2020版最新医疗质量管理制度汇编

医疗质量管理制度

医疗规章与流程的制订及修订制度

为做好不同医疗环节的过程管理，规范医疗文件的制订过程，保障医疗文件制订的规范性、合理性和可操作性，持续提高医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。

一、医疗规章与流程制订的原则

作为PDCA医疗质量持续改进原理中计划的制订阶段，目的是要做好不同医疗环节的过程管理。

本着解决系统问题、实际问题的原则，分析存在的系统缺陷，制订或完善相关工作流程。

二、医疗规章与流程制订的依据

规章的产生依据于上级文件及管理制度，流程的产生依据于院内专家意见。

三、医疗规章与流程的产生流程

(一)由职能科室人员参照上级文件要求起草，或经与相关科室充分讨论后起草，职能部门负责人初步审核。

(二)职能科室主管院长初步审核后，必要时请科室及相关职能部门人员开会讨论。

(三)修改通过后提交医疗质量与安全管理委员会审核。

(四)医疗质量与安全管理委员会向院务会汇报审核意见。

(五)经院务会讨论通过后形成正式文件。

四、医疗规章与流程的发布

(一)文件以纸质版下发各科主任；纸质版文件供科室科主任对全科室工作人员进行培训；纸质版文件方便医务人员翻阅。

(二)文件电子版发布于院内OA网，供各科室下载。

五、医疗规章与流程的修改

(一)句词需修改，规章与流程内容无变化，由各行政部门负责人主持修订并下发新文件。

(二)部分内容需要修改，规章与流程内容有变化，由行政部门负责人召集相关人员讨论并重新按照上述三、四条执行。

制定与更新临床诊疗指南与操作规范的

规定

为促进临床诊疗工作更加合理、规范，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规，结合本院实际情况，特制定本规定：

一、医院各临床科室、医技科室的诊疗行为应严格遵守医院的临床诊疗指南与技术操作规范。

二、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循安全、有效、合法、规范的原则。

三、各临床科室应参照各级卫生健康行政部门或中华医学会发表的指南与规范制定的《诊疗指南》与《操作规范》，制定本专业常见病、多发病的《诊疗指南》及各项《操作规范》。

四、医院各科室应至少每两年对临床诊疗指南及操作规范进行重新修订，禁止使用已废止的指南及规范，由科室主任负责制定，提交医疗质量与安全管理委员会审核通过后，方可在本专业范围内落实。新制定的《诊疗指南》与《操作规范》需在科内进行先培训、后执行。

五、《诊疗指南》与《操作规范》的制定与修订批准程

序及监管规定：

(一)首先由专业科室遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务部，医务部上报医院医疗质量与安全管理委员会审核。

(二)各科室申报材料完善后上交医务部，由医务部组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。

(三)通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务部负责督导和检查落实情况。

(四)根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务部监督管理。

首问负责制

一、为改进工作作风，提高办事效率，做好优质服务，树立医院良好形象，特制定本制度。

二、首问负责制适用于本院全体工作人员。

三、首问责任人是指患者或其他人员(以下简称办事人)到医院来看病、办事时第一个被询问到的工作人员。

四、首问责任人的主要责任：

(一)办事人到医院看病或办事时，首问责任人要使用文明用语，礼貌待人，热情大方。

(二)办事人提出的办理事项属于首问责任人职责范围内能够解决的，首问责任人应当及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地解答有关询问。

(三)办事人提出的办理事项不属于首问责任人职责范围内，但是属于本院职责范围内的，及时为办事人联系相关科室，进行接待。

(四)办事人提出的办理事项不属于本院职责范围内的，首问责任人应当耐心解释，并尽自己所知给予指引和帮助。

五、全体工作人员必须熟悉本职岗位工作业务和工作程序，严格遵守首问负责制，不仅要明确自己的岗位职责，而且要了解有关科室的职能；强化职业道德意识，不断改善服务质量，提高办事效率。

值班与交接班管理规范

第一章总则

第一条为保障医疗质量与安全，落实核心制度，夯实责任，杜绝潜在的医疗安全隐患，制订本管理规范。

第二条本规范的值班是指医院根据临床工作实际提供24小时的连续服务。

第三条本规范中值班医师依据工作性质和内容分为主班、夜班、副班、二线及三线。

第四条本管理规范适用于临床科室。

第二章基本条件及分类

第五条基本条件

(一)值班医师具备执业资格；

(二)取得处方权；

(三)经科室考核后，报备医务部，方可安排值班。

第六条值班医师分类

(一)主班医师是指白天负责医疗单元医疗工作的医师；

(二)夜班医师是指夜间负责医疗单元医疗工作的医师；

(三)副班医师是指在主班医师遇紧急情况(如紧急会诊、抢救、手术等)必须离开时，接替主班医师负责医疗单元医疗工作的医师；

(四)二线医师负责指导值班医师的临床工作、参与危重

及特殊患者的救治、会诊、急诊手术等医疗工作；

(五)三线医师负责协调病区的各项医疗工作(如遇夜间大抢救，需临时调配医务人员)及病区的医疗质量和安全。

第三章工作内容

第七条值班班次(含节假日、双休日)

(一)主班：8：00-18：00

(二)夜班：18：00一次晨8：00

(三)不鼓励由一名医师承担两个班次的医疗工作。

第八条主班医师

(一)参加晨交班，熟知病区的急危重症患者情况；

(二)负责协调安排新入院患者的所有诊疗工作；

(三)负责协调处理病区原有患者各种情况的医疗处理并完成记录，包括因下夜班、手术等原因不在病区的主管医师分管患者的处理；

(四)每天下午17：00前完成病区的查房工作，书写交接班记录本并签名盖章；

(五)负责完成与夜班医师的夜交班工作。

第九条夜班医师

(一)完成与主班医师的夜交班，熟知病区的急危重症患者情况；

(二)晚上21：00前进行病区的夜查房；

(三)负责夜间新入院患者、原有患者的所有诊疗工作；