宫颈病变的病理诊断与临床处理

细胞学检查不满意（样本）
HPV结果未知
（任意年龄段）
HPV（-）
（≥30岁）
HPV（+）
（≥30岁）
2-4个月后重复细胞学检查
阴道镜检查
阳性结果
NILM
细胞学检查不满意
按照ASCCP指 南进行处理
常规筛查（HPV-/结果未知） 或 1年后联合筛查（HPV+）
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细胞学结果阴性*但移形区成分缺失/不足
ASC-US:非典型鳞状上皮细胞，意义不明确。 建议：六个月复查。30岁以上者可以建议做HPV-DNA检 测，进一步评估。
解析： 1.ASC（非典型鳞状上皮细胞）指的是难以确定到底有无 病变。 2.US（意义不明确）指的是不能明确是否有高度上皮内病 变。 3.ASC-US结果的可重复性最差。
不方便，有创，价格 贵 受病变部分及取材的 影响，假阴性率高。 如果获得阳性结果， 可较准确判断病变的 程度
有创操作，有一定的 心理负担
检测结果的临床 意义
社会，心理负担
常规筛查方案
21-29岁 30-65岁
每 3 年进行 1 次单独 宫颈细胞学检查
每 5 年进行一次 HPV 与细胞学联 合筛查（首选）
CIN组织学诊断标准：
1.细胞核的异型性。 2.细胞分裂活性，中表层细胞是否出现病理性核分裂。
3.细胞的分化程度或成熟度，极性。
CIN1
,
CIN3
CIN3
阴道镜下取组织进行活检，一直被当做“金标准”；而宫 颈细胞学的筛查定位在“初筛”。由于阴道镜观察及取材 的原因，组织学与细胞学两者的关系应该是互补，而不是 说谁一定更加准确。
HPV自然生活史（整合状态）
① 高危型HPV病毒持续性感染。 ② 病毒DNA与宿主细胞DNA发生整合， 病毒与之整合的部位于E2编码区。
③ HPV整合导致E2片段缺失，失去了 对E6，E7的正常调控，导致其过度表达。
④ E6与P53结合并使之降解，并能阻止和干扰细胞凋亡，引起细胞 无限增生而发生永生化。 ⑤ E7与pRB结合，使E2F得以释放，从而使细胞周期由G1期向S期 转化，细胞周期失控并向恶性转化。 ⑥ E6，E7编码的原癌蛋白表达，导致人类染色体端粒体酶逆转录酶 基因（hTERC）扩增，维持端粒长度，细胞永生，免于凋亡，发 生癌变。
21-29岁+ HPV（-） ≥30岁 HPV结果未知
HPV检测
（优选）
3年内重复重复 细胞学检查
（可接受）
HPV（+）
常规筛查
1年后联 合筛查
基因分型
*：指无上皮内病变或恶性肿瘤 +：21-29岁女性不推荐做HPV检测
按照ASCCP指 南进行处理
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细胞学结果阴性，HPV（+），≥30岁的处理方法
宫颈病变的 病理诊断与临床处理
彭振武 pzw7509@163.com
主要内容
HPV与宫颈病变的关系。
宫颈病变病理诊断。 TBS报告术语标准，注释。
ASCCP指南解读。
（2）
HPV与宫颈病变的关系
感染途径。
自然生活史。 预防与筛查。
感染途径
宫颈鳞柱交界（移形区）
知识点： ① 鳞状上皮与柱状上皮。
1.各个级别的CIN都是细胞的全层改变。 2.CIN1仅仅是HPV感染粘膜后的形态学变化，不导致宿主 细胞的遗传学改变，病变细胞未进入“癌前病变”。 3.CIN2，3代表宿主细胞的基因状态受到干扰破坏，细胞异 常增殖并丧失分化成熟的能力，同时机体失去对病变细胞 的正常调控能力，病变有可能进展到浸润癌。
② 宫颈脱落细胞学的取材规范。
③ 宫颈糜烂（假性糜烂）。
④ 阴道镜评估满意度。
⑤ 细胞学制片满意度。 ⑥ 病变生长方式。
（6）
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HPV自然生活史（游离状态）
①通过微小破损感染上皮组织。
②通过胞吞作用使整个病毒颗粒 侵入上皮基底层细胞，继而通过 不明的机制被传送到细胞核。 ③正常情况下，病毒基因中的E1，E2，E4，E5低表达，有利于 病毒基因组的维持和细胞增生。表达水平增高促进病毒基因 组复制。 ④随着宿主角质细胞开始分裂并逐渐分化为上皮表层，L1和L2 蛋白表达促使病毒组装形成感染性病毒颗粒，而E4高表达则 使细胞胞浆破坏，凹陷，促进病毒释放。
LSIL与HSIL的二级分类法是TBS报告系统的 精髓：与HPV的分子生物学行为和致癌机制 相对应，提高不同病理医生诊断的可重复性， 能更简单有效的与临床医生沟通。
NILM：未见上皮内病变及恶性病变。 建议：一年内复查细胞学检查。 解析： 1.病原微生物感染在TBS报告总的分类里面属于NILM。 2.病原微生物感染属于必须报告的内容。 3.炎性反应性改变，修复，萎缩等属于选择性报告内容。
解析： 1.诊断得很少（约0.4%）。 2.多数AGC为良性病变，但潜在的肿瘤性病变仍占一定比 例。 3.相应的检查方法应包括：阴道镜，宫颈管，子宫内膜， 或者HPV-DNA. 4.不要忽视AGC的评判，但是也不要滥用。
TBS报告系统中，见到良性的子宫内膜细胞，年龄大于40 岁的女性，要求予以报告。
一过性HPV感染 HPV病毒
持续性HPV感染
低度鳞状上皮内病变
初次感染
进展 浸润
正常宫颈
清除
HPV感染的宫颈
逆转
癌前病变
宫颈癌
知识点：
① 高危型与低危型HPV。 ② 持续性感染。
③ 癌基因E6，E7。
④ 挖空细胞。 ⑤ 病变进展的风险评估。
宫颈癌的筛查与预防
筛查方案的选择。
HPV疫苗。
3年后重复联合筛查 无CIN2，3 CIN2，3
*：对于怀孕或21-24岁的女性处理 方式有所不同
按照ASCCP指 南进行处理
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21-24岁，细胞学结果为ASC-US或LSIL的处理方法
21-24，ASC-US或LSIL 12个月后重复 细胞学检查
（优选）
HPV（+）
反馈性HPV检测
（仅在ASC-US结果 时可接受）
形态学的判读对于病变级别的划分存在主观性，多种辅助 方法的联合应用，有助于更加准确的分级和判断病变进展 的风险程度，甚至是指导治疗。
HPV的致癌机制与辅助检查靶标
病理诊断辅助检测：
IHC：Ki-67, Cyclin D1, MUM2, P63, P16,P18. FSIH:TERC,MYC,Hwapl.
NILM，HPV（+），≥30 1年后重复联合筛查 HPV-DNA分型检测
NILM 并且 HPV（-）
≥ASC-US 或 HPV（+）
HPV16（+） 或 HPV18（+）
HPV16（-） 并且 HPV18（-）
3年后重复联合筛查
阴道镜检查
1年后重复联合筛查
按照ASCCP指 南进行处理
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细胞学结果为ASC-US的处理方法*
宫颈病变病理诊断
CIN的概念。
组织学诊断标准。 病理诊断与辅助方法。
CIN
CIN的准确中文译文是“宫颈上皮内瘤变”，从最早的“异 型增生”或“非典型增生”演化而来。强调病变逐渐演变 的过程，其同义词是“癌前病变”或“前驱病变”。
CIS（原位癌）并入CIN3，不再单独命名。
Fra Baidu bibliotek
从HPV的分子生物学行为来正确理解CIN：
LSIL：低度鳞状上皮内病变。 建议：阴道镜检查及组织活检。 解析： 1.LSIL包括：CIN1和（或）HPV感染。 2.LSIL的临床处理方式为阴道镜检查及活检，主要的目的 不是排除潜在有HSIL或者更高级别病变的可能性。
HSIL：高度鳞状上皮内病变。 建议：阴道镜检查及组织活检。 解析 1.HSIL包括CIN2，CIN3。 2.细胞学筛查出HSIL及以上的病变并进行相应的诊疗，是 首要目的。 3.HSIL的患者有着高风险性，必须要做阴道镜检查及活检。
细胞学
敏感性 一般
HPV检测
高
阴道镜（活检）
较低
特异性
高
低
一般
方便，快捷，经 济
方便，便宜 可以区分病变程度，阳 性结果可以指导临床进 一步的治疗。但是检测 结果容易受到多种因素 影响存在漏诊或误诊可 能。 较小
方便，价格较贵 普通人群中检出率较 高，结果相对准确。 特异性低，阳性结果 不能单独用来评估患 病风险，也不能指导 进一步的治疗。 容易与性传播疾病联 系一起，负担大
阴道镜检查 （同时进行子宫颈管评估）
临床处理：绝经后的女性，做宫内膜诊刮；未绝经女性， 密切随访。
ASCCP指南解读
美国阴道镜和宫颈病理协会（ＡＳＣＣＰ）是世界宫颈病变领域的权 威性组织。自２００１年和２００7年两次发布了关于异常宫颈细胞学 筛查和宫颈癌前病变管理的共识性指南之后，时隔7年，于2013年3月 21日再次发布了更新的共识性指南。
新的共识性指南是在累积了9年、共140万例宫颈癌前病变管理数据的 基础上，由47位专家，代表23个国际卫生专业组织和联邦机构，于 2012年9月14-15日在马里兰州Bethesda会议上通过形成的。 新指南的特点是：加长筛查间隔、强调联合测定（细胞学和HPV测 定）、对各种管理的建议进行了详细阐述。
每 3 年进行 1 次单 独细胞学检查
（可接受）
——2012 ASCCP宫颈癌筛查指南
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HPV疫苗：
四价疫苗（6,11,16,18）：美国 Gardadil 9-26岁 二价疫苗（16,18）：英国 Cervarix 10-25岁
加卫苗（加德西）
卉妍康
知识点：
① 细胞学和HPV联合检测的结果分析。 ② HPV检测能否作为宫颈癌筛查的主要或初始方法？ ③ HPV分型检测的意义。 ④ 疫苗的作用及应用。
*：在这些女性中无细胞学，组织学或阴道镜检查提示有CIN2,3或宫颈癌
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细胞学结果为ASC-H的处理方法*
ASC-H
阴道镜检查 （HPV结果可忽略）
无CIN2，3
CIN2，3
按照ASCCP指 南进行处理
*： 21-24岁的女性处理方式有所不同
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细胞学结果为HSIL的处理方法*
HSIL
立即进行宫颈环形电切术+
知识点：
① 如何解释组织学的CIN1（下1/3改变）与细胞学的 LSIL （中表层细胞形态学改变）两者之间的关系？
TBS报告术语标准，注释
TBS报告系统。
常用报告术语的注释。
子宫颈细胞学Bethesda报告系统 (The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology),简称TBS.是1988年,美国国家癌症 研究所在马里兰州的Bethesda召开的病理细 胞学会议上提出的宫颈细胞学报告的新分类. 在1991年和2001年分别召开了第二,三届会 议,制定了第一版和第二版的TBS命名系统. 目前应用的既TBS-2001。
按照ASCCP指 南进行处理
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细胞学结果为LSIL的处理方法*
LSIL伴HPV（-）
优选
可接受
LSIL但无HPV结果
LSIL伴HPV（+）
1年后重复联合筛查
阴道镜检查
NILM并且 HPV（-）
≥ASC-US 或HPV（+）
无怀孕，宫颈无损伤——优选宫颈管取样 阴道镜检查不充分——优选宫颈管取样 阴道镜检查充分并且宫颈无损伤——可接受宫颈 管取样
细胞学ASC-US
HPV检测
（优选）
1年后重复细胞学检查
（可接受）
HPV（-）
HPV（+）
（同LSIL一样 处理方法）
≥ASC
NILM
3年后重复联合筛查
阴道镜检查
（对子宫颈内无病变和阴道镜检查不充分的女性首选 宫颈管取样，对其他女性宫颈管取样也可接受）
常规筛查+
*：对于怀孕或21-24岁的女性处理方式有所不同 +：细胞学筛查间隔为3年
ASC-H：非典型鳞状上皮细胞，不排除高级别鳞状上皮内 病变。 建议：阴道镜检查及组织活检。
解析： 1.ASC-H比ASC-US发现CIN2,3的比例要高很多。 2.对ASC-H的检查结果要高度重视，不能轻易放过。
AGC：非典型腺细胞。 建议：所有女性应该做阴道镜检查及子宫颈管活检；35岁 以上女性或具有子宫内膜肿瘤风险的女性还需要做子宫内 膜活检（不论年龄）。
NILM或ASC-US 或LSIL
ASC-H或AGC 或HSIL
HPV（-）
第12个月重复细胞学检查
NILM×2 ≥ASC 阴道镜检查
常规筛查
常规筛查
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怀孕女性并伴有LSIL的处理方法
怀孕，LSIL 阴道镜检查
（优选）
推迟阴道镜检查（至少产后6周）
（可接受）
无CIN2，3*
CIN2，3
产后随访
按照ASCCP指 南进行处理