细胞形态学诊断的再认识

血片：
髓片
2.骨髓转移癌引起的骨髓坏死： 临床和骨髓象特点：恶性肿瘤约有20%的病人发生 骨髓转移，最常见的为乳腺癌和前列腺癌，其次 为肝癌、肾癌、甲状腺癌、胃癌、骨癌、肺癌、 直肠癌和恶性黑色素瘤，转移部位以胸骨最常见， 其次为脊椎、股骨等。 患者，男，54岁，以血小板减少原因待查入院， 临床考虑ITP，做骨髓穿刺，骨髓髓象为：
细胞形态学诊断的再认识
大理州人民医院检验科 钟国梁
一、发性骨髓瘤（MM）:
浆细胞系异常增生其比例≥15%，但当浆细胞比例 <15%，“唯有细胞质变的同时存在有其它异常才行， 且其细胞量愈低，需细胞质变的程度愈大。”在实 际工作中有时只要细胞形态质变明显我们就要引起 高度重视，不能除外MM的诊断。因为早期的MM并 非都有免疫球蛋白的增高及肾功能的改变也可没有 骨痛及典型的溶骨性改变，“因没有新骨形成，所 以血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增加”瘤细胞的 异质性表现为：骨髓瘤细胞大小不一，细胞浆呈灰 蓝色，有时可见多核（2－3个核），核仁明显（1－ 4个），核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝 颗粒。
该患者年轻女性，ESR正常，成熟红细胞 不呈缗钱状排列，骨髓浆细胞比例为8％， 血清蛋白及测定及血浆蛋白电泳基本正 常，但结核抗体阳性。
四、伯基特细胞(Burkitt)白血病： 即为FAB分型L3中形态较为特殊的原淋巴细胞，因与 EB病毒感染有关，故又称为Burkitt细胞，在免疫表型上则 为B淋巴细胞。形态学特点为：以大原淋巴细胞为主，细 胞大小不均核仁1至多个且明显，胞质染深蓝色内含大量 空泡呈蜂窝状。
芽肿。病例：患者因鼻部肉芽肿入院，WBC3.0×109，伴 贫血，血小板50×109，骨髓象可见噬血细胞：
六颗粒性急性淋巴细胞白血病： 颗粒性急性淋巴细胞白血病（G-ALL）是ALL的一个特殊 类型。病国内资料认为约占ALL5％。形态学特点为：原 始及幼稚淋巴细胞中含嗜天青颗粒或包涵体。其临床表现 与通常的ALL相似。 免疫表型属B淋巴细胞。形态学诊断 时需与急性髓细胞白血病及大颗粒淋巴细胞白血病相鉴别 。大颗粒淋巴细胞白血病 (LGLL)是成熟淋巴细胞（T细胞 或NK细胞）白血病，而G-ALL是原始和幼稚淋巴细胞白 血病。 WHO分型将其归入前体B原始细胞白血病/淋巴瘤 。
双核浆细胞，核仁明显。
此为特殊的形态学所见，瘤细胞 胞质边缘或 全部呈红色，称为火 焰状浆细胞（flame cell）， 常见于IgA型 MM
Mott细胞，是浆细胞 的一种特殊类型，含大小 不等的空泡，也称桑椹样 细胞。
哑铃状浆细胞
因为早期患者的瘤细胞多呈局灶性分布，瘤细胞比例减低 与穿刺部位和骨髓是否稀释有关。需要加以重视，多次、 多部位穿刺方能确诊。 二、髓坏死（BMN）： 为一种临床综合征而非独立的疾病。引起骨髓坏死的原因 多见于白血病、恶性肿瘤骨髓转移，也可见于败血症和 DIC。其特点是：骨髓坏死主要是指造血细胞和骨髓基 质发生面积不等的坏死，主要临床表现为发热、骨痛等。 白血病引起骨髓坏死的机制，是由于髓内白血病细胞的 过度增生，压迫血窦致血窦扭曲、破裂，导致髓内微血 管血供减少，造成骨髓组织变性和坏死。对于疑有骨髓 坏死的病例在骨髓穿刺时应特别注意抽出液的外观以辅 助诊断，其外观可呈棕红色碘酒样，果酱样或暗红色稀 薄液体。涂片染色后镜下可见有核细胞轮廓不清，胞膜
三、反应性浆细胞增多：
可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑儿狼疮、肝硬化、 转移瘤等起。浆细胞一般不超过15%且无形态异 常。国内还有肺吸虫感染引起浆细胞增多达18%， 而误诊为MM。对于感染因素引起的反应性浆细 胞增多，在阅片时应结合临床病史和粒系细胞的 中毒性改变的形态学特点加以鉴别。 病例资料：女，37岁，骨质破坏原因待查。ESR 7MM/L,血常规化验均正常。
骨髓象：
血象
：
POX染色：
七 、 淋 巴 瘤 细 胞 白 血 病 （ Lymphoma cell leukemia, LMCL）。 亦可称为淋巴瘤白血病期。国内文献报道LMCL约占NHL 的11.9％-15.7％。男性多于女性，患病年龄偏小，中位发 病年龄30岁左右。霍奇金淋巴瘤细胞白血病(HDCL)极为 罕见，国内自1963年～1998年仅报道6例。这可能有两方 面的原因：①国内霍奇金淋巴瘤明显低于NHL，HDCL确 实罕见；②国内霍奇金淋巴瘤患者骨髓涂片和活检检查不 普及，部分病例漏诊。HDCL的诊断条件和LMCL相似。 结合国内文献报道和世界卫生组织(WHO)的意见：外周血 可见淋巴瘤细胞(多在10％以下)或无淋巴瘤细胞，骨髓中 淋巴瘤细胞比例>20％即可诊断LMCL。 LMCL主要需与急性淋巴细胞白血病(AlL)鉴别。 LMCL常 具有NHL的临床症状和体征，如发热、不同程度的浅表淋 巴结无痛性肿大、肝脾肿大等；另外，还常有急性白血病
该病人患非何杰金氏淋巴瘤三年后,病情加重入院,血常规 三系减少少。
骨髓片(1000倍） 八、恶性组织细胞病（MH）。 是单核－巨噬细胞系统中的组织细胞呈异常增生的恶性疾 病。其主要特点是肝、脾、淋巴结、骨髓等器官和组织中 出现形态异常的恶性组织细胞的灶性增生，常伴有明显的 吞噬血细胞的现象。骨髓涂片可见到形态异常的组织细
胞，是本病的最重要的形态学特征：
多核巨细胞：此型细胞对诊断MH 有重要意义，但不是所有的病例 均能到。 参考文献：
异常组织细胞。
1.卢兴国主编.现代血液形态学理论与实践.上海：科学技术出版社，2002.8－15 2.王鸿利主编.血液学和血液学检验.北京：人民卫生出版社,1997.210－211 3.叶任高主编.内科学.北京：人民卫生出版社，2000.649－653 4.王淑娟、周惠平、夏铁安主编.现代实验诊断学手册。北京医科大学.中国协和医科 大学联合出版社
有观点认为：由于FAB分型中Ｌ１、Ｌ２、Ｌ３对ALL 的预后判断和治疗没有多大意义,所以现在不主张再分 Ｌ１，Ｌ２，Ｌ３,形态学直接报“急性淋巴细胞白血 病”即可。L3如果原发于淋巴结，即为伯基特型淋巴瘤， 如果原发于骨髓，仍报急性淋巴细wenku.baidu.com白血病，或报伯基 特细胞白血病。白血病免疫分型，应用最早和最多的是 ALL，也是最有意义的，有条件的单位应积极开展。 五、噬血细胞综合征（HS）： 噬血细胞综合征的诊断为一符合性的诊断，公认的 诊断标准有以下几点: （1）发热;（2）肝脾肿大;（3）全血细胞减少（至外周 血二系或三系减少）;（4）高甘油三酯血症和低纤维蛋 白原血症;（5）骨髓、脾或淋巴结中可见噬血细胞但无 恶性表现。分为感染相关性和肿瘤相关性噬血细胞综合 征。骨髓象表现为：有功能活跃的组织细胞吞噬白细胞、 红细胞、血小板等。少数病例有淋巴细胞聚集，偶见肉
及胞核结构模糊，成熟红细胞呈溶解状，细胞之间 常有均匀分布的粉红色嗜酸性物质，可能系有核 细胞胞质溶解后所释放的蛋白质成分。可大片亦 可局灶性坏死，甚至同一张涂片，部分细胞形态 完好，而部分区域形态破坏不能辨认。1.ALL合 并骨髓坏死： 这是一2岁幼儿的骨髓片，POX染色阴性，患者全 身多处淋巴结肿大伴有四肢骨痛。
的临床特点：不同程度的贫血、出血、骨骼疼痛等。 LMCL的诊断需综合临床、病理、血象、骨髓象、骨髓活 检等检查，少数患者需经特殊细胞化学及其他特殊检查才 可确诊。 ①LMCL起病时血象多正常，而ALL起病时多伴血象异常； ②LMCL和ALL淋巴结肿大的特点不同，LMCL以某一部 位淋巴结肿大明显，ALL淋巴结多均匀肿大，LMCL胸膜 浸润和纵隔肿大多见；③LMCL细胞胞体大小不一，形态 怪异，染色质较粗，核仁清晰、深蓝色。淋巴瘤发展为淋 巴瘤细胞白血病，一般病程较长，最少2年左右。 WHO分类将同一细胞类型的淋巴瘤和急性淋巴细胞白血 病视为不同临床表现或分期的同一疾病。由于患者病变部 位的差异,他们可能就诊于不同的医生(如,侵犯外周血,表现 为白血病而就诊于血液病医生,或组织侵犯,表现为淋巴瘤 而就诊于肿瘤科医生),但一致的看法是：它们是相同疾病 的不同临床表现或分期。