手术医师资格申请审批表

医疗机构手术授权与操作审批表

某某医院手术分级授权审批表
姓名
性别
年龄
科室
执业证书编码
执业范围
现聘任专业技术职称
聘任时间
岗位类别
□手术医师 □其他：
一、相关资格证书（资格证、职称证书）
证书名称
证书编码
发证单位
发证时间
备注
二、继续教育与技能培训经历
起止时间
培训机构
培训内容
考核结果
三、个人申请授权的手术/高风险手术（表格不够可自行加行）
原授权级别： □一级 □二级 □三级 □四级
拟申请授权级别： □一级 □二级 □三级 □四级
序号
申请的手术/高风险手术
新申请授权
延续授权
主刀/一助例数
主刀/一助病例病案号（每种3-5例）
严重医疗并发症
备注
级手术：
1
□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有
级手术：
1
□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有级手术：1 Nhomakorabea□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有
级手术：
1
□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有
操作名称：
1
□无□有
2
□无□有
3
□无□有
4
□无□有
5
□无□有
6
□无□有
申请人签名：
签字日期：

手术(介入)及高风险有创操作考评及授权申请审批表

动作规范5分；操作准确5分。
技术熟练5分；流程熟练5分。
观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则性错误、因错误操作导致严重影响手术的单项否决。
无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分；
手术消毒彻底5分。
考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
手术（介入）及高风险有创操作考评及授权申请审批表
医师姓名
最高学历
专业
专业年限职称Βιβλιοθήκη 任职年限医师资格证号
医师执业证号
申请医师级别
低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □
低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □
低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □
主任医师 □
申请手术级别
Ⅰ级手术 □ Ⅱ级手术 □
Ⅲ级手术 □ Ⅳ级手术 □
考核得分
本人签字：年月日
科室医疗质控小组意见：
科主任签名：年月日
专家委员会意见：
负责人签名(盖章)：年月日
医务科意见：
负责人签名(盖章)：年月日
分管领导意见:
签名(盖章): 年月日
预期目标
（10分）
手术顺利完成5分；
解决预期问题5分。
手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或有原则性缺陷的不得分。
术后处理（2.5分）
术后医嘱规范1.5分；
术后记录完整1分。
查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
“非计划”重返手术（2.5分）
未出现“非计划”重返手术2.5分。
因各种原因出现“非计划”重返手术者不得分。
手术考核日期

手术医生资格准入审批表

手术医师资格准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。

主要职责为制定手术医师资格准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

委员会下设手术医师资格准入评定专家组，组长为业务副院长，成员为手术科室学科带头人和高职称医师。

职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医务科。

职责为组织手术医师资格的审定，协调制定手术分类及手术医师资格准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资格准入范围和标准（一）手术分类1、四类手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2、三类手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、二类手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、一类手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

（二）各级医师手术分级（另行印发）（三）手术医师资质准入审批标准1、四类手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、三类手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3、二类手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；4、一类手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

手术麻醉资格准入分级授权报表

手术麻醉资格准入分级
授权报表
文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
晋中市第二人民医院手术医师授权审批表
定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术必须为主（副）任医师主持。

3.本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。

晋中市第二人民医院麻醉医师授权审批表
号）文件第五条规定：“对病人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。

故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。

2.本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。

晋中市第二人民医院
麻醉医师资格准入申请表
姓名：专业：职称：取得职称年限：年
本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。

晋中市第二人民医院
手术医师资格准入申请表
本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。

手术医生资格准入审批表

手术医生资格准入审批表手术医师资格准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会，由院长担任主任委员，医务科科长及各手术科室的主任担任委员。

主要职责为制定手术医师资格准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。

委员会下设手术医师资格准入评定专家组，组长为业务副院长，成员为手术科室学科带头人和高职称医师。

职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。

委员会下设办公室，办公室设在医务科。

职责为组织手术医师资格的审定，协调制定手术分类及手术医师资格准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。

各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。

二、手术分类及医师资格准入范围和标准（一）手术分类1、四类手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2、三类手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3、二类手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4、一类手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。

（二）各级医师手术分级（另行印发）（三）手术医师资质准入审批标准1、四类手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、三类手术：由主任医师或高年资副主任医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练；3、二类手术：由主治医师承担，有参加该类手术5-10例经历，手术操作熟练；4、一类手术：由住院医师承担，有参加该类手术5-10例经历（作为一助完成5-10例，或在上级医师指导下完成5例），手术操作熟练。

（四）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

医师麻醉权限申请审批表

主任医师 □
申请手术级别ASA分级(√）
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□Ⅳ级手术□Ⅴ级手术□
能否开展特殊手术麻醉及操作（√）
能□ 否□
科室讨论意见：
经过认真考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意其申请开展级手术麻醉的权限。
科主任签名（盖章）:
年月日
医疗质量管理委员会意见：
经过认真研究,认为同志符合年资医师申请条件，同意授予其开展级手术麻醉的权限。
医疗质量管理委员会签章：
年月日
医务科审核意见：
决定授予同志开展级手术麻醉的权限.
医务科签章:
பைடு நூலகம்年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件.2。填写科室讨论意见时需写清是否同意申请的麻醉医师级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术麻醉的须附注具体手术名称。3。开展新手术麻醉职称必须为副主任医师以上.
附件:
鄂尔多斯市第二人民医院医师麻醉权限申请审批表
姓名
性别
年龄
科室
最高学历
职称
现从事专业
资格证号
获现职称时间
年月
执业证号
获现职称后从事专业时间
自年月至今
获现职称后完成麻醉例数
例
申请麻醉医师级别（√)
低年资住院医师□ 高年资住院医师□
低年资主治医师□ 高年资主治医师□
低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□

麻醉医师权限申请审批表

请开展级手术麻醉的权限。
医疗技术临手术麻醉及操作
能口否Y
申请人：年月日
科室讨论意见：
经科室考察，认为同志符合医师申请条件，同意同志申请开展
ASAI--III级手术麻醉的权限。
科主任签字：
201年月日
医务科审核意见
经审查，决定授予同志开展级手术麻醉的权限
医务科签章
年月日
医疗技术临床应用管理委员会意见
经科室考察，认为同志符合年资医师申请条件，同意同志巾
麻醉医师权限申请审批表
姓名
性别
年龄
岁
科室
麻醉科
学历
职称
现从事专业
临床麻醉
资格证号
现职称取得时间
执业证号
获现职称后从事专业时间
获现职后完成麻醉数
申请麻醉医师级别
低年资住院医师口高年资住院医师
低年资主治医师口高年资主治医师口
低年资副主任医师口高年资副主任医师口
主任医师口
申请手术级别IASA分级
I级手术Nπ级手术NIII级手术NIV级手术口V级手术口

手术医师资格准入与授权审批

手术医师资格准入与授权审批（一）申请条件
执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术≥5例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。

（二）审批程序
申请者向所在科室提出书面申请，填写《手术资格准入审批表》，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务部审核，经医院学术委员会评审，分管医院审批。

1.手术医师提出申请
医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入审批表》（附件1），包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由（包括个人能力、手术级别及手术例次）、科室意见、医务部意见、学术委员会意见。

申请时间为每年的6月。

2.科室医疗质量管理小组意见
科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

3.院级审批意见
医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出同意开展手术级别的意见，交医院学术委员会审批。

4.审批后的手术医师审批表由医务部复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务部存档。

（三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务部审核后，交医院学术委员会审批；若选择不出，不可超范围开展此类手术。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

医师授权申请审批表

医师授权申请审批表
填表说明：
申请人根据自己的专业和所在科室服务范围申报专业和诊疗操作项目，科主任、医务科科长、分管院长认真仔细检查各项操作申请，进行逐条审核。

申请人要根据自己的能力如实填报。

申请人的最终授权级别以医务科批准的级别为准。

医务科负责对医师的证件进行审核，并确定医师授权性质及有效期限。

证件审核，医师授权性质、有效期限：
医师执业证书审核：☐已审核☐未审核☐无证书；
资格证书审核：☐已审核☐未审核☐无证书；
医师执业注册证书：☐已变更☐未变更☐不需要变更☐没有注册证书
☐正式授权，有效期限为三年，从年月日起至年月日止
☐临时授权，有效期限为三个月，从年月日起至年月日止。

手术技术等级资质授权申报表-审批表

姓名
职称
科室讨论意见：
科主任签字：
医务科意见：
医务科长签字：
医疗质量安全管理委员会讨论意见：
委员会主任或业务院长签字：
注：本表一式两份，一份存科室，一份医务科备案。
参加评定共（）人；同意（）人；反对（）人；弃权（）人科室医疗质量管理小组意见：
科主任签字：日期：年月日
医务科审核意见：
医务科科长签字（章）：日期：年月日
医院医疗质量管理委员会意见：
业务院长签字：
日期：年月日
注：本表一式两份，一份存科室，一份医务科备案。
手术医师资格分级授权审批表
科室：申请日期：
手术级别
医疗技术等级资质授权申报表
科室
姓名
性别
年龄
学历
参加工作时间
取得执业医师资格时间
执业医师资格证号
目前职称
取得时间
申报手术技术等级资质理由（临床工作经历、专业、个人能力、操作台次等）
申报操作资质：
□一类手术技术资质
□高风险诊疗操作技术资质（例举具体名称）
本人声明上述信息准确、真实。
申报人签：日期：年月日

手术、麻醉资格准入、分级授权报表

手术、麻醉资格准入、分级授
权报表(总5页)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
晋中市第二人民医院手术医师授权审批表
其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术必须为主（副）任医师主持。

3.本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。

晋中市第二人民医院麻醉医师授权审批表
人实施紧急医疗救护的不属于超范围执业”。

故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。

2.本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。

麻醉医师资格准入申请表
姓名：专业：职称：取得职称年限：
年
手术医师资格准入申请表。

手术权限申请表图文稿

专家小组意见：
医教部签章：
年月日
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
手术权限申请表
手术医师手术权限申请审批表
姓
名
性
别
年龄
最高学历
职
称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专
业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□
高年资住院医师□
低年资主治医师□?高年资主治医师□
低年资副主任医师□
高年资副主任医师□
主任医师□手术□
Ⅲ级手术□?
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：
自取得医生职称以来，本人现已熟练掌握级手术的操作步骤，能独立优质完成相应级别手术操作，并能严格掌握手术指征，对术中、术后并发症有深刻认识及应对措施，对手术疗效及所施手术病例的病情转归有较强预判能力。
申请医生签名：
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日

手术许可申请清单及手术资历授权纸

手术许可申请清单及手术资历授权纸1.医生信息：-姓名：-职称：-工作单位：-执业医师证号：2.手术信息：-手术名称：-手术日期：-手术地点：3.手术患者信息：-姓名：-性别：-年龄：-住院号：-病历号：4.手术操作资料：-疾病诊断：-手术指征：-手术方案：-手术风险评估：-麻醉方式：5.手术所需物资及设备清单：6.术前检查项目：-血常规：-尿常规：-肝功能：-肾功能：-凝血功能：-心电图：-胸部X光片：7.术前准备工作：-麻醉科与手术室协调安排：-抽血留样：-病房安排：-术前剃毛：-术前皮肤消毒：8.医疗团队：-主刀医生：-助手医生：-麻醉医生：-护士：本人确认主刀医生符合以下要求，并授权其为本手术的主刀医生：-医生姓名：-所属医疗机构：-专业资历：-执业医师证号：-手术经验及执业年限：本人承认，以上信息是真实和准确的，并确认对主刀医生的资质和能力进行了充分了解和了解。

本人理解并同意，选择主刀医生是本人的自由决策，并负有一定的风险。

同时，本人同意主刀医生进行相关手术操作，并承担由操作所引起的风险和后果。

本授权纸生效日期为手术许可申请提交之日起，至手术完成之日止。

本人签字：日期：亲属签字（若患者为无行为能力人）：日期：医生签字：日期：上述手术许可申请清单及手术资历授权纸，是医疗机构和医生进行手术操作前所需的重要文件。

其中手术许可申请清单概括了医生、手术、手术患者、手术操作资料、所需物资及设备清单、术前检查项目、术前准备工作等关键信息。

手术资历授权纸则是手术患者对主刀医生的资格和能力进行确认和授权的文件。

这些文件的准确和完整填写，对于保障手术操作的安全和有效性至关重要。

手术医师资质准入制度及审批程序

天水市第四人民医院手术医师资格准入制度及审批程序为保证医疗安全，提能手术质量，预防医疗事故发生，增强和规范各级医师手术操作的权限，依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，《医疗机构手术分级管理方法》（试行）、《天水市第四人民医院手术分级管理制度》，特拟订天水市第四人民医院手术医师资格准入管理制度及审批程序。

一、手术分类及医师资格准入范围和标准（一）手术分类一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的一般手术；二级手术是指有必定风险、过程复杂程度一般、有必定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重要手术。

（二）各级医师手术分级权限（参照《天水市第四人民医院手术分级管理制度》）（三）手术医师资格准入审批标准1、四级手术：由该专业学科带头人和主任医师、高年资副主任医师肩负，有相应的出门深造过程并参加该类手术达 5 例以上；2、三级手术：由高年资主治医师以上肩负，有参加该类手术5-10例经历，手术操作规范，手术器材及设施使用娴熟；3、二级手术：由主治医师以上肩负，有参加该类手术5-10 例经历，手术操作娴熟；4、一级手术：由住院医师以上肩负，有参加该类手术5-10 例经历（作为一助达成5-10 例，或在上司医师指导下达成 5 例），手术操作娴熟。

（四）特别状况下的审批标准1、因各样原由被降级办理的医师，可在降级一年后申请该类手术资格；2、拟展开的新技术新业务，须依据《天水市第四人民医院新技术、新项目准入管理制度》规定履行。

二、手术医师资格准入审查程序（一）手术医师提出申请医师依据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入审批表》（附件 1），包含姓名、年纪、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、原准入资格、拟申请准入资格、近两年工作展开状况、（包括疾病名称、手术方式、例数、成效）、各科评审小组建议、医务科建议、医疗技术管理委员会审查建议。

医院手术医师级别提级申请表与审批表

手术操作（20分）
操作动作规范1分；操作部位准确1分；操作技术熟练1分；操作流程熟悉1分,手术达到一定的例数（16分），具体附后。
无菌观念（5分）
洗手程序及动作正确3分；手术消毒规范2分。
注意事项（10分）
手术体位正确5分；术野暴露充分3分；器械选择正确2分。
预期目标（5分）
手术顺利完成3分；预期问题解决2分。
医院手术医师级别提级申请表与审批表
一、个人申请
科室
姓名
职称
原手术级别
现申请级别
申请原因
申请人签名：
申请日期
年月日
二、科室考核
考评项目
考评要点
评分
手术适应证（5分）
诊疗原则正确2分；诊断明确2分；治疗方案充分1分。
术前讨论（5分）
诊断要点清晰3分;难度估计及风险预案制定充分2分。
术前准备（5分）
术前医嘱规范1分；检查结果完整2分；各类同意书及签字规范2分。
术后处理（5分）
术后医嘱规范3分；术后相关记录及时且完整2分。
非计划重返手术（20分）
一年内有无非计划重返手术室手术，一例扣5分，四例以上手术权限降一级使用。
基本理论（20分）
外科学基本理论知识考试（20分）
三、考核结论Βιβλιοθήκη 考核结果（285分合格）2分
□考核合格口考核不合格
科室考评小组组长（签名）：
年月日