住院患者管路滑脱危险因素评估表
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成都市新都区第二人民医院
住院患者管路滑脱危险因素评估表
科别： 床号： 姓名：
性别：
年龄： 岁
Fra Baidu bibliotek
住院号：
诊断：
危险因素
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 对应 分值
分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值
年 70岁以上
2
龄 70岁以下
1
意 识
模糊 嗜睡 昏迷
3 2 1
情 绪
烦躁 焦虑 恐惧
3 2 1
术后3天内
3
活 行动不稳、使 动 用助行器
2
不能自主活动 1
空肠营养管、
气管导管、胸 3
管 道
、腹腔引流管
种 术区引流管、 类 中心静脉导管
2
导尿管、其他 管道等
1
疼 难以耐受
3
痛 可耐受
1
沟 差、不配合 3
通 部分配合
1
总分
悬挂警示标识
预 加强宣教
防 妥善固定管道
措 严格交接班
施 适当约束
加强巡视及护理
评估者签名
患者/家属知情签名
备注：1、评估要求：留置各种导管的住院患者，当班护士均应进行首次管路滑脱危险因素评估，评分≥8分者，每天评 估1次，病情变化，随时评估，直至患者拔管或出院（死亡）。
2、导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加，Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管滑脱的可 能，Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。
住院患者管路滑脱危险因素评估表
科别： 床号： 姓名：
性别：
年龄： 岁
Fra Baidu bibliotek
住院号：
诊断：
危险因素
日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 对应 分值
分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值 分值
年 70岁以上
2
龄 70岁以下
1
意 识
模糊 嗜睡 昏迷
3 2 1
情 绪
烦躁 焦虑 恐惧
3 2 1
术后3天内
3
活 行动不稳、使 动 用助行器
2
不能自主活动 1
空肠营养管、
气管导管、胸 3
管 道
、腹腔引流管
种 术区引流管、 类 中心静脉导管
2
导尿管、其他 管道等
1
疼 难以耐受
3
痛 可耐受
1
沟 差、不配合 3
通 部分配合
1
总分
悬挂警示标识
预 加强宣教
防 妥善固定管道
措 严格交接班
施 适当约束
加强巡视及护理
评估者签名
患者/家属知情签名
备注：1、评估要求：留置各种导管的住院患者，当班护士均应进行首次管路滑脱危险因素评估，评分≥8分者，每天评 估1次，病情变化，随时评估，直至患者拔管或出院（死亡）。
2、导管滑脱危险度分为：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度，多条管道按危险度累加，Ⅰ度：评分＜8分，有发生导管滑脱的可 能，Ⅱ度：评分为8-12分，容易发生导管滑脱，Ⅲ度：评分＞12分，随时会发生导管滑脱。