桡骨远端骨折教学查房

背侧入路
背侧入路
背侧入路
背侧入路
背侧入路
掌侧入路
掌侧入路
掌侧入路
掌侧入路
①桡骨远端掌侧面平坦，有利于金属接骨板的放置； ②有旋前方肌覆盖，基本不会生肌腱刺激症状；③ 掌侧骨皮质较厚，骨折后多可以找到有利于复位的 解剖标志，方便复位；④入路简单，可以迅速到达
骨折端；⑤避免对背侧软组织的剥离，保留了骨的
• 复位标准
• 解剖复位 恢复桡骨远端的高度、掌倾角、尺偏角， 桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。若 关节面不能解剖复位，关节面台阶样移位应<1mm。因 为桡骨的短缩是影响腕关节功能的主要因素，关节面 的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的 减少对腕关节的功能影响不大。由此可见，恢复桡骨 远端关节面的完整性，纠正桡骨缩短是获得良好腕关 节功能的基础。 • 功能复位 复位的最低影像学标准是：背倾角<10°， 尺偏角>l5°，桡骨缩短<5mm，关节面骨折块的台阶 或分离<2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好， 无腕骨异常排列。若能满足上述标准，即使后期畸形 愈合，也不会出现明显的临床症状。
血供。
掌侧入路的最佳适应证是向掌侧移位的桡骨远
端，如掌侧Barton骨折和Smith骨折
背侧入路
背侧入路的优势有：①可 以显露关节面，直视下
解剖复位，并能对背侧移位的骨折施以支撑固定；
②对月骨关节面塌陷骨折可以直视下复位和固定； ③同时修复下尺桡损伤。但缺点同样明显： ①背 侧移位骨折时，往往背侧皮质非常粉碎，不利于复 位；②破坏了背侧软组织的连续性，影响血供；③

骨筋膜室综合征、反射性交感神经营养不良、
骨量丢失加速、关节僵硬等。
2.经皮穿针固定
优势：具有手术简单、取出容易、较少影响 肌腱功能等特点。适应征：既可以作为一种单 独的外固定方法，也可以作为石膏外固定和外 固定架的有效辅助措施。单独应用时，适用于 关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨 折，以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持 位置的关节内骨折。适应证：年龄<65岁的关节 外骨折、伴有干骺端轻微粉碎的骨折或无移位 的关节内骨折。禁忌证：骨质疏松，严重移位 粉碎的关节内骨折。
桡骨远端骨折
一、定义
桡骨远端骨折（Distal radial fractures）---是指 距桡骨远端关节面3cm以内 的骨折。是松质骨和密质 骨的交界处，横截面呈四 边形且骨皮质较弱因此力 学结构较弱，骨折后容易 发生松质骨的塌陷，皮质 骨的粉碎及桡骨缩短现象。
二、概述
※桡骨远端骨折是最常见的腕部骨折，占 前臂骨折的74％ ※最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手 支撑 ※通过腕部触诊和X线可以做出骨折的诊 断 ※大多数骨折首选的治疗是闭合复位或外 固定。如果骨折无法复位，必须切开复 位。
对伸肌腱装置的破坏大，容易出现肌腱激惹。因此，
在出现背侧双板系统之前，进行背侧入路固定采取
慎重态度。
病例1
术前CT
病例1
术前X线
病例2
术前CT
病例2
术前X线
6.骨或骨替代物移植
对于严重的粉碎性桡骨远端骨折或伴有严重的骨质疏 松的患者,都伴有骨缺损,骨或骨替代物的植入可为塌 陷提供支撑,促进愈合,减少外固定时间,为尽早开始 功能锻炼,减少并发症创造条件。骨替代物的开发近 年得到较快发展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性羟 基磷灰石及生物活性玻璃等。当前研究最多的是可注 射的磷酸钙骨水泥(CPC),它是近年来研制的一种具 有生物活性的新型非陶瓷羟基磷灰石,由于其骨化时 不发热,固化时间长,且易塑型,可产生足够的抗压强 度和能被骨组织逐渐吸收的特性等特点，是治疗桡骨 远端骨折的一个新选择
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十、治疗
“文献中常将不稳定骨折作为一个手术指征。稳定
骨折与不稳定骨折的具体描述不同文献略有不同，
我们归纳为以下几点：①粉碎：背侧：超过50％的 皮质粉碎，掌侧：超过50％的皮质粉碎；②骨折原 始移位：背倾≥15°，横向移位≥10mm，桡骨短缩 ≥4mm；③关节内骨折：合并尺骨远端骨折、茎突 基底骨折；④严重的骨质疏松：不能通过外固定维 持复位；⑤合并下尺桡不稳定。”
姜保国, 张殿英, 付中国, 等. 桡骨远端骨折的治疗建议[J]. 中华创伤骨科杂志, 2010 (011): 1053-1056.
1.闭合复位石膏或夹板外固定
对于简单、稳定的关节外骨折及部分关节内骨折，通 常手法复位石膏或夹板同定即可获得较为满意的疗效。 根据骨折类型的不同，复位后需采用不同的体位予以 固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺 偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位。 Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的 情况下；背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋 前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后 位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕关节中立位 同定至4周）。
8 屈腕
认识腕部二个角
尺倾角20-25°
骨折后尺倾角变小
认识腕部二个角
11º
骨 折 块 掌倾角10-15° 骨折后掌倾角变小
意义: 1、决定腕关 节活动范围 2、骨折复位 的标准、预后 的判断 尺倾角 掌倾角
伸直位
身体重力
四、病因病理
屈曲位
身体重力
间 接 暴 力
地面反作用力
地面反作用力
桡骨远端骨折
术前
术后
4.切开复位内固定
对于骨折类型复杂且对功能要求较高的患者建 议用手术治疗。手术治疗的原则是对骨折进行 解剖复位、对移位的骨块进行支撑固定、对骨 缺损区进行植骨、早期进行辅助的主要功能活 动，尽早恢复伤前的功能状态。桡骨远端骨折 手术治疗的指征有：①不稳定骨折；②保守治 疗失败；③陈旧、畸形愈合，不愈合。
病因病理
直 接 暴 力
骨折处粉碎,缩短移位
五、临床分型
•伸直型（Colles骨折）最常见骨折 •屈曲型（Smith骨折，反Colles骨折）
•Barton骨折
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A0/ASIF将桡骨远端骨折分为27类。将桡骨远端骨折 分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关 节内骨折(C型)3种基本类型。 每型再分成3组：A型关节外骨折：A1孤立的尺骨远 端骨折，A2桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插，A3桡骨远端 骨折、粉碎、嵌插； B型简单关节内骨折：B1桡骨远端矢状面骨折，B2桡 骨远端背侧缘骨折，B3桡骨远端掌侧缘骨折； C型复杂关节内骨折：C1关节内简单骨折(2块)，无 干骺端粉碎，C2节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎， C3粉碎的关节内骨折。附加尺骨损伤，可产生多种桡骨 远端骨折的组合型式。 AO分型是目前公认的较全面实用的分型方法，对选 择手术入路和固定方式及判断预后具有重要指导意义。
直接暴力少见
粉碎型桡骨远端骨折
骨折处粉碎,缩短移位
骨折线
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九、临床表现
• 骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关 节活动功能丧失。 • 1.伸直型:外观呈餐叉样畸形。腕背侧隆起; 腕部增宽;骨折部明显压痛。摸诊时在腕背侧 可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。 • 2.屈曲型:骨折近端向腕背侧突起，掌侧饱 满，可摸到移位的骨折远端。 • X光拍片:可明确骨折类型、程度。观察 掌倾角与尺倾角的变化.
三、腕部的解剖
（1）8块腕骨 （2）2根前臂骨
解剖特点
桡骨下端是松质骨与密质交 界的部位，此处最容易发生骨折
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腕关节的三柱理论
• 包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱 （控制柱）。 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用 为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动
伸腕
腕 关 节 功 能
桡倾
尺倾
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Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位
Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位
石膏外固定可以控制对位，但不能对抗轴向
负荷，60％的复位丢失发生于1周内，因此， 应在术后1周开始摄片复查。在复查随访中 除了监测复位情况外，还要注意观察有无其 他并发症发生。常见的并发症有皮肤压疮、
Colles骨折
典型X线表现特点：桡骨远端骨折块向背侧 移位，向桡侧移位，骨折块旋后，骨折向掌 侧成角，桡骨短缩。掌倾角成负角，尺偏角 变小。
七、Smith骨折
此类骨折多为跌倒，腕背着地，腕关节急骤掌曲致伤。 但Thomas(1957)、FIandream、Sweeney(1962)等认为： 更容易发生此种骨折的机转是跌倒时手掌伸展，旋后 位着地而造成。即患者向后跌倒，上肢伸直且手掌面 着地，向掌侧移位。
3.外固定器固定
外固定支架治疗骨折的原理称之为“韧带牵拉复 位”，即外固定支架通过牵拉骨折段两侧的周围正常 软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和 外固定支架所提供的适当牵引力与牢固稳定，使得骨 折处组织恢复正常解剖结构。 外固定支架常见并发症：骨穿针松动、针道感染、 针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍 ,最近， 还有研究显示外固定支架过度牵引引起骨不连和骨折 延迟愈合。单纯外固定支架治疗，属于微创治疗方法， 有其独特的优势，其疗效越来越被认同。
复位手法
重叠移位
拨伸对抗牵引
纠正重叠移位
纠正骨折块向桡侧移位
捺 正 推 挤
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腕 部 掌 屈 尺 偏
纠正向背移位
复位手法
• 屈曲型骨折整复法:（ Smith) • 患者前臂处于旋后位，一助手握住掌腕部， 另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引. 在牵引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折远端， 向下按压。其余四指触于背侧骨折近端向上 提，同时助手将腕部背屈即可复
AO/ASIF
六、Colles骨折
占前臂骨折的75%，多 见于中老年人，男女 比为1.59:1，左57%； 右43% 老年人：较小暴力就 可造成粉碎性骨折。 年轻人：损伤暴力较 大，多见关节内骨折， 往往关节面移位较大。 多见坠落、交通伤。