中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会

中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题【1】。

医院内VTE 发生的风险与患者住院的病情和（或）手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖或其他合并疾病）有关。

早期识别高危患者，及时进行预防可明显减少医院内VTE 的发生。

为规范VTE的临床管理，有效开展医院内VTE预防，降低VTE发生，减少医疗费用，中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会提出了本建议，旨在指导临床上科学、有效地开展VTE医院内预防与管理，降低医疗风险，提高医疗质量。

一、建立医院内VTE综合预防体系【2-3】1.医院组成多学科专家参与的医院内VTE预防管理组。

2.根据各医院情况，制定综合有效的医院内VTE预防与处理方案并推进实施。

3.医院应定期或根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果并作出改进。

4.定期对医院内各科各级医务人员举办VTE知识培训，提高全院医务人员对VTE的防治意识与能力。

二、医院内患者VTE风险和出血风险评估1. 对每位入院患者应进行VTE风险评估。

发生VTE危险因素包括【4-5】：（1）患者因素：卧床≥3 d、既往VTE病史、＞40岁、脱水、肥胖[体质指数(BMI )＞ 30 kg /㎡]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。

2. 鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对患者出血风险进行评估。

评估包括以下几个方面【4-6】：（1）患者因素：年龄≥ 75岁；凝血功能障碍；血小板＜ 100×109/L 等。

（2）基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡，出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压＞180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）或舒张压＞110 mm Hg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。

（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。

（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等。

针对每一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。

三、医院内患者VTE预防的路径及策略根据患者发生VTE风险和出血的风险情况制定适当的预防措施（表1），并评估VTE 预防效果及不良反应。

当患者发生VTE和出血的风险情况变化时应及时修正预防方案。

表1 VTE风险分级评估及预防建议分级等级标准建议预防措施低危小手术，能够活动内科患者，能够活动尽早活动物理预防（必要时）中危大部分普外科，脊柱外科，妇科，泌尿外科，心、胸、血管外科手术伴有VTE危险因素伴有其他高危因素内科患者, 卧床或危重患者以上危险因素伴出血风险低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d）联合物理预防物理预防，出血风险降低后联合药物预防高危全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、大创伤、脊髓创伤盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术以上危险因素伴出血风险低分子肝素(推荐剂量）或磺达肝癸钠或低剂量普通肝素（2次/d或3次/d）联合物理预防物理预防，出血风险降低后联合药物预防注：VTE：静脉血栓栓塞症四、医院内实行VTE药物和物理预防的患者和（或）家属告知书鉴于VTE的严重性以及预防本身可能带来的风险，应对患者和（或）家属进行相关知识教育与病情告知，包括：住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残【1，7】。

进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的。

VTE预防措施也存在一些不可预期的风险：包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使在有效的药物和物理预防情况下，仍不能完全杜绝VTE的发生。

五、医院内VTE预防措施1. 一般措施：下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；手术者操作精细微创。

2. 药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能选择药物——低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素（尤其可用于肾功能不全患者）和华法林等，给予药物预防。

确定剂量、药物预防开始和持续时间。

对长期药物预防的患者,应评估预防的收益和潜在的出血风险,并征求患者和（或）家属的意见【5-7】。

3. 物理预防：对出血或有大出血高风险及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予物理预防——间隙充气加压装置（intermittent pueumutic compression，IPC），抗栓弹力袜（anti-embolism stockings，AES），足底静脉泵（venous foot pumps，VFPs）。

早期开始大腿和小腿及踝关节活动对于预防DVT具有重要意义。

当出血或出血风险已降低，而发生VTE风险仍持续存在时，可以进行抗凝药物预防或药物预防联合物理预防【8-9】。

4. 腔静脉滤器：不建议常规置入下腔静脉滤器作为VTE 医院内预防措施。

对存在抗凝禁忌证、抗凝治疗并发症的高危VTE风险患者，或髂静脉、下腔静脉血栓，存在发生高危PTE风险的患者，可考虑置入可回收下腔静脉滤器。

5. 特殊问题：对因其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，应结合患者合并疾病的治疗情况进行权衡，尽量避免抗栓药物联合应用，以免增加VTE预防的出血风险；择期手术的女性患者应在术前4周停用含雌激素类药物；采取各种预防措施前，应参考药物及医疗器械生产厂提供的产品说明书。

六、出血并发症早期识别及处理出现下列一种或以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少20 g/L；为纠正失血需要输血至少2 U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。

有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K；一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预。

七、VTE的临床处理根据患者有无VTE的危险因素、临床表现进行临床评估。

对DVT临床低度或中度可疑者，可进行血浆D-二聚体（D-Dimer）、下肢静脉加压超声检查；如果下肢静脉加压超声等DVT检查阳性，则DVT诊断成立，立刻进行DVT治疗。

如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者，进而进行PTE的确诊诊断检查，如CT肺动脉造影（CTPA）或肺核素灌注显像和肺通气显像，以尽快明确诊断【6-7，10】，并作出PTE危险程度评估。

临床高度疑诊VTE的处理：对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，即可立刻抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠，静脉或皮下注射普通肝素等。

对于确诊的急性DVT、急性低危（非大面积）PTE和中危（次大面积）PTE，进入DVT和PTE规范诊治程序。

急性高危（大面积）PTE：判断标准：（1）低血压（收缩压＜ 90 mm Hg）甚至休克；（2）心脏骤停。

处理策略：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）心肺复苏准备；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。

（翟振国、李拥军整理）《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》主要参与专家（按姓氏笔画排序）：丁晓榕（中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会），马信龙（天津医科大学骨科临床学院），王平（北京大学第一医院），王伟（华中科技大学同济医学院附属同济医院），王辰（卫生部北京医院），王怡（北京协和医院），王深明（中山大学附属第一医院），史旭波（首都医科大学附属北京同仁医院），田红燕（西安交通大学医学院第一附属医院），刘昌伟（北京协和医院），吕富荣（重庆医科大学附属第一医院），孙仁华（浙江省人民医院），安友仲（北京大学人民医院），严世贵（浙江大学医学院附属第二医院），何菊（天津天和医院），余楠生（广州医学院第一附属医院），佟飞（河北医科大学第二医院），吴海山（第二军医大学附属长征医院），应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），张立红（中华医学会中华医院管理杂志编辑部），张伟滨（上海交通大学医学院附属瑞金医院），张抒扬（北京协和医院），张震宇（首都医科大学附属北京朝阳医院），李小鹰（解放军总医院），李玉军（北京积水潭医院），李拥军（北京协和医院），李明（第二军医大学附属长海医院），李淳德（北京大学第一医院），李惠玲（苏州大学附属第一医院），杨庆铭（上海交通大学医学院附属瑞金医院），杨柳（第三军医大学附属西南医院），杨惠林（苏州大学附属第一医院），狄文（上海交通大学附属仁济医院），邱炳辉（南方医科大学附属南方医院），邱贵兴（北京协和医院），邱海波（东南大学附属中大医院），邹叶芳（苏州大学附属第一医院），陆慰萱（北京协和医院），陈荣昌（广州医学院附属第一医院），陈新石（中华医学会中华医学杂志编辑部），周乙雄（北京积水潭医院），周玉杰（首都医科大学附属北京安贞医院），周跃（第三军医大学附属新桥医院），易群（四川大学华西医院），金大地（南方医科大学附属第三医院），查振刚（暨南大学附属第一医院），郦忠（浙江大学医学院附属邵逸夫医院），钟南山（广州医学院第一附属医院），钟梅（南方医科大学附属南方医院），唐佩福（解放军总医院），秦英智（天津市第三中心医院），翁习生（北京协和医院），耿仁文（南方医科大学附属南方医院），高小雁（北京积水潭医院），高润霖（北京阜外心血管病医院），勘武生（华中科技大学附属普爱医院），彭南海（南京军区南京总医院），景在平（第二军医大学附属长海医院），曾炳芳（上海交通大学附属第六医院），程南生（四川大学华西医院），蒋电明（重庆医科大学附属第一医院），廖威明（中山大学附属第一医院），漆松涛（南方医科大学附属南方医院），翟振国（首都医科大学附属北京朝阳医院），裴福兴（四川大学华西医院），管向东（中山大学附属第一医院）, 蔡道章（南方医科大学附属第三医院），黎介寿（南京军区南京总医院），黎毅敏（广州医学院附属第一医院），薛张纲（复旦大学医学院附属中山医院）志谢《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》在完稿过程中以下90位专家提供了宝贵的修改意见，在此谨致以诚挚感谢（按姓氏笔画排序）丁丽娟（常熟市第二人民医院），王亚平（宜兴市第二人民医院），王导新（重庆医科大学附属第二医院），王志强（天津医科大学总医院），王勇强（天津市第一中心医院），王润洁（无锡市人民医院），王琪（武警后勤学院附属医院），卢伟杰（广州医学院附属第一医院），叶宏伟（常熟市第一人民医院），宁世杰（郑州大学医学院第一附属医院），甘晓璐（第三军医大学大坪医院），刘成伟（武汉亚洲心血管病医院），刘学双（天津中医药大学附属第一医院），刘静乐（上海市第一人民医院分院），华玉蓉（无锡市第三人民医院），孙军（宜兴市第二人民医院），许闫平（华中科技大学附属普爱医院），许妍（上海市青浦中心医院），齐宝庆（天津医科大学骨科临床学院），何东伟（重庆医科大学附属第一院），何涛（武汉市中心医院），余虹（武汉市第二中西医结合医院六七二医院），吴小忠（江苏宜兴市第二人民医院），吴云（武汉大学中南医院），吴立东（浙江大学医学院附属第二医院），吴洪军（宜兴市第二人民医院），宋斌（番禺何贤纪念医院），张浩（东莞市康华医院），张向鑫（苏州市立医院），张岚（天津医科大学总医院），张国斌（天津环湖医院），张益辉（上海市第一人民医院分院），张继阳（第三军医大学大坪医院），张晶（天津天和医院），张超（马鞍山市人民医院），张碧波（常熟市第二人民医院），李小燕（上海交通大学医学院附属第六人民医院），李光海（包头医学院第一附属医院），李宪智（天津市第三中心医院），李新（天津医科大学总医院），李鹏（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），李增彦（天津医科大学总医院），杜艳华（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），杜朝晖（武汉大学中南医院），汤展宏（广西医科大学附属第一医院）,杨万杰（天津市第五中心医院），杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院），杨春（武汉钢铁(集团)公司职工总医院），苏东东（广州军区武汉总医院），邹和群（南方医科大学附属第三医院），陈戈（广州军区武汉总医院武汉总医院），陈苏（湖北省新华医院），陈显峰（广西医科大学第一附属医院），陈铎（河北医科大学第二医院），林建东(福建医科大学附属第一医院) , 周仲明（宜兴市第二人民医院），周青（武汉大学中南医院），周培理（天津市南开医院），尚平（广州市花都人民医院），欧阳晨曦（华中科技大学同济医学院附属协和医院），保海军（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），姚运峰（安徽医科大学第二附属医院），胡家明（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），赵宏胜（南通大学附属医院），赵艳芳（南京解放军八一医院），赵萍莉（上海交通大学附属第六人民医院），赵渝（重庆医科大学附属第一医院），倪嘉（第三军医大学西南医院），徐大军（中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会），徐丽娜（天津市胸科医院），徐建敏（无锡市第三人民医院），徐研文（无锡市第二人民医院），郭风劲（华中科技大学同济医学院附属同济医院），郭梅闪（河南省人民医院），顾晓松（东南大学附属中大医院），高勇（南京军区南京总医院），常斌（广州医科大学附属南方医院），梅志军（第二军医大学附属长海医院），黄英姿（东南大学附属中大医院），彭昊（湖北省人民医院），曾春英（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），程波（重庆医科大学附属第一医院），焦竞（华中科技大学同济医学院附属普爱医院），喻莉（武汉市中心医院），葛衡江（第三军医大学大坪医院），董晓静（重庆医科大学附属第二医院），熊吉信（南昌大学附属第二医院），谭晓（南方医科大学附属第二医院），樊仕才（南方医科大学附属第三医院），魏路清（武警后勤学院附属医院）参考文献1.Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2008, 28: 370-372.2.International Union of Angiology, Prevention and treatment of venousthromboembolism. International Consensus statement. Int Angiol，2006, 25: 101-161.3.Schulman S, Beyth RJ, Kearon C, et al. Hemorrhagic complications ofanticoagulant and thrombolytic treatment: American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest，2008，133(6 Suppl):257S-298S.4.Hill J, Treasure T. Reducing the risk of venous thromboembolism inpatients admitted to hospital: summary of NICE guidance. BMJ. 2010 Jan 27;340:c95. doi:10.1136/bmj.c95.5.Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executive Summary:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest，2012，141(2 Suppl):7s-47s.6.Qaseem A, Chou R, Humphrey LL, et al. Venous thromboembolismprophylaxis in hospitalized patients: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med，2011，155(9):625-632.7.Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive andsubmassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2011，26;123(16):1788-1830.8.中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南. 中华骨科杂志,2009,29（6）：602-604.9.《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》写作组. 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议. 中华结核和呼吸杂志，2009,32(1)：3-8.10.中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志，2001,24（5）：259-264.。