，兴奋呼吸中枢，抢救早期感染性休克，治疗有机磷中毒等。
3. 多巴胺 20mg/2ml增加心肌收缩力及排血量，以便血压升高，用于中毒性休克，出血性及心源性休克。
4. 间羟胺 10mg/1ml又称阿拉明，主要作用是升压，用于各种休克及手术时低血压5. 尼可刹米 0.375g/2ml 又称可拉明6. 洛贝林 3mg/1ml 又称山梗菜碱，与尼可刹米合用为呼吸兴奋剂7. 重酒石酸去甲肾上腺素 2mg/1ml又称正肾，使血管收缩，外周阻力增高，血压上升，口服用于肠道及胃的术中止血。
8. 异丙肾上腺素 1mg/2ml增强心肌收缩力，加快心率，用于支气管哮喘、窦缓、房室传导阻滞及各种休克和心脏骤停。
9. 西地兰 0.4mg/2ml又称去乙酰毛花甙，用于急性和慢性心力衰竭好阵发性室上性心动过速等。
10. 速尿 20mg/2ml又称呋噻米，利尿作用，通常与西地兰合用11 地西泮 10mg/2ml又称安定，镇静和抗焦虑，催眠，抗惊厥和抗癫痫12. 地塞米松 5mg/1ml用于抗炎抗过敏13. 异丙嗪 50mg/2ml又称非那根，抗过敏14. 利多卡因 0.1g/5ml 0.4g/20ml抗心律失常，主要是抗室性心律失常，包括室速、室早15. 氯丙嗪 50mg/2ml与异丙嗪合用为冬眠合剂，主要用于镇静、躁狂16. 胺碘酮 150mg/3ml又称可达龙，为广谱抗心律失常药，用于室性和室上性心动过速与早搏、阵发性心房纤颤、心房扑动等17. 维拉帕米 5mg/2ml又称异搏定，用于各种心律失常伴心律增速者，对阵发性，室上性心动过速最有效，也可用于房颤、房扑等。
急诊科留观规定
荔湾区人民医院门急诊留观病人及病历管理规定急诊科：根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价标准实施细则等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前三天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例,请参照执行：一、急诊科留观室病人管理规范1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗,观察时间不超过72小时.2、遇有专科性较强的病人治疗时,医师应根据情况收住专科。
如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与专科联系,一旦有床，应及时专科治疗。
3、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。
4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录等。
危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接.5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱,发现疑问立即向有关人员反馈。
原则上不执行口头医嘱,紧急情况执行抢救口头医嘱时,护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。
6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须有人陪护;床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使用床档；躁动不安者四肢约束带约束,以防坠床等意外事件的发生;患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。
7、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品,以防自杀或伤及他人。
8、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录,加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24 小时监护。
9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房.10、严格遵守毒麻药物管理制度,杜绝不安全隐患.11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握应急事件的处理。
12、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施.二、急诊留观流程：1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。
急诊留观病人护理记录中存在的问题与解决方案
摘要】目的通过对2011年急诊留观病历的检查，其中内科322份，外科328份，其他科22份，发现存在的原因与问题。方法以卫生部颁发的《护理记录书写规范》《医疗事故处理条例》等为依据，对急诊留观护理记录进行进行质量检查。结果工作责任心不强、专业知识欠缺、法律意识淡薄是造成护理记录不合格的主要原因。结论加强《护理记录书写规范》的学习，认真做好护理记录质量管理，不断提高留观护理记录的书写质量。
【关键词】留观病人护理记录问题对策
急诊留观护理记录是留观病历的重要组成部分，是护士根据患者在留观期间的治疗、护理及病情变化全过程最真实、最客观的记录，因此它具有真实性、准确性、完整性、可靠性，是重要的法律依据。它不仅体现了护理人员本身的专业水平，也体现了急诊科护士长的管理水平。因此，为了提高我们的书写质量，我们抽查2011年的672份留观病历，现将发现的问题与解决方案报道如下。
1资料与方法
1.1资料
2011年，我科成立了护理文件书写质量管理组，通过自查的形式对我科2011年度672份留观护理记录的检查，其中内科322份，占48%;外科328份，占49%，其他科22份，留观天数2小时至7天。护理人员26名，工作5年以上20名，占全科人数的77%，5年以下6名，占23%。
1.2方法
3.4提高法律意识，加强责任心集中学习《医疗事故处理条例》《护士条例》，提高护士的法律意识，加强责任心，将隐患消灭在萌芽状态。
3.5加强专科理论知识的学习通过自身的不断学习，提高自己的素质，只有将理论知识学好了，我们才能正确的去观察，才能准确的记录。
4结论
急诊留观护理记录是患者在急诊留院观察、治疗中的重要医疗文书[1]，是护士对患者留观期间护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载，必须体现护理记录的及时有效性，是重要的法律依据，认真抓好护士的综合素质和专业技能的培训,推行科学合理的护理记录方法,强化护理记录质量监控,以确保护理安全。
急诊护理文书书写PPT课件
需注意的问题
• 1、要求在本班内完成； • 2、急诊、抢救等特殊情况可在8h内完成； • 3、不可复印；
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/30
护理记录单
• 文字式 • 表格式---通用式、专科式
通用式：包括所有专科最基本的观 察内容与项目。
专科式：在空格上添加专科内容。
如何记录？
• 如医生停长期医嘱，在相应的分类执行单上用红 笔划掉，写上“DC”，并注明停止的日期。
• 各分类执行单：包括输液单、小治疗单、口服药单。
临时医嘱
用蓝笔在第一空格打蓝勾“√”（在电脑上输入 执行时间后，用蓝笔打勾），医嘱执行完毕后， 在第二空格用铅笔打“√”，如未执行的医嘱， 应用铅笔画“△”。
THANK YOU
SUCCESS
2020/9/30
1. 实时记录，根据其需要决定记录频次，同一患者 在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记 录。（不要进行综述）
2. 病重、病危、一级、术前一天，层级查房有高级 护士查房指示。
3. 发热病人，行降温措施后必须要30min后复测， 并记录。
表格式记录的内容
需持续评估、观察、监测、执行 的症状和体征、特殊实验室检查、 护理措施等。
• 首次护理记录单 • 护理记录单 • 留观病人记录单 • 长期医嘱单 • 临时医嘱单
首次护理记录单
• 首次护理记录单：是责任护士对新入院患 者进行首次全面评估和提出护理重点的护 理记录单，于入院8h内完成。
• 首次护理记录单由护士长或护理组长修改、 补充并签名（要求24h内完成）
主诉、症状、 体征（辅助检 查）、体查、 合并症、职业
安全防护
包括口腔护理、头发 清洁、皮肤清洁、会 阴清洁、协助床上使 用大小便器、躯体移
急诊护理记录单的设计与应用
２０ ０ ６年 １ １月
护
理
管
理
杂
志
Ｎｏ ． ０ ６ ｖ２０ Ｖ０ ｌ Ｏ １ ｌ６ Ｎ １
第 ６卷 １ １期
Ｊ ｕ ａ ｆＮｕ ｓｎ ｍｉ ｉｔａ ｉｎ ｏ ｒ ｌｏ ｒ ｉ ｇ Ａｄ ｎ ｓｒｔｏ ｕ
急诊 护理 记 录单 的设 计 与应 用
Ａｕｔ ｏ ｓａ ｄｒ ｓ ： ｔ ａｉ ｎ ｐ ｒｍ ｅ ｔ Ｎｏ ５ ２ Ｈｏ ｐ ｔ ｌｏ ＬＡ ， ａ ｇ ｈ ｎ ２ ５ ４１， ｉ ａ ｈ ｒ’ ｄ ｅ ｓ Ｏｕ ｐ ｔｅ ｔＤｅ ａ ｔ ｎ ， ． ３ ｓ ｉａ ｆＰ Ｈｕ ｎ ｓ ａ ４ ０ Ｃｈｎ Ｋ ｅ ｏ ｄ ： ｍ ｅ ｇ ｎ ｙ； ｕ ｓ ｇ ｒ ｃ ｒ ｓ；ｉ ｔａ ｄ ｂ ｆ ｒ ｏ ｐ ｔ ｌ ａｉ ｎ ｙ ｗ ｒ ｓ ｅ ｒ ｅ ｃ ｎ ｒｉ ｅ ｏ ｎ ｄ ｆｒ ｉ ｅｏ ｅ ｈ ｓ ｉ ｉ ｔｏ ｓ ａ ｚ
针 对 医 院抢 救 急诊 病 人 过 程 中 潜 在 的法 律 问题 ， 院急 我 诊 科 自 ２０ ０ ３年 ６月 开 始 ， 计 了 一 系 列 急 诊 护 理 记 录单 （ 设 以
救人员 （ 院前 、 急诊 室 、 房 ）交 接 Байду номын сангаас 的 签 名 制 度 。 结果 病
生 。结 论
急诊 护 理 记 录 单 实用 ， 效 地 促 进 了急 诊 护理 质 量 的 提 高 。 有
关键词 ： 急诊 ； 理 记 录 ； 护 院前 急救
中图 分 类 号 ： ９ １２ Ｃ ３ ． 文 献 标 识 码 ： Ｂ 文章 编 号 ：６ １—３５ ２ ０ ） １ ０ ３— ２ １７ １ Ｘ（０ ６ １ —０ ５ ０
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急诊观察病历书写规范
急诊观察病历书写规范一、留观病历采取表格式病历。
二、留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅助检查张贴单”、“相关知情同意书”等。
三、病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细地址或单位名称。
主要出院诊断，必须与病历中的主要诊断一致。
传染病报卡情况填写在“其他”栏内。
四、表格病历于患者入院后尽快完成，遇特殊情况下不超过4小时完成，危重症患者于抢救后及时完成。
所有表格都必须填写，不能留空白。
（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“视、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果；（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后；（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅助检查项目和采取的各种治疗措施及主要的用药名称。
五、医嘱单的填写：临时医嘱单严格按“医嘱”书写要求进行。
所有的诊疗措施和检查项目都必须填写在医嘱单内。
六、病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录单，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。
留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。
危重症或疑难病例应有上级医师查房记录。
所有留观病人留观第2天应有科主任或上级医师有查房记录。
会诊者应有会诊记录。
另外还应记录重要的检查结果有分析、进一步处置措施，修正诊断要及时，若有必要再将进行患者或家属知情同意告知并签字。
患者出院时，必须记录出院时情况，出院医嘱及注意事项等。
病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录七、护理记录单按护理书写要求执行。
八、书写要求：钢笔、中性笔（蓝黑色）书写，字迹清楚、整洁、不得涂改。
2017年3月31日。
急诊留观制度
急诊留观制度1目的确定急诊安置留观患者的流程，保证医疗服务的连续性，提高医疗质量，保障医疗安全。
2范围适用于急诊观察室对急诊留观患者的诊断、处置的管理。
3要求3.1急诊留观范围3.1.1病情较重，诊断不能明确者或需隔一段时间再行复查，以观其变化者；3.1.2已做检查，当时尚无结果，或已有结果需隔期再行重复检查者；3.1.3诊断肯定，需进行某些治疗者；3.1.4已予治疗，需经过一段时间以观其效果者；3.1.5患者需住院，暂时无床，等待入院者；3.1.6需转院者，但不能及时完成相关转院事宜者；3.1.7病情不宜住院，经过说服但坚决不离院者；3.1.8某些需要夜间观察病情或需采取标本检查者；3.2留观患者的收治3.2.1急诊、门诊对普通患者评估病情后开具留观处置单，指引患者到急诊科留观患者接待处；抢救后需留观的患者由护士护送至观察室，与观察室护士进行交接。
3.2.2观察室护士接收患者后负责安排床位、进行入观告知，通知观察室医师接收患者。
在医师开具医嘱后按照医嘱对患者进行治疗和护理。
3.2.3观察室医师接收留观患者后，评估患者情况后决定诊断治疗方案，对患者的诊疗进行知情告知并签署知情告知同意书。
按照《病历书写规范》书写留观病历。
3.3留观患者的日常诊疗3.3.1观察室应安排专人护理，主动巡视，按时执行医嘱进行诊疗、护理，及时记录，并反映情况。
3.3.2急诊值班医师对观察患者，除早、晚有巡视及交接班制度外，还应针对患者情况主动巡视患者，观察变化，及时处理。
主治医师每天查房1次，及时修订诊疗计划，指出重点工作，必要时请相关专科会诊。
3.3.3值班医护人员对观察患者的临时变化，要随找随到床边看视，以免耽误病情。
3.3.4急诊值班医师于下班前，应巡视观察患者，了解病情变化及治疗情况，并在观察病历上，做好记录，进行交接班。
除书面交班外，还需当面交接患者及病情。
3.3.5留观患者应进行各种必要的检查和治疗，不应与住院有别。
表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果
表格式护理记录单在急诊护理工作中的实施与效果发表时间：2012-03-15T15:55:08.083Z 来源：《中外健康文摘》2011年第48期供稿作者：邓玉英苏宇虹黄沂[导读] 护理记录是护士对患者在得到医护人员急救医疗护理过程的客观记录及真实反映。
邓玉英苏宇虹黄沂（广西中医学院第一附属医院急诊科广西南宁 530023）【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）48-0316-02 【摘要】目的通过应用表格式护理记录，减轻护理文件书写工作量，使护士有更多的时间观察和护理患者，提高急诊护理工作效率。
方法将护理记录的内容表格化，采用打勾或者通用的缩写中文、英文进行记录。
结果简化了护理记录书写流程，能够客观、真实、准确、及时的书写护理记录，提高急诊护理工作效率和质量，减轻急诊护士的工作压力。
结论表格式护理记录单的应用能直观反应急诊病人病情，体现动态、连续性护理，提高护士对护理记录的分析、总结的书写能力，强化急诊护士法律意识。
【关键词】急诊表格式护理记录单实施效果护理记录是护士对患者在得到医护人员急救医疗护理过程的客观记录及真实反映。
为提高急诊科护理记录的客观、完整、科学性，方便急诊临床护理工作，减轻护士负担，提高工作效率，我科在医院护理部的指导下，在原有急诊护理记录单的基础上，修改并设计了一套书写简便、省时省力的护理表格。
于2009年11月～2010年7月经过实践与修改，日趋完善，取得良好的效果，现介绍如下。
1 表格式护理记录单的设计记录单的设计与指导思想，以《新病历书写规范及管理规定》为质控要求，使急诊护理记录能客观、全面、准确、真实、动态地反映患者病情变化、治疗和护理过程，目的使急诊护理记录省时、便捷、无重复、无遗漏。
急诊科表格式护理记录单包括：出诊记录单、急诊科急危重患者护理记录单、急诊科病人交接记录单。
2 表格式护理记录单的内容和使用方法2.1眉栏包括：病人姓名、性别、年龄、诊断等病人信息资料。