理赔调查案例分享_PPT课件

案件解析 1、本次为单方事故，被保险人骑电动车 摔伤后死亡 2、排查被保险人既往病史及就诊情况 3、事故地走访
案例三、柳某高坠走访目击者突破案
寻访事故的目击者及知情人，是高坠案件调查中非 常重要的调查途径，特别对于报案及时的案件，走 访目击者就显得更为重要。
保险事故基本情况：被保险人柳某，男，公司业务 员，2005年5月1日投保定期险20万，附加重疾5万， 身故受益人为弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某报 案称被保险人柳某于当日自高楼坠下身亡。
3、经相关检查结果，确定治疗方案。
调查段
1、调取被保险人的完整就诊资料 2、医保排查 3、咨询主治大夫
典型欺诈类事故的表现与分析
典型欺诈类事故的表现与分析
典型欺诈类事故的表现与分析
典型欺诈类事故的表现与分析
三、案例分享
案例一：自断胳膊报假案 费尽心机为骗钱
被保险人林某，男，台湾人，20日晚9点多钟，他 在湖边小便时，突然被一名青年男子抢劫。青年男 子朝他的面部猛击了两 拳后，又拔出一把菜刀威胁 他，并搜他的身。青年男子将他身上的4000 元人 民币搜走后，又发现了他左手上戴着的“劳力士” 手表，便要他脱 下手表。他说手表脱不下来，那男 子便将他的左手反别至背后，几刀猛 砍将他的胳膊 砍断，在取下手表后又将他的断臂抛入湖中。他在 手臂被 砍断后立即逃走，路上拦了一辆出租车，是 出租车司机送他到医院。
理赔调查概述及案例分享
莫
言
深
闺 空 寂 寞
善 舞 红 袖
传
飞
鸿
一、人身保险概念及简介 二、人身保险调查（疾病部分） 三、案例分享
一、人身保险概念及简介
定义：指以人的生命或身体为保险标的， 当被保险人在保险期间发生死亡、伤残、 疾病等事故或生存至保险期满时，由保 险公司按照合同给付保险金的业务。
分类：（1）人寿保险
案件解析
一、作案现场没有大量的喷溅血迹。
二、林如波说他的手臂是被歹徒两刀砍断的，但 是法医鉴定， 断肢并非林如波所说是被“两刀” 砍断的 ， 是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀 距都很近。
其三、林如波在医院急救和接受调查过程中神情 平静，不见有惊恐和痛苦的表现。
案例二、猝死案件
被保险人高某，男，40岁，于xxxx年xx月在xx大 街骑电动车摔倒后死亡死亡，家属提交理赔材料 申请意外身故理赔金，死亡证注明：意外身故
健康保险主要险种
医疗保险、疾病保险、收入保障保险和 长期护理保险
疾病保险中主要是以重大疾病保险最为 常见
九大重大疾病：心肌梗塞、冠状动脉搭 桥术、癌症、脑中风、严重烧伤、爆发 性肝炎、瘫痪、重要器官移植、主动脉 手术。
就医流程
1、挂号：患者挂号交费的时间预示着患者就 诊时间，挂号科别等
2、医师诊疗环节：各科室的临床医师在接诊 患者后，首先会了解患者的就诊的主要目地， 形成主诉的内容，之后了解病史（既往病史、 家族病史、传染病史等），之后根据实际情 况进行相应的诊疗及检查
案例四：中暑身故
今年夏天，钱女士步行回家时，突然晕倒，几个好心的路 人把她送到了就近的医院，可遗憾的是，钱女士因抢救无 效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾给妻子买过一 份意外险，所以便向保险公司提出理赔申请。但让李先生 没想到的是，保险公司拒绝理赔
解析
对于中暑可以说是一种疾病，它对患者而言和他们的身体 机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑来讲， 它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。当然， 在很大程度上中暑是可以预见的，被保险人可以避免。所 以，中暑不属于意外伤害，故保险公司不赔也在情理之中。 基于此，为避免“意外”，被保险人最重要的还是应做好 防暑工作。
3.尸体检验：尸体仰卧于正对阳台的一楼人行道上， 头北脚南，上身穿短袖，下身穿西裤，赤足，体表 有明显损伤，地面有血迹及散落其所穿皮鞋、眼镜 架。
走访小店店主，经了解被保险人从租房 到事发，时间间隔大约三天，当时有一女子 到店内，情绪异常，对店主讲“有人要出事， 去找开电梯的人”，当店主绕到楼前时，看 到被保险人坠到离地面不足1米处，已来不及 采取任何措施。同时小店店主提供了一个重 要的线索——该情绪异常的女子自称是被保 险人的同事，并把一份遗书交给了被保险人 的亲属。
案例五：车内睡觉一氧化碳中毒
某同事发现两名工友躺在一轿车内，口吐白沫，昏迷不醒 。后来同事砸开窗户，将两名同事送往医院治疗。 经医 生初步诊断，两人疑吸入大量汽车废气，导致一氧化碳中 毒，后经同事介绍，当天天气较炎热，两名工友到车里午 休，后来到上班点的时候，见俩个人毫无动静才去查看， 发现二人口吐白沫，昏迷不醒。
（2）人身意外伤害保险
（3）健康保险
人寿保险
定义：以被保险人的寿命为保险标的， 以被保险人的生存或死亡为保险金给付 条件的人身险业务。 定期寿险、终生寿险等
健康保险
疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上 的痛苦或不健全 疾病三要素： a、必须是由于明显非外来的原因所造成的 b、必须是非先天的原因所造成的 c、必须由于非长存的原因所造成的
2、停车休息时
减速停车时，发动机燃烧不充分，尾气中会产生大量一氧化碳。如果 此时车子停放于一个相对封闭的空间，如关上门的车库、地下停车场 等，因车内空调打开，车窗紧闭，车内空气对流困难，尾气中的一氧 化碳、二氧化硫等有害气体就会漏进车内，并逐渐积聚、浓度升高， 从而发生中毒事件。
解析
车内空调使用不当就会发生一氧化碳中毒，轻者会出现昏迷，重者会 致人死亡。下列三种情况，司机慎开空调。
1、车刚启动时
汽车在阳光下暴晒后，司机进入车内会感觉闷热。此时，启动车后关 闭车窗，打开空调，起不到空气循环的作用。正确的做法是，先把所 有车窗都打开，启动外循环，把热气排出去，等车厢内温度下降后再 开启空调。
案情分析及调查实施：投保后10天即出险，接到报 案后，调查人员第一时间现场勘查及走访。
现场勘察情况：
1.现场概况：住宅楼共22层，被保人居住在8楼，阳 台朝南方向，被保人家中未安装防盗网，阳台高1.2 米，楼下出口处有一小卖部。
2.坠落地点：位于卧室阳台，无防盗网，阳台护栏 上有明显手印，阳台防护墙上未见明显攀爬痕迹， 尸体坠落点距楼体2米左右。