肩峰下撞击综合症-总结

肩峰下撞击综合征

20世纪80年代以前，肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SIS）被称为撞击综合征（impingement syndrome）。1909年，Goldthwait首先使用了“撞击”一词，但此后很长时间，入们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰。直到1972年 Neer通过尸体解剖和临床研究，提出肩峰下撞击综合征的概念，并沿用至今。

1、病因

SAIS 与肩袖损伤是引起肩关节疼痛最常见的 2 个重要病因。肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。各种原因导致肩峰下间隙体积减小、内容物体积增大，均可导致肩峰下撞击综合征。Neer 等认为肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。Morrison等通过临床观察发现随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击而致。还有一些学者指出盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致

肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。

2、分型

广义的肩部撞击综合征包括以下三型:①肩峰下撞击综合征,发生于肩峰下间隙,即由喙肩弓和肱骨头上部、肱骨大结节形成的间隙,以冈上肌腱损伤为主;②喙突下撞击综合征,发生于喙突下间隙(由喙突和肱骨小结节形成),可损伤肩胛下肌腱、喙肱韧带和肱二头肌长头腱等结构;③内撞击综合征,发生于冈上肌腱、冈下肌腱和关节盂(唇)后上方之间。狭义的肩部撞击综合征指的是肩峰下撞击综合征。根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期，Ⅰ期为肩袖水肿出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖出现撕裂。依据核磁共振及关节镜下表现进行分期，Ⅰ期MR检查未见异常，镜下见肩袖上表面毛糙，喙肩韧带表面有磨损表现；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现；Ⅲ期肩袖出现全层撕裂，肩峰形状为二型或三型。

3、发生机制

对于肩部撞击的产生机制一直存在争议，一种观点认为肩峰形态的异常是造成肩部撞击的主要原因,Neer根据尸体解剖的结果得出三种不同解剖形态变异:扁平(I型)、弯曲(II型)及钩状(III型),并指出其中肩袖损伤在钩型肩峰中的发生率更高。也有学者认为,肩峰下

骨赘及喙肩韧带的退变既是导致肩峰下间隙狭窄的原因也是撞击造成的结果。这种以肩峰和喙肩弓的机械挤压导致撞击发生被称为原发性肩峰下撞击,多发生于老年入。目前较多研究结果发现肩关节不稳和撞击综合征关系密切。这一发病机制主要见于长期进行过顶运动的入群,如投掷、游泳等运动员,由于关节反复处于活动度的极限状态,引起关节囊及支持韧带的松弛,导致关节不稳。这些研究结果从不同角度解释了肩部撞击发生的可能原因,所得共识是,当间隙变窄和(或)内容物体积增大则可导致撞击发生。

4、诊断

诊断肩峰下撞击综合征应结合病史、查体、X 线片、MRI、肩关节造影以及术中的镜下病理改变等方面综合判断。疼痛和活动受限是其主要症状，疼痛通常位于肩峰前外侧，可以放射至三角肌止点区域。在肩前屈上举时加重，部分患者有夜间痛。由于疼痛，患肩主动运动受限，但被动运动往往正常。Neer 撞击征、痛弧征及肩峰前外缘压痛阳性率较高，前两项试验阳性说明肩峰下组织与喙肩弓存在撞击，并引起疼痛，对诊断有重要意义。Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时痛弧征阳性；③与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。肩胛骨侧位 X 线片( 冈上肌出口位，或 Y 位) 能清晰显示肩峰形态，特别有意义的是，肩峰下表面的光整度、是否存在骨赘以及肩

峰下间隙的大小等都可在肩胛骨侧位 X 线片上清晰地显示出来。这样肩胛骨侧位 X 线片就能对肩峰下撞击综合征提出有力的诊断依据。关节造影、超声波、磁共振检查有助于肩袖撕裂的诊断，磁共振还可估计肩锁关节情况，未融合的肩峰骨赘及肩峰的侧方形态关节镜下肩峰下滑囊及喙肩韧带的病理改变有确诊价值。

5、治疗

包括非手术治疗和手术治疗两大类。

绝大多数患者可通过保守治疗获得满意疗效,包括休息、冰敷、局部封闭及增强肌力的训练。在病变早期应用非手术治疗是非常有效的。保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病入的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。

如果经正规保守治疗一个月无效者应该手术治疗，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形术，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。在上世纪70年代以前，由于认识的误区，肩峰成形的方法是肩峰外端甚至全肩峰切除术，尽管缓解疼痛效果明显，但术后三角肌力量明显减弱，影响正常功能。Neer提出并采用切开手术前肩峰成形术治疗肩峰下撞击征,切除喙肩韧带及肩峰前下部,增大肩峰下间隙,消除了撞击因素,术后症状消失,功能改善，该手术成为治疗肩峰下撞击综合征的标准手术,疗效满意。1985年Ellman年首创关节镜下前肩峰成形术来替代切开肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征,现关节镜肩峰下间隙减压术已替代了开放手术,成为治疗肩峰下撞击综合征的首选

方法。应该根据患者的具体情况,即损伤的分期和类型,以及医生对关节镜技术掌握的熟练程度来选取选取开放手术还是关节镜手术。1987年，Ellman首先报道了关节镜下肩峰下间隙减压术（ASD），此后，ASD逐渐取代了切开肩峰成形术，成为治疗肩峰下撞击综合征的首选方法.

(一)开放手术应用改良肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征,术中检查肩锁关节及肩峰下间隙,观察是否存在肩袖撕裂破损及肱二头肌长头键损伤等情况,切除或切断喙肩韧带,将肩峰前三分之一下表面作前厚后薄的楔形骨片切除,截骨量参照术前出口位片,术毕,再次活动肩关节,检查撞击情况是否已完全解除。

(二)关节镜肩峰下间隙减压术（ASD）

手术过程及技巧包括清除肩峰下滑囊,完全切除喙肩韧带以防术后症状复发,切除肩峰及肩锁关节下的骨赘、肩峰前下部和外端下面4～6mm,肩峰前下缘的切除应控制在8mm以内。手术可采用侧卧牵引和半坐卧位两种体位。手术开始前用标记笔画出肩峰、肩锁关节、肩胛冈和喙突等解剖标志。然后在关节腔注入等渗盐水40～60ml,常规后入路作盂肱关节腔检查,排除或治疗肩关节内病变。然后经后入路镜入肩峰下间隙行ASD手术：（1）经后入路镜入肩峰下间隙,观察肩峰下滑囊的炎症表现；（2）肩峰外侧入路入刨刀及射频,切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面,观察肩峰下表面的撞击表现,明确肩峰内缘、前缘及外缘,检查肩袖有无撕裂；（3）射频切断或部分切断喙肩韧带并对出血点进行烧灼止血；（4）外侧