宫颈病变的病理诊断与临床处理
宫颈病变几个重要概念及问题
(三)阴道镜检查标准
1、阴道镜检查满意的标准
I型转化区： SCJ和TZ完全位
于宫颈口外，均可见。
II型转化区 部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界。
2、阴道镜不满意的标准
III型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见
3、阴道镜检查诊断标准 （阴道镜诊断新术语IFCPC，2011）
3.1 常规评估 3.2 正常阴道镜所见 3.3 异常阴道镜所见 3.4 可疑浸润癌 3.5 杂类
1.7 表面结构异常部位
正常宫颈表面柔和，线条流畅。阴道镜检查中 注意宫颈表面突兀、不自然出现的结节、赘生物等， 一经怀疑，则应行病理取材
宫颈疾病诊治中值得 重视的几个问题
内容提要
一、转化区 二、鳞状上皮化生 三、宫颈炎 四、对宫颈糜烂的重新认识 五、宫颈病变的概念 六、三阶梯检查 七、阴道镜检查及定位活检
一、转化区(移行带)
原始鳞柱交界与新生鳞柱交界的宫颈段。 ①原始鳞状上皮 ②原始柱状上皮 ③原始鳞柱交界（OSCJ） ④新的鳞柱交界（NSCJ） ⑤转化区（TZ） ⑥正常转化区
碘染色：着色/不着色
浸润癌的表现 ▪ 非典型血管：
▪ 其他征象：脆性血管、表面不规则、外生性病变、 坏死、溃疡、肿瘤或明显的赘生物
(七)经阴道镜指引下的宫颈活检术
1、子宫颈活检部位的确定
阴道镜检查规范流程的最后一个环节便是 宫颈活检部位的确定和取材，只有取到病变最严 重、对病变范围评价最有价值的部位，才能有准 确的诊断结果
2、白细胞检测 ①宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞＞30个 /HP ②阴道分泌物 白细胞＞10个/HP（需除外阴道炎）
3、病原体检测 淋球菌培养 衣原体检测 其他细菌培养
治疗
宫颈病变
宫颈癌疫苗问题
疫苗并非万能
女孩自15岁左右接种比较合适
目前，全球有160多个国家批准应用该疫苗
外浸润癌。
级别高的CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内。 临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现 明显异常。
宫颈环状电挖术（LEEP）
LEEP是一种高频电刀，用于CIN及早期浸润癌的
诊断及治疗。
适应症： ①不满意的阴道镜检查； ②颈管诊刮术 阳性； ③细胞学和颈管活检不一致； ④重度非典 型增生及原位癌。
粘膜下肌瘤：肌瘤多为圆形，来自颈管或宫腔，常有蒂， 质硬，且可见正常的宫颈包绕肌瘤、或肌瘤的蒂部 。 子宫颈癌： 宫颈呈糜烂、菜花、结节，接触出血，细胞 学刮片及病理检查可鉴别。 子宫颈湿疣： 宫颈多为扁平湿疣，局部上皮增厚，或呈 菜花状，病理检查可鉴别。
子宫颈癌的临床表现
阴道流血：常表现为接触性出血，或不规则阴道 流血，老年患者常为绝经后不规则阴道流血。 阴道排液：白色或血性、水样、有腥臭味。 晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同继发症状 如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等。晚期可有贫 血、恶病质。
宫颈癌可以预防、治愈、消灭的
宫颈癌的年轻化和发病率增加的重要
原因是HPV感染，我们认识这一过程经 历了近百年的时间 上世纪初认为与伦理有关， 50年代后 认为与多产、多性伴侣有关，目前， 明确的致癌因素是HPV感染
宫颈病变诊断技术的革命性进步
宫颈涂片技术 传统的巴氏涂片技术有50%以上的假阴性率 薄层液基细胞学（TCT）可以收集更多的细 胞，避免干燥变形，去除血液、粘液等的 影响，制成均匀薄片，清晰易读
活检报告慢性宫颈炎症
活检报告慢性宫颈炎症
医学报告格式
活检报告慢性宫颈炎症
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
检查日期：XXXX年XX月XX日
病史及体征：
患者主诉：宫颈疼痛、不适。
无明显外阴器异常及阴道流血，无下腹部疼痛、发热等不适。
既往无医学史。
体格检查：外阴、阴道口未见明显异常。
宫颈触痛明显。
检查结果：
1.组织形态学：
活检组织形态学表现为宫颈上皮细胞变异，上皮层次明显紊乱。
炎症细胞浸润可见，其中淋巴细胞占优势。
局部血管增生，浆液
分泌增多。
2.病理诊断：
活检结果提示慢性宫颈炎症。
3.建议：
患者需积极治疗，根据病情考虑合适的治疗方式，如口服抗生素、外用药物等，以及定期随访。
建议避免过度劳累、保持良好
卫生习惯，加强抵抗能力，减少炎症复发。
备注：
活检过程中患者未出现明显异常反应，检查结束后无需特殊处理。
经过咨询，患者已知悉检查结果，并接受了相应的建议和治疗方案。
签字：
医师姓名：XXX 医师职称：XX
医师签字：__/__/__。
年轻妇女宫颈癌临床及病理分析
（ ３ ６ ． ９ ） ， 对照组 ５ ４ 例（ ４ １ ． ５ ） ； 肿瘤 外形 （ 菜 花型 、 糜烂 、 溃 疡型 、 光滑） 观察组分别为 ３ ９ 例（ ６ Ｏ ． ０ ％） 、 １ ９例 （ ２ ９ ． ２ ） 、 ６ 例
（ ９ ． ２ ） 、 １例 （ １ ． ５ ） ； 对照组分别为 ６ ８例 （ ５ ２ ． ３ ） 、 ４ ５例
本院 ２ ０ ０ ４年 １月 至 ２ Ｏ ｌ １年 １ ２月 共 收 治 宫
（ ３ ４ ． ６ ） 、 １ ４例 （ １ ０ ． ８ ） ． 、 ３例 （ ２ ． ３ ） ， 两 者 比 较 差 异 均 无 统
计 学意义（ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。
２ ． １ 发病趋 势
颈癌患者 ４ ６ ４例 ， 其 中小 于 或 等 于 ３ ５岁 者 ６ ５例 ， 占 总 数 的
最 常见 ， 而 中老 年 者 以 Ｃ Ｋ５ ／ ６最 常 见 。结 论 年 轻 宫 颈 癌 发 病 呈上 升 趋 势 ， 应 重 视 年 轻 妇 女 行 宫颈 癌 筛查 ， 提 高早 期诊 断 率 。
关键词 ： 宫颈 肿 瘤 ； 年轻妇女 ； 临床 特 征 ； 病 理 分析
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ Ｇ ｇ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ － ８ ３ ４ ８ ． ２ Ｏ １ ３ ． ２ ８ ． ０ ３ ８ 文献标识码 ： Ｂ 文章 编 号 ： １ ６ ７ １ － ８ ３ ４ ８ （ ２ Ｏ １ ３ ） ２ ８ — ８ ４ ２ ７ — ０ ３
重庆 医学 ２ ０ １ ３年 １ ０月第 ４ ２卷 第 ２ ８期
３ ４２ ７
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经 验 交流 ・
年 轻 妇女 宫颈癌 临床 及病 理 分 析
宫颈炎-精品医学课件
临床表现
• 部分患者无症状 • 有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液
脓性 • 阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感 • 腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性
交后出血等症状 • 泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛
妇科检查
• 子宫颈充血、水肿、 黏膜外翻，有脓性分泌 物从子宫颈管流出 • 子宫颈触痛，质脆， 触之易出血
第一节 急性宫颈炎 acutecervicitis
病因及病原体
• 见于流产后感染、产褥期感染、宫颈损伤或 阴道异物并发感染
• 性传播疾病的病原体 ——淋病奈瑟菌 ——沙眼衣原体 目前最常见病原体,引起粘 液脓性宫颈炎（mucopurulent cervicitis）
• 内源性病原体 • 部分患者病原体不清楚
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鉴别诊断
慢性子宫颈炎
• 子宫恶性肿瘤可呈息肉状，从子 宫颈口突出，鉴别行息肉切除， 病理确诊
子宫颈息肉
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治疗
慢性子宫颈炎
• 不同病变采用不同的治疗方法
− 对表现为糜烂样改变者，若为无症状的生理性柱状 上皮异位无需处理
− 对糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触 性出血，可给予局部物理治疗
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子宫颈糜烂样改变病理情况
慢性子宫颈炎 鉴别
• 子宫颈腺囊肿：
– 子宫颈转化区中，鳞状上皮取代柱状上皮
过程中，新生的鳞状上皮覆盖子宫颈腺管
子宫颈腺囊肿
口或伸入腺管，将腺管口阻塞，导致腺体分泌物引流受阻、潴
留形成囊肿
– 深部的子宫颈腺囊肿，子宫颈表面无异常，表现为子宫颈肥大，
应与子宫颈腺癌鉴别，行子宫颈管搔刮术，病理确诊
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治疗
• 合并细菌性阴道病 −同时治疗细菌性阴道病, 否则将导致子宫颈炎持 续存在
子宫颈病变的诊断与治疗
子宫颈病变的诊断与治疗宫颈病变（Cervical Lesions）是一个尚未限定的，比较泛化的概念。
系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。
现主要介绍最常见的宫颈炎症和宫颈上皮内瘤变（CIN）。
【宫颈炎症】（一）病因宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一，分为急性和慢性两种。
急性宫颈炎多表现为颈管黏膜炎，多由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染所致，部分由阴道内源性病原体所致。
慢性宫颈炎常由急性宫颈炎未及时治疗或治疗不彻底转变而来，也有无急性炎症病史直接表现为慢性宫颈炎者。
（二）病理急性宫颈炎临床多表现为宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出；组织病理学表现为血管充血，子宫颈黏膜及黏膜下组织、腺体周围可见大量中性粒细胞浸润，腺腔内可见脓性分泌物。
慢性宫颈炎可有宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等多种病理形态。
单纯的“宫颈糜烂”是柱状上皮异位所致，现有学者主张取消宫颈糜烂这一名词。
（三）临床诊断急性宫颈炎表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有腰酸及下腹坠痛。
合并泌尿系感染时，可有尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状。
妇科检查见宫颈充血、水肿、有脓性分泌物流出，宫颈触痛，触之易出血。
慢性宫颈炎临床症状不明显，妇科检查可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。
实验室检查取颈管脓性分泌物，涂片后行革兰染色，每油镜视野有10个以上或高倍视野有30个以上的中性多核粒细胞，排除滴虫性阴道炎即可诊断为急性宫颈炎。
应通过革兰染色、分泌物培养、PCR及ELISA等方法明确病原体。
慢性宫颈炎的各种形态通过妇科检查和病理学检查可以确诊，须与宫颈上皮内瘤变（CIN）、早期宫颈癌以及宫颈结核等相鉴别。
（四）处理急性宫颈炎以全身治疗为主，针对病原体选用抗生素。
若为淋病奈瑟菌感染，应大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素等治疗；若为沙眼衣原体感染，可用四环素类、红霉素类及喹诺酮类等药物治疗。
宫颈病变
通过几十年研究已经明确了宫颈癌的发生与高危HPV病毒感染密切相关，随着宫颈癌筛查的广泛开展，明显降低了宫颈癌的发病率，很多早期宫颈癌及癌前病变被发现，准确的病理诊断及分级对于临床下一步的治疗及处理至关重要。
近年来，有关宫颈癌前病变的命名及分类发生了一些变化，本文将重点介绍这些变化以及对于病理诊断及临床处理上的影响。
一、宫颈鳞状上皮癌前病变目前我们对于宫颈鳞状细胞癌癌前病变使用最广泛的病理诊断术语是宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，并且将其分为三级，即：CIN1，CIN2和CIN3。
其中CIN3级包括了以往的鳞状上皮重度不典型增生与原位癌(carcinoma in situ，CIS)，这一命名系统旨在描述宫颈鳞状上皮由异常增生向癌变方向发展的连续性形态学改变过程。
从2003年WHO分类正式推出，应用已经10余年了，虽然CIN命名系统较好的指导了临床下一步的处理，但是在应用中也发现了一些问题。
首先，CIN诊断术语将其定义为瘤变(neoplasia)，即认为无论其分级如何，都是肿瘤性病变。
但是，实际上在HPV感染所导致鳞状上皮病变中，有相当一部分是一过性感染(如CIN1级病变)，它们大多为自限性且可消退。
因此，将它们统称为“瘤变”并不合适，特别是当临床医生以及患者不能理解病变的真正性质时，可能会导致过度治疗以及患者不必要的精神负担。
其次，在病理诊断中，对于CIN2级病变诊断的重复性较差，也就是说不同病理医生之间，或是同一名医生在不同时间对于CIN2级病变的诊断差异性较大(Kappa值低)，有文献报告，不同病理医生对于CIN2级病变的诊断一致性仅为43%。
此外，从细胞学筛查诊断上，宫颈细胞学涂片的分级系统(Bethesda系统)对于鳞状上皮病变采用的是两级分类。
基于以上的考虑，近年来逐渐在国际上倾向采用更加简单的两级分类法对宫颈鳞状上皮癌前病变进行描述和诊断。
宫颈病变的诊断及处理 ppt课件
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世界每年约有20万人死于宫颈癌。 近年来，宫颈癌发生有年轻化趋势。 《中华癌症预防与控制规划纲要》(2004~2010)将其列为
我国重点防治的十大癌症之一。
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宫颈癌的病因已经明确。
致癌性人乳头瘤病毒(hr-HPV)持续性感染,是导致宫颈 浸润癌及其高等级癌前病变(CINⅡ,Ⅲ,包括原位癌)的主 因。
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妊娠期妇女 首选阴道镜检查,推迟至产后6周
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不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程 (ASC-H)
在 ASC-H 的 妇 女 中 ,CINⅡ,Ⅲ 的 检 出 率 为 26% ~68%,HRHPV DNA阳性率74%~88%, ASC-H代表着不能明确的 CINⅡ,Ⅲ以及活跃的HPV感染。无论何种人群,首选阴道镜 检查。
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三阶梯 的细胞意学义筛查和HPV检测———初筛
阴道镜检查———助诊
病理检查———确诊
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宫颈筛查的适用人群
有3年以上性行为，或21岁以上有性行为的妇女应 进行每年一次的宫颈涂片检查。
对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常 规进行宫颈筛查,除外癌前病变。
在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行 宫颈筛查。
LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响,包括 早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外,青春 期与年轻的成年妇女,其CINⅡ,Ⅲ多数可以自发性衰退。 因此,对她们作谨慎、严格的观察随访是恰当的,直接行 LEEP是不恰当的。
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子宫颈筛查结果异常的临床处理流程
HPV DNA检测* 如为液基细胞学或联合采集标本 该法作为首选
两次细胞学
≥ASC
（-） （任一次结果）
阴道镜检查 对阴道镜检查不满意者 行（ECC），结果为（-）
HPV（+）* 管理同LSIL
HPV（-）
无CIN HPV不明
检出CIN HPV（+）*
一年后重复细胞学检查 参考CIN的治疗原则
重复细胞学检查 12个月
阴道镜检查
无CIN2,3
检出CIN2,3
一年内每6个月一次重复宫颈细胞学检查， 或一年后重复HR HPV DNA检查
详见CIN的治疗原则
≥ASC或HPV（+） 阴道镜检查
结果（-） 常规筛查
㈢ 对低度鳞状上皮内病变的临床处理流程（LSIL）
LISL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HR HPV DNA阳 性的汇总率为76.6%。CIN2,3及癌的检出率大约为12-17%。
不典型子宫内膜细胞
分段诊刮术（宫颈管内膜与子宫内膜）
无子宫内膜病变
阴道镜检查
*：该检测仅针对高危型（致癌性）HPV。 #：包括难以解释的阴道出血或提示长期无排卵者。
表.9 对不典型腺上皮细胞的临床处理流程（AGC）
初次细胞学结果AGC-NOS
初次细胞学结果AGC（倾向瘤变）或AIS
无CIN和无腺上皮瘤变
一年内每6个月重复一次细胞学检查， 或一年后重复HPV-DNA检测
常规筛查
HPV（-）
≥ASC或HPV（+） 重复阴道镜检查
*：检测仅针对高危型（致癌性）HPV。
表.2 对青春期妇女（≦20岁）不典型鳞状上皮细胞或低度鳞状上皮内病变的 临床处理流程（ASC-US或LISL）
293例宫颈细胞学ASCUS临床及病理分析
293例宫颈细胞学ASCUS临床及病理分析[摘要] 目的分析宫颈液基薄层细胞学tct检测结果为未有明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ascus）患者的临床与病理结果，探讨其临床意义及处理方式。
方法回顾性分析2012年1～6月在我院接受宫颈液基薄层细胞学tct检查并报告为ascus的293例患者，同时进行13种高危型hpv-dna检测及阴道镜评估与镜下活检。
结果在293例ascus患者中，高危型hpv-dna检测阳性235例（80.20%），阴性58例（19.80%）；经组织病理学证实：高级别cin 24例，宫颈癌1例，湿疣19例，cin 1和宫颈炎分别为62例、187例；hpv阳性组cin检出率高于阴性组，两组比较差异有统计学意义（p2012年1～6月在我院接受宫颈液基薄层细胞学tct检查的患者6895例，其中报告为ascus的293例，同时采用第二代杂交捕获实验（hc-2）进行13种高危型hpv-dna检测和阴道镜评估与镜下活检。
1.2 方法1.2.1 宫颈液基薄层细胞学检测（tct）采用autocyte液基薄层细胞学制片机（美国thin prep公司），以tbs（the 2001 bethesda system）分级系统进行细胞学诊断，ascus的诊断标准为[3]：（1）细胞核增大，较正常中层细胞核大2.5～3倍，核浆比例轻度增加。
（2）细胞核和细胞形状有些不一致，可见双核细胞。
（3）细胞核轻度深染，但染色质基本分布均匀，核的轮廓一般光滑、规则，不规则的核轮廓少见。
见图1～3。
1.2.2 高危型人乳头瘤病毒（hr-hpv）dna检测采用美国digene 公司研制的高危型人乳头瘤病毒dna检测试剂盒，以第二代杂交捕获实验（hc-2）进行13种（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）高危型hpv-dna检测，以检测结果≥5000拷贝（1.0 ng/l）为阳性。
宫颈CIN3的诊断与治疗
宫颈CIN3的诊断与治疗关键词：宫颈；CIN3；诊断；治疗1.2方法1.2.1基液细胞学检查对患者应用TCT与LCT基液细胞学的检查方式，应用宫颈刷在患者的宫颈部位收集其宫颈管外口的鳞状上皮与柱状上皮交接部位的脱落上皮细胞，收集完成后使用装有保存液的小容器瓶保存，制作出细胞薄层图片以供检测使用。
在薄层图片染色后要参照TBS系统进行诊断。
1.2.2HPV检测HPV检测即高危型人乳头瘤病毒检测，对患者使用HPVHC2的检测法，检测结果HPV值<1.0pg/ml时为阳性。
1.2.3阴道镜检查与宫颈活检患者在出现宫颈接触性出血以及阴道排液等明显症状时需进行阴道镜检查。
当患者的HPV检查结果为阳性时也需采取阴道镜检查。
我院使用的阴道镜为日本生产的光电一体阴道镜数字成像系统，由宫颈医师对患者进行阴道镜下的活组织取样。
如果患者的阴道镜检查结果不理想，可为其进行宫颈管搔刮术，最后由我院病理科的医师对所有患者的标本进行阅片诊断。
1.2.4宫颈锥切在所有宫颈病变患者入院后需进行宫颈锥切，将患者的标本送往病理科，对其做常规的宫颈12点切片，以供病理学检查。
依据患者的病理检查结果，对于边缘有CIN3病灶的患者，结合其是否有生育要求对患者实施部分子宫切除甚至子宫整体切除。
对于锥切病理学检查结果是早期侵润癌的患者，要对其采取子宫整体切除术，同时要进行盆腔淋巴切除术，尽量保留患者的两侧卵巢，必要时可进行卵巢移位处理，对于已经绝经的患者可将卵巢切除[2]。
2结果2.1TCT检测结果148例患者均进行了TCT检测，检测结果显示，有56例患者为高度病变，占比为37.84%；37例患者为低度病变，占比为25%；45例患者为不典型增生，占比为30.41%；其余10例患者为正常，占比为6.75%；在10例患者中有1例患者进行锥切术检查，其结果确诊为宫颈早期浸润癌。
2.2HPV高危型检查结果110例患者进行了HPV检测，检查结果显示有102例患者为阳性，占比为92.73%，HPV的平均值为（594.7±128.4），其余8例患者为阴性，占比为6.27%。
宫颈病变的临床处理流程
• 白细胞检测 • 颈管脓性分泌物中性粒细胞＞30/HP • 阴道分泌物中中性粒细胞＞10/HP • 两项具备其中之一
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• 病原学检测 • 淋菌 • 沙眼衣原体 • 细菌培养 • 支原体 • 病毒
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宫颈淋菌感染
• 典型体征：阴道口、尿道口、前庭大腺有脓 液
• 分泌物涂片查找革兰染色阴性双球菌 • 分泌物培养是诊断淋病的标准方法，阳性率
HPV 感染是否发生宫颈癌呢？
• 举例：欧美宫颈癌发生率10/10万/年，以人 群HPV感染率10%，10万女性中HPV感染1万， 发生宫颈癌的不到10人，99.9%HPV感染者 不会进展到宫颈癌
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• HPV感染的自然史不是非常明确，目前还不 知道HPV感染是否具有潜伏期，也就不能把 HPV病毒清除与潜伏期感染区别
诺酮类，对内酰胺酶类及万古霉素不敏感
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宫颈糜烂
• 既往的描述宫颈外口充血、发红、颗粒状外 观
• 宫颈被覆上皮有原始鳞状上皮及柱状上皮。 青春期前原始鳞柱交界位于宫颈管内或管外 或阴道穹窿的任何部位，青春期后由于雌激 素的作用，宫颈体积增大超过了子宫体，随 即发生宫颈外翻，外翻使宫颈柱状上皮暴露 于宫颈外口，呈红色粗糙状，这是因为柱状 上皮为单层排列，下方有丰富的血管网，粗 糙是因为柱状上皮相互融合成绒毛或颗粒状
• 高危型： 16/18/31/33/35/39/45/51/52/53/56/58/59/6 6/68/73/83
• 对HPV 的重视是因为倾向将HPV的感染与宫 颈癌画上等号
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• HPV在具有性生活史的女性中具有普遍性， 70-80%女性一生中至少发生过一次PHV感染。 在美国，20-24岁的女性HPV感染率＞40%， 在整个人群中HPV感染率5-15%。
病理学 宫颈癌
手术治疗后有盆腔淋巴结转移，宫旁转移后阴道有残留病灶者，术后病 理有复发的高危因素者，可术后放疗消灭残存癌灶减少复发。
化疗
主要用于复发或转移的晚期患者。也可作为手术或放疗的辅 助治疗。
近年来，对局部晚期的宫颈癌患者，在手术或放疗前，采用静脉或动 脉灌注化疗的新辅助化疗，以达缩小肿瘤体积，提高手术或放疗效果的 目的。但是，是否能改善混着生存率还有待询证医学的证据。
类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑病变区行宫颈或组 织检查。
4. 宫颈和宫颈管或组织检查 为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的最
可靠依据
5. 宫颈锥切术 适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；
或宫颈活检为原位癌需确诊者。
宫颈癌的临床分期（FIGO 2009）
五、临床处理
最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，可 分高、中、低分化腺癌 黏液腺癌
b、恶性腺癌 又称微偏腺癌（MDC），术高分化宫颈管
3、腺鳞癌 占宫颈癌的3％~5％。癌组织中含有
腺癌和鳞癌两种成分。
三、临床表现
早期宫颈癌长无明显症状和体征。宫颈可光滑或难与宫颈柱 状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。 随病变发展，可出现以下表现： 症状
放射治疗
适用于Ⅱb期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或无法手术患者。包括腔内 照射及体外照射。腔内照射用以控制局部原发病灶；腔外照 射用以治疗宫旁及盆腔淋巴结转移。早期病例以局部腔内照 射为主，体外照射为辅；晚期则以体外照射为主，腔内为辅。 近年来研究表明，在放疗的同时加用化疗科提高疗效。
手术及放疗联合治疗
四、诊断及分期
根据病史、症状和检查并进行根据或组织检查可以确诊。 1. 宫颈刮片细胞学检查 是宫颈癌筛查的主要方法
子宫颈病变诊治要点
子宫颈病变诊治要点摘要：子宫颈病变是指在子宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。
但现在主要是子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）。
SIL发展为癌的自然演变过程与高危HPV持续性感染密切相关。
子宫颈病变诊断仍为三阶梯流程即细胞学+HPV、阴道镜和组织病理学。
目前国内推荐简单易学的阴道镜诊断方法为R-way阴道镜评估体系。
子宫颈病变治疗方法主要有预防性HPV疫苗注射、药物、激光、冷冻、电切、电凝、手术。
关键词：子宫颈病变、诊治1概论1.1子宫颈病变的几个概念:1.子宫颈病变：指在子宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。
2.子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）：是指与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变。
分为低级别鳞状上皮内病变（LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。
SIL既往称“子宫颈上皮内瘤变”（CIN），CIN目前仍然延用，分为CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。
3.低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：相当与CINⅠ和小部分被p16染色为阴性CINⅡ。
4.高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：相当于原位癌、CINⅢ和大部分被p16染色为阳性CINⅡ。
5.人乳头瘤状病毒感染（HPVI）:与SIL相关的最早期病变。
根据HPV致癌的危险性可分为“低危型”和“高危型”。
“低危型”主要有HPV6、11、42、43、44型等，与生殖器疣及LSIL相关。
“高危型”主要有HPV16、18、31、33、35、58等，与HSIL和子宫颈癌相关。
其中HPV16多见于子宫颈鳞癌，HPV18多见于子宫颈腺癌。
(6) 子宫颈腺上皮内病变（CIGN）：分为低度CIGN（即腺体不典型改变或增生）、高度CIGN(即子宫颈原位腺癌ACIS)。
1.2 SIL的转归及意义：SIL是癌前的病变，介于“病理医师眼下的病和病人的病”之间。
LISL约60%会自然消退,可以观察随访。
宫颈活检病理报告
宫颈活检病理报告宫颈活检病理报告是指通过对宫颈组织进行取样检查后所得出的结果报告。
作为一项常见的妇科检查，宫颈活检病理报告可以提供关于宫颈的细胞结构、组织状况及异常变化的详细信息，对于判断宫颈健康状态以及诊断宫颈病变具有重要意义。
一、宫颈活检病理报告的作用宫颈活检病理报告是一种基于组织学的病理检查方法，通过观察和分析宫颈组织中的细胞结构、细胞形态、细胞数量等方面的特征，可以评估细胞的正常与否，确定是否存在宫颈病变。
这对于早期发现宫颈疾病以及及时采取适当的治疗措施至关重要。
二、宫颈活检病理报告的分类宫颈活检病理报告通常分为两类：阴性结果和阳性结果。
阴性结果表示宫颈组织呈现正常状态，无异常或病理变化；阳性结果则意味着宫颈组织存在异常或病理变化，需要进一步诊断和治疗。
阳性结果又细分为不同类型，最常见的包括：1. 高度鳞状上皮内病变（HSIL）：这是一种比较常见的宫颈病变，也是一个临界状态，在继续发展可能导致癌症前期的高度异常细胞。
对于发现HSIL，通常建议进行宫颈电冻切片或LEEP手术，以进一步排除恶性病变。
2. 低度鳞状上皮内病变（LSIL）：相比于HSIL，LSIL的细胞异常程度较轻，往往需要持续观察和定期复查，因为部分LSIL病变可以自行消退，无需进一步治疗。
3. 宫颈腺上皮内病变（AGC）：这种病变较为罕见，通常需要进一步的检查和治疗。
AGC可能与宫颈腺体存在的异常增殖有关，可能存在良性或恶性病变。
除了以上常见的阳性结果外，还可能存在其他类型的异常结果，如倒层细胞（ASC）或不典型鳞状上皮细胞（ASC-H），这种情况需要结合其他临床信息进行全面评估和处理。
三、宫颈活检病理报告的临床意义宫颈活检病理报告为医生提供了宝贵的信息，有助于评估细胞正常与否的葵，确定早期宫颈病变的存在与程度。
对于阳性结果，医生可以根据病变类型和程度，制定个性化的治疗计划，及时采取措施防止进一步的病变发展。
而对于阴性结果，可为患者提供安心与保证，排除宫颈异常，减少不必要的担忧。
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HPV自然生活史（整合状态）
① 高危型HPV病毒持续性感染。 ② 病毒DNA与宿主细胞DNA发生整合， 病毒与之整合的部位于E2编码区。
③ HPV整合导致E2片段缺失，失去了 对E6，E7的正常调控，导致其过度表达。
④ E6与P53结合并使之降解，并能阻止和干扰细胞凋亡，引起细胞 无限增生而发生永生化。 ⑤ E7与pRB结合，使E2F得以释放，从而使细胞周期由G1期向S期 转化，细胞周期失控并向恶性转化。 ⑥ E6，E7编码的原癌蛋白表达，导致人类染色体端粒体酶逆转录酶 基因（hTERC）扩增，维持端粒长度，细胞永生，免于凋亡，发 生癌变。
不方便，有创，价格 贵 受病变部分及取材的 影响，假阴性率高。 如果获得阳性结果， 可较准确判断病变的 程度
有创操作，有一定的 心理负担
检测结果的临床 意义
社会，心理负担
常规筛查方案
21-29岁 30-65岁
每 3 年进行 1 次单独 宫颈细胞学检查
每 5 年进行一次 HPV 与细胞学联 合筛查（首选）
ASC-US:非典型鳞状上皮细胞，意义不明确。 建议：六个月复查。30岁以上者可以建议做HPV-DNA检 测，进一步评估。
解析： 1.ASC（非典型鳞状上皮细胞）指的是难以确定到底有无 病变。 （意义不明确）指的是不能明确是否有高度上皮内病 变。 3.ASC-US结果的可重复性最差。
1.各个级别的CIN都是细胞的全层改变。 2.CIN1仅仅是HPV感染粘膜后的形态学变化，不导致宿主 细胞的遗传学改变，病变细胞未进入“癌前病变”。 3.CIN2，3代表宿主细胞的基因状态受到干扰破坏，细胞异 常增殖并丧失分化成熟的能力，同时机体失去对病变细胞 的正常调控能力，病变有可能进展到浸润癌。
宫颈病变的 病理诊断与临床处理
彭振武 pzw7509@
主要内容
HPV与宫颈病变的关系。
宫颈病变病理诊断。 TBS报告术语标准，注释。
ASCCP指南解读。
（2）
HPV与宫颈病变的关系
感染途径。
自然生活史。 预防与筛查。
感染途径
宫颈鳞柱交界（移形区）
知识点： ① 鳞状上皮与柱状上皮。
3年后重复联合筛查 无CIN2，3 CIN2，3
*：对于怀孕或21-24岁的女性处理 方式有所不同
按照ASCCP指 南进行处理
45
21-24岁，细胞学结果为ASC-US或LSIL的处理方法
21-24，ASC-US或LSIL 12个月后重复 细胞学检查
（优选）
HPV（+）
反馈性HPV检测
（仅在ASC-US结果 时可接ຫໍສະໝຸດ ）一过性HPV感染 HPV病毒
持续性HPV感染
低度鳞状上皮内病变
初次感染
进展 浸润
正常宫颈
清除
HPV感染的宫颈
逆转
癌前病变
宫颈癌
知识点：
① 高危型与低危型HPV。 ② 持续性感染。
③ 癌基因E6，E7。
④ 挖空细胞。 ⑤ 病变进展的风险评估。
宫颈癌的筛查与预防
筛查方案的选择。
HPV疫苗。
新的共识性指南是在累积了9年、共140万例宫颈癌前病变管理数据的 基础上，由47位专家，代表23个国际卫生专业组织和联邦机构，于 2012年9月14-15日在马里兰州Bethesda会议上通过形成的。 新指南的特点是：加长筛查间隔、强调联合测定（细胞学和HPV测 定）、对各种管理的建议进行了详细阐述。
LSIL与HSIL的二级分类法是TBS报告系统的 精髓：与HPV的分子生物学行为和致癌机制 相对应，提高不同病理医生诊断的可重复性， 能更简单有效的与临床医生沟通。
NILM：未见上皮内病变及恶性病变。 建议：一年内复查细胞学检查。 解析： 1.病原微生物感染在TBS报告总的分类里面属于NILM。 2.病原微生物感染属于必须报告的内容。 3.炎性反应性改变，修复，萎缩等属于选择性报告内容。
解析： 1.诊断得很少（约0.4%）。 2.多数AGC为良性病变，但潜在的肿瘤性病变仍占一定比 例。 3.相应的检查方法应包括：阴道镜，宫颈管，子宫内膜， 或者HPV-DNA. 4.不要忽视AGC的评判，但是也不要滥用。
TBS报告系统中，见到良性的子宫内膜细胞，年龄大于40 岁的女性，要求予以报告。
每 3 年进行 1 次单 独细胞学检查
（可接受）
——2012 ASCCP宫颈癌筛查指南
15
HPV疫苗：
四价疫苗（6,11,16,18）：美国 Gardadil 9-26岁 二价疫苗（16,18）：英国 Cervarix 10-25岁
加卫苗（加德西）
卉妍康
知识点：
① 细胞学和HPV联合检测的结果分析。 ② HPV检测能否作为宫颈癌筛查的主要或初始方法？ ③ HPV分型检测的意义。 ④ 疫苗的作用及应用。
LSIL：低度鳞状上皮内病变。 建议：阴道镜检查及组织活检。 解析： 1.LSIL包括：CIN1和（或）HPV感染。 2.LSIL的临床处理方式为阴道镜检查及活检，主要的目的 不是排除潜在有HSIL或者更高级别病变的可能性。
HSIL：高度鳞状上皮内病变。 建议：阴道镜检查及组织活检。 解析 1.HSIL包括CIN2，CIN3。 2.细胞学筛查出HSIL及以上的病变并进行相应的诊疗，是 首要目的。 3.HSIL的患者有着高风险性，必须要做阴道镜检查及活检。
NILM或ASC-US 或LSIL
ASC-H或AGC 或HSIL
HPV（-）
第12个月重复细胞学检查
NILM×2 ≥ASC 阴道镜检查
常规筛查
常规筛查
46
怀孕女性并伴有LSIL的处理方法
怀孕，LSIL 阴道镜检查
（优选）
推迟阴道镜检查（至少产后6周）
（可接受）
无CIN2，3*
CIN2，3
产后随访
按照ASCCP指 南进行处理
形态学的判读对于病变级别的划分存在主观性，多种辅助 方法的联合应用，有助于更加准确的分级和判断病变进展 的风险程度，甚至是指导治疗。
HPV的致癌机制与辅助检查靶标
病理诊断辅助检测：
IHC：Ki-67, Cyclin D1, MUM2, P63, P16,P18. FSIH:TERC,MYC,Hwapl.
细胞学检查不满意（样本）
HPV结果未知
（任意年龄段）
HPV（-）
（≥30岁）
HPV（+）
（≥30岁）
2-4个月后重复细胞学检查
阴道镜检查
阳性结果
NILM
细胞学检查不满意
按照ASCCP指 南进行处理
常规筛查（HPV-/结果未知） 或 1年后联合筛查（HPV+）
41
细胞学结果阴性*但移形区成分缺失/不足
NILM，HPV（+），≥30 1年后重复联合筛查 HPV-DNA分型检测
NILM 并且 HPV（-）
≥ASC-US 或 HPV（+）
HPV16（+） 或 HPV18（+）
HPV16（-） 并且 HPV18（-）
3年后重复联合筛查
阴道镜检查
1年后重复联合筛查
按照ASCCP指 南进行处理
43
细胞学结果为ASC-US的处理方法*
临床处理：绝经后的女性，做宫内膜诊刮；未绝经女性， 密切随访。
ASCCP指南解读
美国阴道镜和宫颈病理协会（ＡＳＣＣＰ）是世界宫颈病变领域的权 威性组织。自２００１年和２００7年两次发布了关于异常宫颈细胞学 筛查和宫颈癌前病变管理的共识性指南之后，时隔7年，于2013年3月 21日再次发布了更新的共识性指南。
CIN组织学诊断标准：
1.细胞核的异型性。 2.细胞分裂活性，中表层细胞是否出现病理性核分裂。
3.细胞的分化程度或成熟度，极性。
CIN1
,
CIN3
CIN3
阴道镜下取组织进行活检，一直被当做“金标准”；而宫 颈细胞学的筛查定位在“初筛”。由于阴道镜观察及取材 的原因，组织学与细胞学两者的关系应该是互补，而不是 说谁一定更加准确。
知识点：
① 如何解释组织学的CIN1（下1/3改变）与细胞学的 LSIL （中表层细胞形态学改变）两者之间的关系？
TBS报告术语标准，注释
TBS报告系统。
常用报告术语的注释。
子宫颈细胞学Bethesda报告系统 (The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology),简称TBS.是1988年,美国国家癌症 研究所在马里兰州的Bethesda召开的病理细 胞学会议上提出的宫颈细胞学报告的新分类. 在1991年和2001年分别召开了第二,三届会 议,制定了第一版和第二版的TBS命名系统. 目前应用的既TBS-2001。
21-29岁+ HPV（-） ≥30岁 HPV结果未知
HPV检测
（优选）
3年内重复重复 细胞学检查
（可接受）
HPV（+）
常规筛查
1年后联 合筛查
基因分型
*：指无上皮内病变或恶性肿瘤 +：21-29岁女性不推荐做HPV检测
按照ASCCP指 南进行处理
42
细胞学结果阴性，HPV（+），≥30岁的处理方法
② 宫颈脱落细胞学的取材规范。
③ 宫颈糜烂（假性糜烂）。
④ 阴道镜评估满意度。
⑤ 细胞学制片满意度。 ⑥ 病变生长方式。
（6）
HPV自然生活史（游离状态）
①通过微小破损感染上皮组织。
②通过胞吞作用使整个病毒颗粒 侵入上皮基底层细胞，继而通过 不明的机制被传送到细胞核。 ③正常情况下，病毒基因中的E1，E2，E4，E5低表达，有利于 病毒基因组的维持和细胞增生。表达水平增高促进病毒基因 组复制。 ④随着宿主角质细胞开始分裂并逐渐分化为上皮表层，L1和L2 蛋白表达促使病毒组装形成感染性病毒颗粒，而E4高表达则 使细胞胞浆破坏，凹陷，促进病毒释放。