产科麻醉课件

（三）消化系统
孕妇胃排空延迟，胃内压增加，而下端食道 括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸 的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要 求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱 胃进行准备 。
（四）神经系统
孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增 高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞 时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入 麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡 有效浓度分别比正常降低25%和40%。
麻醉药对母体胎儿及新生儿的影响
• 胎盘屏障的通透性与一般毛细血管无明显差异，凡脂溶性 高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。
• 影响药物的扩散速度的因素：胎盘两侧的药物浓度差，膜 的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物 因素。
• 几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神 经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂 溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。
麻醉诱导方案
• 硫喷妥钠250mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg
氯胺酮增强子宫张力作用，对新生儿无抑制。尤 其可用于血容量不足或大出血急诊产妇，但禁用 于高血压，有精神病，先兆子宫破裂的病人，一 般用量为1mg/kg.iv，不超过1.5mg/kg.
• 丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg
• 丙泊酚诱导快，苏醒快，维持时间短，残留镇静 作用较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇和胎儿影响 优于硫喷妥钠，与琥珀胆碱结合可引起产妇心动 过缓，用量2.5mg/kg.iv。
• 适用于单纯血小板降低的孕妇。
• 瑞芬太尼100ug+丙泊酚100mg+琥珀胆碱100mg
• 产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬，胎儿代谢分布 迅速,对新生儿无明显副作用。
前置胎盘和胎盘早剥
前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性 休克、DIC 等并发症，麻醉前应注意评估循环功 能状态和贫血程度 ，除常规检查外，应重视血小 板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血 酶原激活时间检查，警惕DIC 和急性肾功能衰竭 的发生，并予以防治。
• 前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备 时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。 麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。
• 适用于心脏病患者。
高危妊娠的麻醉
• 概念： 妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产 妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠 (high risk prognancy)。
• 高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。与麻醉关 系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并 存症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和 子痫，妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及 特殊的多胎妊娠等。
1）咪达唑仑
咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透 过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不 清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的 1.5~2 倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻 药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的 呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻 醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行 全麻诱导的产妇。
2）氯胺酮
氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用11.5mg/kg 氯胺酮对胎儿没有明显影响。有 报道静脉用2mg/kg 以上的氯胺酮对胎儿产 生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超 过2mg/kg。氯胺酮禁用于有精神病史、妊 娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇
3）异丙酚
起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透 过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制 新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除 用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人 报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速 苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无 论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压， 易影响胎儿血供，应慎重 。
胎盘的血液循环和胎盘屏障
• 胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液 在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行 选择性物质交换。
• 胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过的 结构，称胎盘屏障（placental barrier）。由绒 毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成 。
箭头示血流方向，红色示富含营养与氧气的血，黑色示含代谢废物与CO2的血
次序是硫喷妥钠、丙泊酚（2.0 ~2.5 mg/kg）和 氯胺酮（不要超过1~1.5mg/kg）；依托咪酯也可 使用，但插管反应相对较大。肌松药问题不大， 因为都是大分子，不透过胎盘。镇痛药选择余地 不大，但文中指出1μg/kg的芬太尼是安全的。等 产科医生一切准备开刀了再诱导，争取5分钟内拿 出婴儿。作好应对困难气道的准备。
2）氯丙嗪和异丙嗪
主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、 镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑 制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝 损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可 提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙 嗪合用。异丙嗪静脉注射1.5 分钟后即出现在脐 静脉血中，15 分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产 科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合 使用。
7）七氟烷与地氟烷
就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通 透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。地氟烷对 血流动力学影响弱于异氟烷，肌松效应在相同 MAC条件下强于异氟烷和氟烷，故对子宫肌的抑
制强于异氟烷，地氟醚可迅速通透胎盘。
4、肌松药
在临床剂量下，无论是去极化肌松药还 是非去极化肌松药都可安全的应用于产科 麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶 性和高离解度，不容易通过胎盘，因此， 对胎儿几乎没有影响。
妊娠期生理改变
• （一）心血管系统
• 孕妇总循环血容量增多，负荷加重，易诱发心力衰竭、 肺充血、急性肺水肿等并发症。
• 血液呈稀释状态，血细胞比积减低，呈生理性贫血。 • 虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋
白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝 状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一 • 分娩过程中胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚 集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收 缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。
测，积极预防处理。对怀疑有DIC 倾向的产妇，在完善相 关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝素，并输入红细 胞、血小板、新鲜冰冻血浆以及冷沉淀物等。 （四）产妇和胎儿情况正常时可选择椎管内麻醉。
妊娠高血压综合征的麻醉
• 妊娠高血压综合征是妊娠期特有的疾病，原因不明。基本 病理生理改变为全身小动脉痉挛 。
5、局麻药
产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利 多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。这些局 麻药除在胎儿窘迫，宫内窒息或酸中毒情 况下，只要子宫、胎盘和脐带血流正常， PH维持在生理范围，氧合良好,在麻醉和镇 痛时，并未见到临床应用剂量的局麻药对 新生儿有何危害 。
剖宫产的麻醉
剖宫产麻醉注意事项：
• 预防呕吐、误吸； • 麻醉药对胎儿的影响； • 仰卧位低血压； • 有无出凝血异常。
பைடு நூலகம்
（二）呼吸系统
• 妊娠末期腹式呼吸减弱，以胸式呼吸为主，麻 醉时应注意避免抑制胸式呼吸，椎管内时平面不 可过高。
• 孕妇氧耗增高，储氧能力减少容易发生缺氧， 麻醉时应保障孕妇充足的氧供。
• 孕妇呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水肿。 因此，全麻气管插管时操作要轻柔，避免反复操 作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－ 7.0mm）。
• 减轻插管反应 适用于高血压患者。
• 瑞芬100ug+依托咪酯12mg+琥珀胆碱100mg
• 依托咪酯与硫喷妥钠相似，高脂溶性起效迅 速。由于再分布而作用时间较短。对心血管影响 轻微，适用于血流动力学不稳定的产妇，心脏病 人首选。但肌肉不自主活动，还可抑制新生儿皮 质醇的合成，用量为0.3mg/kg.iv。
麻醉选择
• 麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉和全身麻醉。
• 在无椎管内麻醉禁忌情况下，目前国内一般首选 椎管内麻醉，包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻 醉。
• 如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感 染、精神障碍或其他一些严重的并发症时 ，需要 选择全身麻醉。
全身麻醉实施方案
• Miller麻醉学中详细列举了可以用作诱导的药物
2) 芬太尼
由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科 中的应用受到限制。有研究认为，在分娩过程中 使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使 用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇 痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜 外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。
3） 吗啡
因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏 感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿 明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌 替啶、芬太尼等药取代
4）瑞芬太尼
瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ 阿片受体 激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬 太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使 用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对 产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作 用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需 要更进一步的证明
2、镇静安定药
1、麻醉性镇痛药
1）哌替啶 哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-
100mg 或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最 强的镇痛效应出现在肌注后40-50 分钟或静注后 5-10 分钟，作用时间一般为3-4 小时。哌替啶对 新生儿有一定的抑制作用，其抑制程度和用药的 剂量、给药~胎儿娩出的时间有明显的相关性。 有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4 小时 以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度 与没有用药的新生儿无明显差别。
• 母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝 血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。 如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身 麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管 内阻滞。