高血压危象

武汉大学第二临床学院教案授课时间：2009年9月17日教案完成时间：2009年2月20日课程名称急诊医学年级、专业、层次教师陈志桥专业技术职务主治医师授课方式（大、小班）学时50分钟授课题目（章、节）第九章高血压危象主要内容：1.高血压的定义、分类、评估。

2.高血压危象的定义、分类。

3.高血压危象的诊断、治疗及抢救步骤。

4.常用降压药物及评价。

5.不同高血压危象的临床表现。

6.不同高血压危象的的诊断、鉴别诊断及诊断程序。

7.不同高血压危象的治疗方法及注意事项。

基本教材和主要参考书：基本教材：赵剡主编.急诊内科诊治流程.北京：科学出版社.2007主要参考教材：1.实用内科学（第十一版）2.内科疾病鉴别诊断学（第四版）3.Internal Medicine（第一版）主要参考文献：1．高血压危象的急救程序，临床医杂志学，20062．高血压危象治疗最新进展，中华急诊医学杂志，2005教学目的与要求：1.掌握高血压危象的定义、分类、诊断要点。

2.掌握不同高血压危象的临床表现、诊断、鉴别诊断及诊断程序。

3.掌握不同高血压危象的治疗及抢救步骤。

4.熟悉常用降压药物及评价。

5.了解高血压危象的治疗的注意事项。

内容和时间安排：讲授内容讲授时间相关知识回顾3min高血压危象的定义、分类、诊断7min常用降压药物及评价7min不同高血压危象临床表现、诊断及诊断程序、治疗方法及注意事项30min内容小结3min50分钟注：第二临床学院1学时为50分钟。

教学方法和教具：采用多媒体讲授，注意启发式教学，对于学过的知识可让学生讨论总结，结合临床应用，通过内容小结时的提问和病案分析来加深对重点知识的掌握。

教学重点：高血压危象的概念，不同高血压危象的临床表现、诊断、鉴别诊断及诊断程序、治疗方法。

教学难点：不同高血压危象诊断程序及治疗方法。

专业英语单词：Hypertension，Hypertensive crisis，Hypertension emergency,Hypertension urgency，Malignant hypertension，Hypertensive encephalopathy，Stroke，Acute withdrawal syndrome教研室审阅意见：内容准备充分，观点正确，重难点掌握恰当，时间分配合理，注意结合高血压危象诊治的最新进展施教，安排好课堂互动，确保当堂课上学生能掌握本章节重点内容。

经集体备课同意实施该教案。

教研室主任签名：2009年2月22日讲稿备注第九章高血压危象Hypertensive crisis知识回顾：高血压（Hypertension）的定义、分类、评估高血压的器官损害高血压的并发症一、定义定义：高血压危象(Hypertensive crisis)高血压危象是指血压过度升高舒张压超过120120--130mmHg)的严重临床状态。

二、分类国内外对于高血压危象暂无统一的分类法。

近来国内外从临床治疗角度考虑，将其分为两型:高血压急症(Hypertension emergencies)和高血压次急症(Hypertension urgency)不伴有或仅有轻微的器官损害。

区别高血压急症与高血压紧急状态是很有用的，它将直接指导治疗的决策。

（一）高血压急症(Hypertension emergencyemergency))指血压明显升高伴靶器官损害，需住院和进行胃肠外药物治疗的临床综合征。

�急进性/恶性高血压有心、肾、眼底损害�高血压脑病�严重高血压出现急性并发症�脑血管病�脑内出血�蛛网膜下腔出血�急性粥样硬化血栓性脑梗塞�快速进行性肾衰竭�心脏和血管�急性主动脉夹层�急性左心衰竭伴肺水肿�急性心肌梗死�不稳定性心绞痛�子痫或妊娠期严重高血压�儿茶酚胺过高分泌状态�嗜铬细胞瘤危象�食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂相互作用�少数严重撤药综合症：如可乐定等撤药�冠状动脉搭桥术后高血压�头部损伤后的高血压时间：3min简单回顾既往学习了的高血压的相关知识。

内科学已学过，可以用提问方式让学生回答。

时间：7min高血压危象的定义、分类、诊断、治疗及抢救步骤（二）高血压次急症(Hypertension urgencyurgency))也称为高血压紧迫状态，血压显著升高，但不伴靶器官损害。

通常不需要住院，但应立即进行口服降压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定高血压的可能原因。

高血压次急症分类�急进性/恶性高血压未出现上述急性并发症�高血压3级出现视乳头水肿和进行性其他靶器官损害�先兆子痫�严重高血压合并全身血管炎�与外科有关的高血压�需即刻手术的严重高血压�严重围手术期高血压�肾移植后严重高血压�高血压合并严重鼻衄�停药综合症�药物诱发高血压�过量使用拟交感神经药物�α-激动剂和非选择性β-受体阻滞剂相互作用�慢性脊髓损伤伴发作性严重高血压三、高血压危象的诊断高血压危象诊断的主要依据即：�短期内急剧升高的动脉血压，血压上升速度比血压绝对值更有意义�急性靶器官损害或慢性靶器官损害急性加重四、高血压危象的治疗原则（一）高血压急症的治疗1.正确判定病情是威胁生命的高血压危象还是无急性靶器官损伤的高血压重症。

2.迅速而适当地降低血压，除去引起急症的直接原因。

3.纠正受累靶器官的损害，恢复脏器的生理功能。

4.巩固疗效，对继发性高血压进行病因治疗。

5.结合病人的具体病情正确选择和合理使用降压药物。

6.适当掌握降压的速度和幅度。

（二）急诊抢救步骤�一般处理�吸氧�监测生命体征�准确评定血容量和颅内压�迅速将血压降至安全范围�血液透析�病因的手术治疗（三）常用降压药物及评价各类药物？是否是抢救药物1．直接扩张血管药物�硝普钠�硝酸甘油�肼屈嗪2．阻滞肾上腺素能受体系统的药物�酚妥拉明�拉贝洛尔�乌拉地尔�甲基多巴3．快速作用的利尿降压药物�呋噻米�利尿酸钠4．钙拮抗剂（CCB）�维拉帕米�尼群地平�尼卡地平�拉西地平5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）�卡托普利�依那普利用药需注意：�年龄�病前高血压状况�目前的降压治疗�高血压病程�靶器官受损程度�药物不良反应各类口服降压药物的特点�利尿剂�主要用于轻中度高血压�尤其适用于老年、合并心力衰竭时�增强其它降压药的疗效�不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风�代表药物：DHCT、钠催离�β受体阻滞剂�主要用于轻中度高血压�尤其适用于心率快、年轻人、冠心病�与利尿剂合用疗效增强�禁用于传导阻滞、哮喘�慎用于心力衰竭�不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常�代表药物：倍他乐克时间：7min常用降压药物及评价�钙离子拮抗剂（CCB）�用于各种程度高血压�尤其适用于老年人、冠心病�急性心肌梗死时禁用二氢吡啶类�不用于心力衰竭和传导阻滞病人�首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片�血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）�用于各种程度高血压�尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿患者�与利尿剂合用疗效增强�禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl�不良反应：干咳、Cr升高、高钾等�代表药物：卡托普利、依那普利、西拉普利等�α受体阻滞剂�适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大�首剂半量，睡前给药�不良反应：体位性低血压�代表药物：哌唑嗪、乌拉地尔、特拉唑嗪�血管紧张素II受体阻滞剂（ARBs）�可用于各种类型高血压�适应症和疗效同ACEI�不良反应发生率低�代表药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等（四）高血压急症的治疗原则1．静脉给药：首选硝普钠、压宁定、硝酸甘油，次选速尿、拉贝洛尔、二氮嗪等。

待血压降至安全范围160／100mmHg后，再过渡到用口服降压药。

2．允许在几小时至24h内降至安全水平，可采用口服降压药缓慢降压，以免降压过快过低，造成心脑供血不足和肾血流量下降，而加剧心、脑、肾症状。

（五）联合用药1．现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合�利尿剂和β受体阻滞剂�利尿剂和ACEI或ARBs�钙拮抗剂（二氢吡啶）和β受体阻滞剂�钙拮抗剂和ACEI或ARBs�钙拮抗剂和利尿剂�α受体阻滞剂和β受体阻滞剂�必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与ARBs联合应用），在许多病例中常需联用3至4种药。

2．合并用药有二种方式�按需剂量配比处方，优点是可以根据临床需要调整品种和剂量�固定配比复方，优点是方便，有利于提高患者的依从性五、不同高血压危象（一）急进性/恶性高血压（M alignant hypertension）1．临床特点�突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、气短等症状�常DBp(舒张压)>130mmHg�眼底检查：急进性为渗出与出血，恶性除渗出和出血外，还有视乳头水肿�不同程度的心、脑、肾功能不全2．诊断要点�多见于年轻人�常有突然头痛、头晕、视力模糊、心悸、气促和体重减轻等症状�常有心、肾功能不全的表现�舒张压常持续超过130mmHg�眼底检查常有出血、渗出和视盘水肿�由继发性高血压所致者尚有相应的临床表现。

危重者可有弥散性血管内凝血和微血管病性溶血性贫血3．治疗首选卡托普利、尼卡地平、硝普钠或拉贝洛尔，也可选用甲基多巴。

应在24h内将血压逐渐降至160／100mmHg水平以下。

4．合并肾功能不全�小剂量开始、逐渐加量�降压至160/100mmHg为宜�经肾排泄或代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的l／2-2／3左右，最好能根据药物的血浆半衰期的改变来决定用药剂量及方法�首选ACEI，也可应用ARBs�当血肌酐水平在3mg/dl以下时，应用ACEI是安全的。

对于有经验的肾脏科医生，肌酐水平在4mg/dl甚至于5mg/dl也是可以的，但需要密切观察血钾情况�CCB：选用长效CCB，虽可能增加肾小球的“三高”，但在严格控制血压达标后也具有肯定的肾脏保护作用�利尿剂�β受体阻滞剂：降低肾血流量，应避免使用（二）高血压脑病（H ypertensive encephalopathy）指血压骤然升高引起脑水肿和颅内压增高而产生脑功能急性或亚急性病变的临床综合症。

为致命并发症，需与脑卒中鉴别。

1．高血压脑病的主要病理变化�急性脑水肿�脑部毛细血管坏死�脑点状出血�坏死性小动脉炎2．高血压脑病临床特点时间：30min不同高血压危象临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法�血压急剧升高：在原有高血压的基础上，血压在短时间内升高到200～260／140～180mmHg�神经系统症状�早期症状为弥漫性的剧烈头痛，未及时治疗者可持续l～2天，伴烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识模糊，严重时出现不同程度的昏迷�脑水肿颅内高压�脑实质受损的表现3．高血压脑病辅助检查�眼底检查：视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化，可有出血渗出和视盘水肿。