执业医师体检表

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执业医师健康体检表

执业医师注册健康体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名工作单位出生地既往病史家族史甲状腺淋巴外肛门泌尿生殖器其它血压神经及精神肺及呼吸道内心脏及血管科腹部器官其它胸部 X 线透视出生日期民族脊柱四肢关节乙肝表面抗原小二寸免冠近照体检单位骑缝章医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：化验员签字：性别心转肝脾科图酶电氨视眼矫正视力其它眼疾医师签字：听耳鼻及鼻窦疾病咽喉其它（以下部分请在符合的项目上用“ √ ”表示）结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“ √ ”表示）1．心血管病 2．脑血管病 3．慢性呼吸系统病 4．慢性消化系统病 5．慢性肾炎主检医师签字：6．结核病 7．糖尿病8．神经或精神疾病 9．其它慢性病（具体）：体检医院盖章填写日期：年月日注册机关盖章填报日期：年月日注： 1．请将反、正两面印制到一张 A 4 纸上。

体检后此表交注册机关。

2．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

注册机关意见主检结果耳疾力五官科右左力右左右左。

执业医师注册健康体检表

执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺脊柱医师来自字：淋巴四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病具体：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注： 1、体检医院为二级以上医院;
2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假;
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上;
4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关;
5、此表用A4纸双面印制;
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
以下部分请在符合的项目上用“√”表示
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示

医师执业注册健康体检表

医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠身份证号正面半身彩色照片工作单位加盖体检出生地民族婚否医院公单既往病史家族史裸眼视力医师意见
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体验
医院公章）
身份证号
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家庭史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
执
业
机
构
意
见
执业机构盖章
负责人签名：填报日期：年月日
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
腔
粘膜
医师意见：
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结

执业医师体检表

化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原

医师执业注册健康体检表

嗅觉
咽
喉
口腔
粘膜
医帅意见：签名：
年月曰
牙及牙龈
舌
内科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医帅意见：
签名：
年月曰
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外科
皮肤
淋巴结
医师意见：
签名：
年月曰
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查附报告单
胸透或胸X片
签名：
心电图
签名：
肝功能
签名：
血常规
签名：
尿常规
签名：
体
检结果
结果（请在以下项目序号前打“2”表示体检结果）：
1、良好2、一般3、色盲4、色弱
5、甲、乙类传染病传染期6、精神病发病期7、身体残疾或功能障碍
8、有慢性病：①心血管病；②脑血管病；③慢性呼吸系统病；④慢性消化系统病； ⑤慢性肾炎；⑥结核病；⑦糖尿病；⑧其它慢性病（具体）：
※如属上述结果第5、& 7、项之一者，请具体说明：体检医院盖章主检医师签名：年月日
用人单位.、、二
意
见
（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）盖章负责人签名：年月日
注：1、体检医院为二级以上医院。
2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在A4纸上
4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。
5、此表用A4纸双面印制。

医师执业注册健康体检表

科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
ห้องสมุดไป่ตู้甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√"表示选定该项体检结果)
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
医师执业注册健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
(加盖体检
医院公单)
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名:
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉

执业医师体检表

4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右ห้องสมุดไป่ตู้
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病8．神经或精神疾病
医师执业注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视

执业医师注册健康体检表

执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结核病
2．脑血管病7．糖尿性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字:填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注:1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关.
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

执业医师注册健康体检表(完整版)

化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病6．结8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期：年月日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
执业医师注册健康体检表
体检医院名称：体检日期：年月日
姓名
性别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出生地
民族
既往病史
家族史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其它
内
科
血压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
其它
胸部X线透视
医师签字：
心电图
医师签字：
转氨酶
乙肝表面抗原

医师执业注册健康体检表

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日
签名：
牙及牙龈
舌
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
医师执业注册健康体检表
姓名性别出Fra bibliotek日期近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检
医院公单）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位