手术质量与安全指标及评价表
医疗质量及安全指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中,卫生部要求全国二级医院进行监测的医疗质量和安全指标,所收集的数据仅作监测之用,不计分、不排名,且不公布医院名称.一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数表8 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节.两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例.（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数三手术并发症与病人安全指标表10 手术并发症与病人安全监测指标明.二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9期内总例数 ,平均住院天数 ,均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者,视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者,也视为符合；其他为不符合.这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数,而不是等于急性心肌梗死患者总数.（二）心力衰竭ICD-10 I50期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表.（三）肺炎-住院成人ICD-10 J13-J15,J18期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表13 肺炎的单病种质量指标统计表这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数.（四）脑梗死ICD-10 I63期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 脑梗死的单病种质量指标统计表（五）髋关节置换术ICD 9-CM-3 81.51-52、膝关节置换术ICD 9-CM-3 81.54期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表15 膝、髋关节置换术的单病种质量指标统计表期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表16 冠状动脉旁路移植术的单病种质量指标统计表这条的“符合例数”加上“不符合例数”应等于70岁以内性CABG的例数.没有采取有效措施预防或出现并发症后未及时处理的,都是“不符合例数”.三、急诊与重症医学ICU质量管理指标一重症监护ICU指标表17－1 ICU监测指标统计表APACHE II评分系统进行划分,15－25分为危重,25分以上为极危重.表18-1 急诊质量管理指标统计表四、合理使用抗菌药质量管理指标表19 合理使用抗菌药质量管理指标统计表五、医院感染监控指标表20－1 医院感染监控指标统计表。
医疗质量与安全量化指标评价制度（二篇）
医疗质量与安全量化指标评价制度是指根据一定的标准和指标体系，对医疗机构的质量和安全水平进行定量评价的制度。
医疗质量量化指标评价主要包括以下几个方面：1. 治疗效果：例如手术成功率、住院患者康复率等，衡量医疗机构的治疗效果。
2. 不良事件发生率：例如感染、手术并发症等，衡量医疗机构的安全水平。
3. 病人满意度：通过问卷调查等方式了解患者对医疗机构的满意度，反映医疗质量。
此外，还可以根据特定指标进行精细化评价，如手术室污染指数、药物误用率等。
医疗质量与安全量化指标评价制度的建立与实施可以促进医疗机构提高服务质量和安全水平。
通过定量评价，可以发现问题、改进措施，提高医疗机构的综合实力。
同时，量化评价还可以对医疗机构进行比较，为患者选择合适的医疗机构提供参考，增强医疗机构的竞争力和透明度。
医疗质量与安全量化指标评价制度（二）为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据____部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真____学习并严格落实。
一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。
(一)临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标(1)手术安全核查率____%(2)医疗(安全)不良事件漏报率0(3)各类患者知情同意书签署率____%。
6、单病种质量监测指标(1)平均住院天数缩短(2)平均住院费用下降(3)患者满意度上升7、合理用药监测指标(1)全院药占比≤____%，各科药比不超过医院定标(2)i类切口手术抗菌药物预防使用率≤____%(3)住院患者抗菌药物使用率≤____%8、医院感染控制质量监测指标(1)医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥____%(2)多重耐药菌隔离措施执行率＞____%(二)手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前____分钟至____小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、单病种过程(核心)质量管理(三)急诊质量与安全指标1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间不超过____分钟。
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
手术室质量评价表完整版
3.吸引器、中心吸引、吸引装置性能良好
4.熟悉各种设备器械的性能，掌握使用、保养、保管和消毒灭菌方法及灭菌效果的监测
5.应急氧气分类定点放置，有明显标识（空或满）
20
1-2条一处不符合要求扣分。
3-4条一处不符合要求扣分。
5条一处不符合要求扣2分。
4、根据院感要求进行各种检测并符合标准。
20
一处不符合要求扣2分。
护理
安全
一、安全制度落实：1.质控工作有组织、有计划、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录
2.护士知晓并落实核心制度（交接班制度、查对制度、用药观察制度等）
3..护理人员掌握停电、停水、停气、火灾等突发事件处理预案，并定期组织演练
4..护士知晓护理缺陷上报及管理制度，鼓励主动上报不良事件，有相应记录与持续改进措施。
5..与病房、急诊、ICU交接患者有交接记录
6..标本管理：专人负责保存和及时送检并记录，严格查对做到准确无误
7..手术清点记录完整，器械护士、巡回护士双签字
二、病人安全：1.核对手术病人安全标识（腕带、管道标识等）
药品管理：1.抢救车清洁、规范、整齐，药品齐全，各类物品定位放置，专人保管，严格交班有记录，护士长每周检查并登记签字
2.各种药物齐全，标识明确，满足病人需要
3.药品定位放置，每日查对，无过期变质
4.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专柜放置，无过期变质，毒麻药品专锁、专柜、专人管理，班班交接。
5护士掌握药品作用及用药观察
2.手术体位摆放正确，防止不良事件发生
3.严格执行护理无菌技术操作规程
手术质量与安全指标及评价表
（ ）科手术质量评价记录表
主持人：
参加人：
记录人：年月
本季度科室指标完成情况
指标名称
计划例数
完成例数
完成计划率
住院总例数
手术总例数
择期手术手术例数
平均住院日
术前平均住院日
无菌切口（I级）例数
甲级愈合例数
乙级愈合例数
丙级愈合例数
手术分级（一级）例数
手术分级（二级）例数
手术分级（三级）例数
手术分级（四级）例数
其它脏器（ ）
单病种质量指标
数据结果分析
一、检查内容：
二、存在问题：
三、原因分析及整改措施
1、原因分析：
2、整改措施：
手术质量相关数据
手术后并发症分类
1.手术后刀口裂开例数（ ）
2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（ ）
3.手术后出血或血肿例数（ ）
4. 手术后生理与代谢紊乱例数（ ）
5. 与专科相关的并发症例数（ ）及名称（ ） （ ）
6感染
发生率
感染发生
部位
切口（ ）
败血症（ ）
肺感染（ ）
临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表(手术科室)试行
1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度21分
会诊制度
2
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况
总分
100分
实得分
注:1、扣分及加分均不超过单项分值
2、此标准解释权在医务部
医德医风
6
党办根据科室医德医风工作情况评价
评价结果每月由党办报医务部
培训学习
2
科室成立考核领导小组，有培训计划，建立培训考核登记本，每月定期组织业务学习
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分
质量指标
40
按要求完成主要医疗治疗指标
评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规
定
2
按要求执行本考核未列举的其他医疗管理制度或规定
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
医疗规章制度21分
手术部位表示
1
术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示
未按制度执行扣1分/例
病例讨论制度
2
疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、交接班制度
2
科室排班（包括各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录
医院手术风险评估表(新修订)
手术风险评估表科别：患者姓名：床号：住院号：
拟实施手术名称：
手术风险评估制度
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。
2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。
5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NNIS分级。
6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。
关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。
现将《手术风险评估制度（修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行。
《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。
医务科
二〇一六年八月十二日
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医疗质量、医疗安全考核评分标准
1、效率指标：平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）
2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%（2分）
3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）
16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报（15分）
1、按要求进行医疗不良事件上报工作（7分）
2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
一项不合要求扣0.2分
考核一人不合格扣0.2分
五、消毒隔离（6分）
1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重复使用。
2、按产品说明书正确使用消毒液，消毒器械。
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
1项不符合扣1分
8、疑难危重病例讨论制度（5分）
检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）
a.要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（3分），要求1月至少记录2次，漏讨论1例扣1分，累计扣至3分。
有会议记录，无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作（3分）
3、科室排班考勤记录完整（2分）
4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工（1）科室人员紧急替代方案（1分）
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（2分）
c.按二甲复评要求建设科室人员档案（2分）
3、对传染病及多重耐药病人采取有效隔离防护措施，所有转院、出院及死亡病人必须经过终末消毒处理，甲类传染病死亡病人报院感科监督处理。
0-2-日间化疗(2022年)医疗质量与安全评价指标调查表-定稿版-V1
说明：1.日间医疗是指医疗机构在保障医疗质量安全前提下，为患者提供24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式。
日间化疗属于日间医疗的一种服务模式，本次调查只统计住院时间≤24小时的病例数据。
2.日间化疗患者包括本机构内集中运行单元和分散运行单元收治的患者。
3.填报说明：如本年度出院病例中确实无导管相关性感染病例，则填写数值“0”，“0”作为感染率会被纳入统计。
如医院未统计或无法统计出院感染人数，则填“/”。
尽量减少“/”率，部分项目不允许“/”。
4.提示：本年度将会对填报项“/”率进行统计，并对上报结果进行抽样检查，请各医院真实准确统计所有调查数据，认真填写。
5.参加公立医院绩效考核的医疗机构，请务必确保全国医疗质量抽样调查与公立医院绩效考核所用医院名称完全一致！若名称不一致，请点击【申请账号】，输入手机号码进入【审核状态】页面，点击【修改】来变更医院名称，如不确定医院名称请登录绩效考核系统进行确认。
填报数据范围：出院日期从2022年1月1日至2022年12月31日的数据。
2022年度日间化疗医疗质量与安全评价指标调查表说明：专业调查表要求这些医院填报：综合医院填报和专科医院上报。
[填报指标]你院是否在2022年1月1日前开展日间化疗？（单选）○是○否【强制】流程控制[你院是否在2022年1月1日前开展日间化疗？（单选）]选择“是”，则系统显示下面的指标给用户填写。
否则，系统隐藏下面的指标，不显示。
[填报指标]你院开展日间化疗的运行模式是？（单选）○集中管理、集中运行○集中管理、分散运行○两者并行说明：《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（以下简称《规定》）要求“医疗机构应当按照院、科两级责任制，加强日间医疗服务质量管理”，由医疗管理或质量控制部门具体负责日常管理工作。
集中管理、集中运行是指由集中运行单元集中预约排程，集中收治，出院后集中随访；集中管理、分散运行是指由分散运行单元（以专科病房为基础，从开展日间医疗的临床科室划分部分床位），按照日间医疗服务流程收治日间医疗患者，由开展日间医疗的专科病房自行完成患者日间治疗、治疗后护理及出院后随访等工作。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
ICU科质量及安全指标标准表格.doc
疏勒县人民医院重症医学科质量与安全指标序号指标2014 年度第一季度第二季度第三季度第四季度1 法定传染病报告率 100% 100% 100%2 重大医疗过失行为和医疗事故报率100%; 100% 100% 3药品和医疗器械临床试验、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；100% 100%4 住院患者自动出院例数15 125 入出院诊断符合率≥ 95%；95.7% 96.3%6 符合重症评估标准的患者≥20% 13.5% 15.4%7 抗菌药物使用强度DDD值小于 40%；40% 40%8 急危重症抢救成功率≥ 80%；97% 95%9 疑难危重病人讨论比例≥ 100%；100% 100%10 住院危重抢救成功率≥ 80%；93.7% 95%11 治愈好转率≥ 90%；97.6% 95%12 医院感染率≤ 8%；0 013 医院感染漏报率≤ 2%；0 014 病历甲级率≥ 90%；92.2% 93.4%15 平均住院日≤ 10 天； 4.57 6.5716 病床使用率≥ 75%；44.6% 30.4%17 病床周转率≥ 65%；10% 32.3%18 急救物品完好率 100%；100% 100%19 医院感染现患率≤ 3%；0 020 已出院患者对医疗服务满意度≥90%；92% 94.5%21 出院患者实际占用总床日 5.7 4.622 住院病人对护理工作满意度≥90%；96% 93.5%23 住院病人基础护理合格率≥90%；91% 93%24 护理人员三基考核合格率100%；95% 96%25 护理文书书写合格率95%；92% 93%26 危重患者抢救例数57 6827 重症监护患者入住、出科符合指征≥80% 67% 45%28 年护理事故发生次数0；0 029 危重症患者护理合格≥ 90%；92% 93%30 病房护理管理质量90 分为合格；100% 100%31 消毒隔离工作质量90 分为合格；92% 94%32 输血 / 输液反应发生率0 033 危重患者抢救例数49 6434 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率≤ 2% 0 035 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率 6% 100% 100%36 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤ 8%；0 037 中心静脉导管相关性血行性感染率≤2%；0 038 留置导尿管相关的泌尿系感染≤ 5%; 0 039 重症患者死亡率≤ 3%； 2.36% 4.34%40 重症患者压疮发生率（ APACHE‖评分）；0 041 人工气道脱出率 0；0 042 抗菌药物使用率≤ 85%；67% 87%43 手卫生依从性≥ 70% 62% 64%44 住院患者死亡例数 2.67% 3.7%45 应急预案与流程医护人员知晓率≥95% 96% 97%46 医护人员设备操作与技能考核合格率＞85% 81% 82%疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量持续改进季度总结控制项目第一季度第二季度第三季度第四季度病床周转次数 4.2 人次9.1 次病床使用率44.6% 30.4%手术前后诊断符合率100% 100%入出院病人诊断符合率93.7% 95%住院病历甲级率92.2% 93.4%住院三天确诊率94.4% 96%治愈好转率96.7% 95.6%传染病漏报率0% 0%医院内感染发生率0 0有创操作合格率91% 94%重症患者死亡率 2.36% 4.36%药费收入占医疗总收入比重24/48 小时重返重症医学科 1.57% 0率重症患者压疮发生率0% 0人工气道脱出率0% 0各种导管管路滑脱与再插率0% 0医疗差错与事故发生率0% 0医疗纠纷发生率0% 0中心静脉导管相关性血性感0% 0染率导尿管相关性泌尿系感染率0% 0呼吸机相关性肺炎发生率0% 0重症患者预防死亡率100% 100%重症患者实际死亡率 2.36% 4.34%呼吸机相关性肺炎预防率100% 100%填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院 2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第一季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 93.6% 未达病案室标病床使用率≥15 次 / 6/ 次/ 年达标病案室年出院病人诊断符合率≥95% 97.3% 达标病案室平均住院日≤10 天 6.2 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标质控科危重症抢救成功率≥80% 97% 达标科室统计急救物品完好率100% 100% 达标科室统计院内急会诊到达率≤10 分平均 10 达标科室统计钟分钟治愈好转率≥90% 97.6% 达标病案室疑难病例讨论率100% 100%有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标科室统计告率法定传染病报告率100% 100% 达标科室统计完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 100% 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率50% 87% 超标抗生素使用强度40DDD 填表人：阿力甫填表时间：2014-07-31疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第四季度）质量目标目标完成值评价数据来备注值源病床周转次数100%病床使用率≥25 次/年出院病人诊断符合率≥95%平均住院日≤10 天临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90%危重症抢救成功率≥80%急救物品完好率100%院内急会诊到达率≤10 分钟治愈好转率≥90%疑难病例讨论率100%有创操作安全核查率100%医疗质量安全事件报100%告率法定传染病报告率100%完成政府指定性任务100%药品、医疗器械实验、100%麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率0抗生素使用强度0填表人：填表时间：疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第二季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 96% 未达病案室标病床使用率≥12 次/ 年7 次/ 三个达标病案室月出院病人诊断符合率≥95% 96% 达标病案室平均住院日≤10 天7.6 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标质控科危重症抢救成功率≥80% 97% 达标病案室急救物品完好率100% 100% 达标科室统计院内急会诊到达率≤10 分钟平均 10 分达标科室统计钟治愈好转率≥90% 95% 达标病案室疑难病例讨论率100%有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标科室统计告率法定传染病报告率100% 100% 达标科室统计完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 100 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率57% 67%抗生素使用强度40DDD40DDD填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第三季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 97.2% 未达标病案室病床使用率≥25 次/ 年13 次/ 三个达标病案室月出院病人诊断符合率≥95% 98% 达标病案室平均住院日≤10 天7 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标医教科危重症抢救成功率≥80% 99.3% 达标科室统计急救物品完好率100% 100% 达标院内急会诊到达率≤10 分钟平均 10 分达标医教科钟治愈好转率≥90% 96.9% 达标病案室疑难病例讨论率100% 100% 达标有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标医教科告率法定传染病报告率100% 100% 达标医教科完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 1005 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率42.7% 达标病房抗生素使用强度42.1% 达标病房填表人：填表时间：疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014 年 5 月序号项目例数1 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返02 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返 13 病人使用呼吸机总日数 33.1 其中：使用呼吸机下抬高床头部≥ 30 度的日数 33.2 ICU 呼吸机相关肺炎例数04 病人使用中心静脉置管的总日数04.1 其中：中心静脉置管相关血流感染例数0165病人使用留置导尿管的总日数5.1 其中：留置导尿管相关泌尿系统感染的例数06 危重评估 APACHE‖≥ 15 分患者例数126.1 其中：死亡例数06.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）07 危重评分 APACHE‖<15 分患者例数87.1 其中：死亡例数07.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）08 人工气道脱出例数0填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014 年 6 月序号项目例数1 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返02 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返0：3 病人使用呼吸机总日数 23.1 其中：使用呼吸机下抬高床头部≥ 30 度的日数 23.2 ICU 呼吸机相关肺炎例数04 病人使用中心静脉置管的总日数 14.1 其中：中心静脉置管相关血流感染例数 15 病人使用留置导尿管的总日数135.1 其中：留置导尿管相关泌尿系统感染的例数06 危重评估 APACHE‖≥ 15 分患者例数146.1 其中：死亡例数 26.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）07 危重评分 APACHE‖<15 分患者例数127.1 其中：死亡例数07.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）08 人工气道脱出例数0填表人：阿力甫填表时间： 2014 年 08 月 01 日。
医院医疗质量及安全控制指标
附件一：医院医疗质量与平安控制指标一、所有科室：平安指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗平安不良事件〔或隐患〕报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理标准，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标〔见附表一〕；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基〞培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署标准，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标〔另行下发〕（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标〔另行下发〕（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页〞各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与平安指标：〔一〕麻醉工作量：各种麻醉例数。
16.十八种重点病种及十八类重点手术的质量监测与分析评价
此为48项核心条款之一，核心条款指为保持医院的医疗质 量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与 患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
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通过PB软件调取 病案首页信息
年龄18岁以上
出院第一诊断 病案首页信息
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数据处理的持续改进过程
2013.1-至今
2012.4-6
疾病和编码对应多次修正
依据《三级综合医院医 疗质量管理与控制指标
2012.10-12
，形成目前的版本。计算 耗时降低至4小时。
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/zytz.asp?id=104&ks=1
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十八种疾病和十八类手术数据监控流程图
统计室 季度分析
数据
临床科室 制作持续 改进本
数据持续 改进流程图
内网、 OA等形式
下发
临床科室 反馈信息
质管科对 数据进行
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ督导
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表1 十八种疾病三级甲等医院基准值
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部位
切口（ ）
败血症（ ）
肺感染（ ）
其它脏器（ ）
单病种质量指标
数据结果分析
一、检查内容：
二、存在问题：
三、原因分析及整改措施
1、原因分析：
2、整改措施：
手术分级（三级）例数
Байду номын сангаас手术分级（四级）例数
手术质量相关数据
手术后并发症分类
1.手术后刀口裂开例数（ ）
2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（ ）
3.手术后出血或血肿例数（ ）
4. 手术后生理与代谢紊乱例数（ ）
5. 与专科相关的并发症例数（ ）及名称（ ） （ ）
6.其它（ ）
术后感染
发生例数
术后感染
发生率
手术质量与安全指标及评价表
曲阜市中医院
（ ）科手术质量评价记录表
主持人：
参加人：
记录人：年月
本季度科室指标完成情况
指标名称
计划例数
完成例数
完成计划率
住院总例数
手术总例数
择期手术手术例数
平均住院日
术前平均住院日
无菌切口（I级）例数
甲级愈合例数
乙级愈合例数
丙级愈合例数
手术分级（一级）例数
手术分级（二级）例数