神经监测与麻醉管理

INOM 信号影响因素
非麻醉因素；体温、组织灌注、血氧水平、 PETCO2、颅内压等生理因素；术野被液体 （ 血液） 覆盖； 神经表面有组织遮挡，造 成探针与神经接触程度不够等手术因素等及 设备故障等技术因素。
麻醉因素；气管插管偏转或过深、过浅，表 面电极与声带接触不良；麻醉药物肌松剂使 用过量。电极处绝缘介质干扰。声门水平聚 集的唾液也会影响EMG 信号。
神经损伤率，术中神经的可视化成为金标准。 IONM 技术迅速发展，保护喉返神经从此由
解剖显露进入了电生理时代。 甲状腺手术从“经验”到“精准” 。 能提高微创甲状腺手术的安全性。
喉返神经监测的模式和方法
一套神经监测系统主要包括刺激电极、记录电极和 监测仪。
记录电极置入方式； 通过内镜置入声带肌内电极。通过环甲膜插入声带 肌内电极。环状软骨后表面插入电极。可能会产生 声带或喉血肿、裂伤、感染；术中针头意外脱出， 重置困难 气管导管表面电极。从声带记录EMG，无创伤、并 发症少、与声带接触面积较大，且术中易调整，因 而简单、安全、实用目前最常用。
麻醉管理与安全
适用于IONM的麻醉技术应该是在保证提供 理想的麻醉深度的前提下，尽量减少麻醉药 物对监测项目的影响，尽可能保留足够的 EMG波形幅度，以便术者能够得到更客观而 又确切的神经电生理信息，从而更好地指导 手术操作。因此选择合适的麻醉方案排除其 对IONM的影响非常重要。
麻醉管理
麻醉的标准化： ①插管：选择合适内径的导管，提供管壁与声带的
帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下病人神经功 能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并降低手术 致残率。
形成跨越多学科的术中监测体系。
基本方法
躯体感觉诱发电位（Somatosensory Evoked Potentials SSEPs）--监测上行感觉神经传导系统的功能。
运动诱发电位（Motor Evoked Potentials MEP）-- 监测 下行运动神经传导系统的功能。
1吸入麻醉药 卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低SSEP和MEP波幅并延 长其潜伏期。能抑制神经肌肉接头传导产生一定肌松作用。 但对EMG影响轻微。异氟醚0.8－1.2MAC。
2静脉麻醉药 一般情况下，静脉麻醉药对IONM基本无影响。丙泊酚麻醉 诱导1.5--2.5mg/kg。维持4--12mg/kg/小时。
术中（喉返）神经电生理 监测与麻醉管理
甘肃省肿瘤医院麻醉科 李向前 2016-11-23
原理和必要性
术中神经电生理监测（Intraoperative neurophysiological monitoring, IONM）是利用神经系统具有通过电化 学活动传递信息的独特功能，应用各种神经电生理技术， 在意识状态改变时（例如麻醉、昏迷），监测处于危险 状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号 变化的一门技术。
最佳接触；记录电极处禁止涂擦绝缘介质；利多卡 因凝胶和其他润滑剂不应用于气管导管上。 气管插管选用NIM标准的加强型TM气管内导管， （男，导管内径7.0mm，女导管内径6.0mm） 可视喉镜下留置气管插管 纤维喉镜下调整插管深度及角度。
麻醉管理
②麻醉药物的选择。 各种麻醉药物对IONM影响的机制差异很大。但均是通过改 突触或轴突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发挥作 用。
总结
保证理想的麻醉深度是重要前提，毕竟致力获得最 佳波形的麻醉技术不能以牺牲麻醉深度乃至患者的 安全为代价。
麻醉既不能过深以免影响监控效果，影响神经的传 导功能，又要避免过浅致手术刺激引起不良反应。
外科医师、麻醉医师与电生理监测医师等密切沟通 配合。寻求满足各方需求的最佳平衡点。
喉返神经监测的原理
IONM 的基本原理是将刺激电极直接刺激喉 返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN） 或迷走神经， 经喉返神经传导入喉， 支配声 带肌产生肌电信号，记录电极接受电信号产 生EMG。
RLN监测意义
早期甲状腺术中不显露喉返神经以防止损伤。 后来术中主动暴露喉返神经证实可减少喉返
麻醉管理
要求术前肌松剂选用中效非去极化类型，并 只给予1倍ED95剂量麻醉诱导。
维库溴铵属于中时效的非去极化肌松剂，且 对心血管系统无影响，因而在全麻中广泛使 用,成年人用于插管剂量为0.08～0.12mg/kg； 维持用量为0.01～0.015mg/kg。 推荐1倍 ED95剂量0.05mg/kg。
脑干听觉诱发电位（Brainstem Auditory Evoked Potentials BAEPs）--通过听觉传导通路监测脑干功能及 听神经功能
肌电图（ electromyography，EMG ）--监测支配肌肉活动 的颅神经、脊神经根丝以及外周神经的功能
脑电图（Electroencephalogram EEG）--显示大脑半球皮 质功能、癫痫灶定位和麻醉深度判断。
麻醉管理
3阿片类药物
对IONM基本无影响。芬太尼诱导剂量2～4ug/kg ；维持1～ 2ug/kg /小时。
4苯二氮卓类
咪达唑仑0.wenku.baidu.com5～0.15mg/kg。
5 肌松药
INOM 中肌松药是监测过程中主要的干扰因素，不同剂量的 肌松药对术中监测信号的收集存在严重干扰。肌松剂的规范 应用是监测成功与否的关键。术前肌松剂过量或者术中追加 肌松剂，会影响术中神经监测结果，甚至导致无法获得肌电 信号使监测失败。