众创空间入驻企业申请表
个人众创空间入驻申请书
尊敬的腾讯众创空间管理团队：
您好！我是来自XXX的一名创业者，我通过各种渠道了解到腾讯众创空间为创业者提供了一个非常好的创业环境和发展平台。
我对贵空间的扶持政策和优质服务非常感兴趣，因此决定申请入驻腾讯众创空间，为实现我的创业梦想助力。
首先，请允许我简要介绍一下我的创业项目。
我计划从事XXX行业，致力于研发和生产高品质的产品，以满足市场需求。
我相信，在贵空间的帮助下，我的项目将得以迅速发展，为我国经济作出贡献。
其次，我认为腾讯众创空间所提供的各类资源和服务将对我的创业项目产生积极的推动作用。
例如，贵空间提供的共享办公设施可以降低我的创业成本，使我能够将更多的资金投入到项目研发和市场推广中；全方位、低成本的企业服务可以帮助我解决创业过程中的诸多难题，如工商、财税、法律等问题；创业导师服务可以为我提供专业的指导和帮助，使我在创业道路上少走弯路；成果转化交易平台可以为我提供技术熟化、成果投融资等服务，助力我的项目实现产业化。
此外，我还了解到腾讯众创空间有针对创业者的优惠政策，如项目申报、政策咨询等。
我相信，在这些政策的支持下，我的创业项目将更具竞争力，有望在市场中脱颖而出。
最后，我承诺在入驻腾讯众创空间期间，将严格遵守空间的管理规定，积极参与各类活动，为空间的繁荣发展贡献自己的力量。
同时，我也期待能与贵空间的其他创业者互相学习、交流，共同成长。
综上所述，我希望能够入驻腾讯众创空间，为实现我的创业梦想而努力。
在此，我真诚地祝愿贵空间越办越好，为更多的创业者提供优质的服务和发展平台。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
日期：【年月日】。
华北水利水电大学申请入驻华水众创空间评审通过项目统计表
序号
学院
项目名称
主持人
团队成员
1
电力学院
艾特校园APP
杨智华
段家彬、孟培新、李晨龙、朱康甫
2
电力学院
泊远学创团队旗下校园公众平台
马建达
孙豪彬、成炳宇、张吉弟、蒯茜雅、郭昱、董昱
3
电力学院
多拉共享打印机
刘鹏举
董昱、刘朋举、徐海鹏、李亚迪
4
电力学院
聚福校园公众号
14
机械学院
萌萌哒广告设计与视频制作有限公司
李建成
苏萌、邢南帝、杨超、潭沁琳、张延博
15
机械学院
尚腾高校TC新电商项目
杨文斌
杨文斌、王洋、魏依良、陈旭文
16
机械学院
友创图文
龚萍
李振、张超、邓超、李旭、程琳源、尉志伟
17
机械学院
星火部落线上微课堂
赵银梦
代良涛、李焕斌、刘江涛、穆燕、何梦利
18
马克思主义学院
华水学车服务中心
欧东
曾德阳、成炳宇、郭景尧、杨时
19
艺术与设计学院
Lemon（柠檬）艺术工作室
赵雪连
朱会壮、孙培翔、项贞祥
20
资环学院
VR虚拟购物
魏洁茹
韩枫、李彦淳、蒋瑞瑞、许澍
21
软件学院
基于卷积神经网络的自然场景中大规模三维目标的语义分割技术
韩震
李春迎、孙洛茹、陈晗
22
软件学院
基于树莓派的智能小车自主寻路系统设计与实现
魏泽源
董礼、张兵磊、杨东伟、岳延奇
23
软件学院
命名数据网络仿真实验平台搭建与测试
众创空间认定申报书
众创空间认定申报书主要介绍众创空间的场地面积、使用情况、设施设备情况，包括办公区、会议室、休息区、厨房、卫生间、网络设备等。
同时，也要介绍场地的安全性、环境卫生、消防设施等情况。
）第六部分种子基金情况主要介绍众创空间的种子基金的设立、管理、使用情况，包括基金的来源、规模、投资方向、投资方式以及投资项目的情况等。
）第七部分日常服务与资源整合情况主要介绍众创空间的日常服务和资源整合情况，包括提供的创业培训、咨询、法律服务、财务服务、人力资源服务、市场推广服务等内容，以及与外部资源的整合情况，如与投资机构、行业协会、大学等的合作情况。
）第八部分商业模式主要介绍众创空间的商业模式，包括收入来源、盈利模式、利润分配等情况。
同时，也要介绍未来发展的商业模式和盈利模式。
）第九部分管理制度主要介绍众创空间的管理制度，包括入驻管理、场地使用管理、设施设备管理、资金管理、人员管理等方面的制度和规定。
同时，也要介绍管理制度的完善和执行情况。
）第十部分服务特色主要介绍众创空间的服务特色，包括创新创业文化、创新创业氛围、创业成功案例、创业支持政策等方面的特色。
同时，也要介绍如何提升服务特色和竞争力。
）第六部分：种子基金情况我们设立了种子基金，旨在聚集天使投资人与投资机构，为创业者提供资金支持和融资服务，以促进创业者的创新创业。
第七部分：日常服务与资源整合情况我们举办了日常性创业培训、创业辅导等活动，为创业者提供供应链管理、人力资源、创意思想交流对接、“众包众筹众创”和国际合作等服务。
我们整合并链接社会资源，与高校、科研院所或行业组织及各类专业服务机构紧密合作，充分利用政府延伸服务、本地存量科研与生产设施及公共交通、生活资源等外部条件，为创业者提供便利化服务。
我们还将服务延伸至线上等。
第八部分：商业模式我们建立了新型市场化可持续发展商业模式，包括利用存量设施、通过开放共享降低成本，向创业者提供灵活、免费或低收费日常服务，最终通过投资与专业服务等获利。
湖里区众创空间认定申请表
湖里区众创空间认定申请表基本信息众创空间名称对外正式运营日期运营机构全称法定代表人众创空间运营负责人联系电话（手机）联系人移动电话电子邮件专职管理人数（人）现有创业团队数（个）现有创业人数（人）注册税收场所三者是否都在湖里区现有台湾创业团队数（个）现有台湾创业人数（人）投资建设主体1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.政府□6.投资机构□ 7.自然人□ 8.其他主要服务创业企业技术领域网址/微信公众号众创空间地址(所属街道）办公条件场地面积(平米)(1)创业团队办公面积(2)公共服务面积入驻团队数（个）入驻创业人数（人）其他办公条件创业服务创业导师数（人）公用办公设备（台）提供投融资服务情况简介简介另附页，含众创空间基本情况、运营方案、所提供的创业服务内容、已开展相关活动简介、典型案例，并提供含标识的外景、内部环境和以往活动照片，以及位置定位地图运营机构意见本单位自愿参加厦门市湖里区众创空间申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。
（盖章）年月日所属街道初审意见签名（盖章）：年月日主管部门审核意见签名（盖章）：年月日需提交的材料：1.湖里区众创空间认定申请表（一式二份）；2.众创空间运营机构注册证照及税收登记；3.众创空间场所产权证书和办公平面图，租赁合同、租金缴交发票或银行流水帐单（盖公章）；4.众创空间运营方案，开展服务或具备服务功能的材料；5.众创空间管理团队资料；6.已孵、在孵团队名单，入驻众创空间签约资料；7.创业导师名单及开展活动情况。
申报众创空间申请书模板
尊敬的XX部门：您好！我司特此向贵部门提交关于认定众创空间的申请。
以下是我司关于众创空间的基本情况、发展规划以及申请认定的理由，敬请审阅。
一、基本情况我司成立于XX年，是一家专注于创新创业服务的公司。
主营业务包括创新创业项目孵化、技术转移、人才培养等。
成立以来，我们已成功孵化XX个创新创业项目，为我国科技创新和经济发展做出了积极贡献。
众创空间位于XX地区，占地面积XX平方米，拥有完善的办公设施和公共服务体系。
我们通过整合政府、企业、高校等多方资源，为创业者提供良好的工作环境和生活配套，助力创新创业项目快速发展。
二、发展规划1. 打造创新创业生态圈：通过政策引导、资金支持、技术服务等手段，吸引更多创新创业项目入驻，形成产业链、价值链、创新链的有机融合，推动区域经济发展。
2. 提升服务能力：加强与国际、国内优质创新资源的对接，为入驻企业提供技术研发、市场推广、融资对接等一站式服务，提高企业竞争力。
3. 培养创新创业人才：与高校、科研院所合作，开展人才培训、项目交流等活动，培养一批具有创新精神和创业能力的优秀人才。
4. 举办创新创业活动：定期举办讲座、论坛、路演等活动，激发创新活力，促进创业者之间的交流与合作。
三、申请认定的理由1. 政策支持：众创空间符合国家关于创新创业的政策导向，申请认定有利于我们更好地利用政策资源，为入驻企业提供支持。
2. 品牌效应：认定为众创空间将提高我们的品牌知名度和影响力，吸引更多优质创新创业项目入驻，促进产业发展。
3. 资源整合：认定为众创空间有助于我们更好地整合政府、企业、高校等各方资源，为入驻企业提供全方位的服务。
4. 人才培养：认定为众创空间有利于我们吸引和培养更多创新创业人才，为我国科技创新贡献力量。
综上所述，我们特此申请认定为众创空间。
如有需要，我司随时准备提供相关材料，以便贵部门进行审查。
感谢贵部门对我们工作的关注和支持，期待您的审批。
此致敬礼！申请人：XX**联系人：XX联系电话：XX申请日期：XX年XX月XX日。
山西省省级众创空间认定申请书【模板】
（专业化众创空间填写）
众创空间负责人
联系电话
联系人
联系电话
服务人员数量（人）
其中：大专以上学历人数（人）
通讯地址
公共信息交互平台
上年度总收入
（万元）
上年度运营成本
（万元）
服务场地面积(㎡）
场地来源
自有/租赁
公共区域面积（㎡）
入驻团队企业使用面积
提供工位数（个）
开放区域工位数
入驻团队及企业数
申报单位意见
本单位承诺所填报材料及所附附件均真实、准确、有效。
负责人： （盖章）
年 月 日
组织推荐部门意见
（盖章）
年 月 日
科技类团队企业数
聚集创客数量（人）
入驻团队及企业拥有知识产权数
已毕业企业数
创业导师数（人）
平均月举办活动场次
可提供的其他服务
种子基金规模（万元）
种子基金已投资额度
二、众创空间建设情况简介
主要负责人简介
运营情况
简介
（简介可另附页，主要描述众创空间基本情况、特色、现状、发展设想、已取得成绩等）
三、申报单位及推荐部门意见
山西省省级众创空间认定申请书
众创空间名称：
众创空间类型：综合□ 专业化□
运营主体名称：字）
推 荐 部 门：
填 报 时 间：年月日
山西省科学技术厅
2020年制
一、众创空间基本信息表
众创空间名称
运营主体名称
创办时间
众创空间类型
综合□ 专业化□
专业化方向
(专业化众创空间填写)
众创空间申报书实用模板
众创空间申报书实用模板省级众创空间备案表众创空间名称：XXXXXXX场所地址：XXXXXXX运营主体名称：XXXXXXX建设主体：XXXXXXX申报日期：XXXXXXX本文档制作：XXX，二O一六年省级众创空间备案表是为了在省级及以上高新区内建立众创空间而设计的。
以下是该备案表中的各个部分：众创空间名称：填写众创空间的名称。
场所地址：填写众创空间的地址。
运营主体名称：填写众创空间的运营主体名称。
建设主体：填写众创空间的建设主体。
申报日期：填写众创空间的申报日期。
管理制度：包括入驻标准、退出条件、在孵项目或企业数据库等。
XXX（科委）或XXX意见：填写XXX（科委）或国家级高新区管委会的意见。
建设概况：介绍众创空间的运营主体和建设主体等信息。
XXX众创空间已经运营了一年多，培训和辅导了近2000名创业团队和创客，成功孵化了5家企业和7个在孵团队。
从培训到平台再到孵化，都取得了令人振奋的成绩。
机构设置方面，XXX众创空间采用运营总监负责制，下设5个专业职能机构，包括办公室、企划与宣传部、创客管理培训部、导师辅导联络部和投资与孵化部，旨在打造专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系。
场地方面，XXX众创空间主场地为XXX，建筑面积1500平方米，其中公共办公与服务场地面积1000平方米。
各种硬件设施先进完备，实现了百兆电信宽带及无线WIFI全空间覆盖，创客拎包即住，甚至实现“零”成本创业。
创业工位、团队创业区300平米，咖啡吧、洽谈交流区250平米，路演及多功能综合服务区450平米。
管理制度方面，XXX众创空间运营团队实行企业化管理模式，由运营总监负责人按照专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系要求，制定了《XXX众创空间运营管理制度》。
制度总则为顺应大众创业、万众创新的新趋势，加快发展全新创业服务，为创业者提供更加优质的服务。
本文介绍了XXX众创空间的制度和服务。
该空间是一个为创业者提供低成本、便利化、全要素、开放式的创业创新服务平台，致力于推动民间科技力量和创新文化的发展，整合人才和资源优势，为广大创新创业者提供良好的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间。
XXXX众创空间入驻企业申请表
□社会效益显着□易实现产业化
项目已获得
专利
项
项目完成后可获得专利
及其他知识产权
项
预计项目
主要经济指标
项目总投入
研发投入
项目销售额
净利润
项目内容简介
三、入驻评审意见
入驻评审意见
评审结论：
评审组
成员签名
评审组长签名
四、AAAA公司意见
AAAA公司（盖章）
年 月 日
XXXX众创空间
入驻企业申请表
一、入驻企业基本情况
单位名称
单位法人
机构代码
注册地址
注册类型
□科研机构 □企业 □社会团体 □其他
注册时间
注册资金
所需面积
开户银行
账号
企业法人基本情况源自姓名性别出生年月
学历
职称
是否海归
电话
手机
其他
技术负责人
基本情况
姓名
性别
出生年月
学历
职称
是否海归
电话
手机
其他
企业简介
及技术方向
技术来源
□自有技术 □产学研合作技术 □国外技术消化创新 □其他单位合作技术
申请单位人员情况
职工总数
本科及以上
占比
大专
占比
研究开发人员
硕士及以上
其他
高级工程师
工程师
二、入驻项目概况
项目名称
项目现处阶段
□筹备阶段□研发阶段 □中试阶段
□批量（规模）生产 □市场应用推广
项目主要优势
山西省众创空间申报书
山西省众创空间申报书众创空间名称：运营主体：联系人：联系电话：主管部门：填报时间：年月日山西省科学技术厅eq\o\ac(○,二)一五年制基本信息众创空间名称注册时间运营单位投资主体性质负责人电子邮件管理运营人数（人）创业团队数（个）创业人数（人）众创空间地址信息发布平台办公条件服务场地面积(㎡）工位数（个）宽带网络（兆）公用办公设备（台）创业服务创业导师数（人）举办活动（次/月）社交（会议室、咖啡厅）面积（㎡）技术服务平台（个）是否提供种子基金是否提供政策服务简介（简介另附页，含众创空间基本情况、运营方案、所提供的商事代理等创业服务内容、已开展相关活动简介、典型案例、创业导师简介及资质证明，并提供含标识的外景、内部环境和以往活动照片，以及位置定位地图。
）申请单位意见本单位所提交的相关信息和申请材料均真实、准确、有效。
负责人：（盖章）年月日主管部门意见（盖章）年月日注：1.投资主体性质可从国有企业、民营企业、大学、科研院所及其他中选择。
2.申请表格正反双面打印填写，证明材料附于申请表后。
众创空间建设运营方案（编写提纲）一、建设的必要性二、具备的基础条件（众创空间具有的基础条件设施等）三、建设和运营目标四、运营机制（包括运行模式、创业实体准入、财务管理、日常管理服务等）五、可提供的服务（包括研发、检测、创业辅导、投融资等服务）六、当前运营状况（包括已入驻的创客及创业团体，已毕业的企业发展状况等）七、保障措施八、附件（相关证明材料）。
众创空间空间入驻申请表
姓 名
性别
出生年月
学 历
留学国家（留学人员创办企业填写）
毕业院校
专 业
学 位
现工作单位及职务职称
公司注册基本情况
公Hale Waihona Puke 名称注册时间注册地址
注册类型
注册资金
员工总人数
股东构成（姓名、股权占比、职务）
年度经济指标
上年度销售
收入
上年度纳税额
上年度净利润
本年度预计销售收入
众创空间入驻申请表
企 业 名 称：（盖章）
项 目 名 称：
法定代表人：
项目联系人：
移动电话：
电子邮件：
法人
代表
情况
姓 名
性别
出生年月
学 历
毕业院校及专业
学 位
与技术牵头人关系
工作单位及职务职称
企业性质
是否留学人员创办企业
□是
□否
是否博士创办企业
□是
□否
是否大学生创办企业
□是
□否
是否“千人计划”
□是
□否
国籍
户口地址
证件号码
学历
所学专业
职务职称
工作单位
主要研究方向与个人特长
主
要
简
历
起止时间
在何单位
从事工作
所任何职
离开原因
备注：
合伙人履历表
姓名
性别
年龄
民族
国籍
户口地址
证件号码
学历
所学专业
职务职称
工作单位
主要研究方向与个人特长
主
要
简
众创空间备案表众创空间申报模板
众创空间备案表众创空间申报模板众创空间：场所地址：运营主体：建设主体：申报日期：众创空间建设运营情况报告一、建设概况1.1 运营主体介绍：**众创空间运营主体为**有限公司。
公司隶属于2014年10月成立的**有限公司，其前身为**开发平台，是一家专业从事程序开发、平台运营的专业团队，具有文化时尚、大众社交、网络信息、多元覆盖、资源共享的特点，2016年获得**第三方运营商资格，得到业界的广泛认可。
2015年5月，公司积极响应国务院办公厅《关于发展众创空间推进大众创新的指导意见》，建设成立“**”众创空间，并于2015年7月组建成立了**有限公司，负责独立运营该众创空间。
2016年1月，公司与**县农委、商务局、供销社等相关部门联袂成立了“**县农产品电子商务中心”。
同时，将“**”众创空间更名为“**众创空间”，并以“**”为基础，营造良好的创新创业生态环境，致力于打造低成本、便利化、全要素、开放式众创空间。
公司运营的“**众创空间”众创空间具有以下三大优势：1.1.1人才优势**众创空间特别注重发挥人才优势，集聚了一批“双创”行业专家。
空间运营总监**，毕业于北京邮电大学，电子商务行业资深专家，曾担任**有限公司和**有限公司运营经理，有多年的电商运营经验。
“中国火炬创业导师”**，等导师均多次前来**众创空间举办创业讲座和辅导沙龙。
**众创空间还与北京大学等高校建立了良好的产学研用合作关系，为空间输送和储备了许多创新创业人才。
1.1.2区位优势公司座落于**县城中心地段，交通便捷、商务发达，周边有着50多家电商、互联网以及相关科技型企业，有着较为浓厚的的创新创业文化氛围和丰富的创业企业、团队与创客资源。
正是依靠这样的先天优势，公司通过县科技局牵线搭桥，联络了大批科技型创业企业和科技研发人员，不断进行互动交流。
同时，公司还紧密联系了大批返乡创业的大学生，组织和鼓励他们进入**众创空间开展讲座、沙龙等创新创业活动。
众创空间基本信息表
投融资服务情况（限500字）
成功孵化案例（限500字）
附件
1．运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件
2．入驻创业团队和企业名单（列明入驻时间）
负责人签名：
运营机构（盖章）
年月日
附件：
众创空间基本信息表
众创空间名称
运营机构名称
（盖章）
地址
机构性质
事业单位□国有企业□民营企团队和企业数量
联系方式
姓名
手机
电子邮件
传真
负责人
联系人
众创空间建设情况
主要负责人简介（限200字）
众创空间定位、特色和理念（限500字）
服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等）（限1000字）
众创空间申请资料全
备案申请材料空间名称：脐橙企业孵化器联系人：颖联系：目录一、脐橙企业孵化器申请表 (4)附件一众创空间法人代码证书（营业执照）复印件 (7)附件二众创空间管理人员学位证书复印件 (9)附件三场地产权证明（租赁合同）复印件 (20)附件四企业入孵、毕业相关管理办法复印件 (30)附件五种子基金的相关证明材料复印件 (37)第一章总则 (40)第二章种子基金的来源、使用方式和额度 (40)第三章种子基金组织架构 (40)第四章种子基金的申报和审批 (42)第五章种子基金的管理 (43)第六章附则 (44)附件六中介服务机构战略合作协议复印件 (45)附件七导师任命书及聘任协议复印件 (46)二、市众创空间申请报告 (50)第一章众创空间基本概况 (52)1、项目概况： (52)2、空间场地建设情况 (53)3、机构设置 (54)第二章创新创业条件 (58)1、空间建设特色： (58)2、拥有的空间概况： (59)3、投融资建设服务情况 (61)4、主要开展的创业服务活动情况 (64)第三章服务成效 (67)1、入孵企业及团队概况 (67)2、参与投资的典型案例 (68)第四章脐橙企业孵化器未来规划 (69)三、入驻创客汇总表 (71)四、入驻创业团队汇总表 (74)五、入驻小微企业汇总表 (76)附件一入孵企业介绍及协议复印件 (78)1、艾利肯停车设备 (79)2、天邦农产品开发 (79)3、豫科农业科技 (80)六、孵化成功案例汇总表 (84)一、企业孵化器申请表企业孵化器申请表附件一众创空间法人代码证书（营业执照）复印件附件二众创空间管理人员学位证书复印件众创空间工作人员附件三场地产权证明（租赁合同）复印件附件四企业入孵、毕业相关管理办法复印件脐橙企业孵化器脐橙企业孵化器（2016） 001号关于下发《企业入孵、毕业相关管理办法》的通知公司各部门：为满足公司持续、快速发展的需求，特制定本管理办法。
级众创空间认定申请书模板
XX省省级众创空间认定申请书众创空间名称：________________________________________ 众创空间类型：综合口专业化口运营主体名称：（盖章）运营场所地址：________________________________________ 运营主体法人：（签字）推荐部门：____________________________________________ 填报时间：年月日XX省科学技术厅2019年制附件2众创空间建设运营报告（编写提纲）一、必要性和意义（通过介绍当地的科技资源优势、科技成果转化现状、高新技术和战略性新兴产业情况、优势产业和特色产业、科技型中小企业发展、创业创新环境、政府对创业孵化的支持政策等背景材料，论述在该地区建设众创空间的意义）二、基本情况（介绍众创空间自身基本情况，股本构成、企业发展主要历程、主要特色等）三、孵化能力建设（一）人员情况（介绍孵化器的管理人员数量、学历结构、年龄结构、专业结构和其主要负责人的工作经历、业绩、特长等）（二）自身孵化制度建设情况（三）运行体制和机制（四）财务状况（介绍上两个年度的资产状况和经营情况）（五艘件设施介绍众创空间可自主支配孵化场地的来源、产权情况、相关投入，介绍与场地配套的水电暖、通讯、网络、会议、报告、培训、展示、餐饮等硬件设备设施的条件等）（六）服务功能详细介绍众创空间孵化功能片殳融资情况、创业导师建设等。
并提供2—3个孵化企业案例，重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，从而促进了企业的成长四、孵化绩效（一）入驻企业及团队（介绍众创空间当前主要入驻企业情况，众创空间提供的服务及企业发展情况。
（二）毕业企业（介绍毕业企业的去向及发展现状，提供的跟踪服务等）（三）区域创新创业文化营造作用。
开展的主要活动等。
五、存在的问题及建议六、下一步发展规划。
众创空间入驻申请表
“众创空间” 入驻申请表
一、申请人档案
姓名学历专业
电话E-mail QQ
现住址
个人
简介
二、团队资料
工作室
网址/微信
名称
专业领
□互联网+ □智能硬件 □电商平台 □新兴行业 □其他
域
经营方
□个人 □与人合作（组织人数人）
式
姓名职务联系方式工作内容
团队人
员
三、项目详情
（备注：以下内容可以项目计划书形式提交，PPT或word形式不限，尽可能详实）
项目背
景描
述、目
标、意
义、市
场前景
项目内
容说
明、创
新性，
是否获奖
项目运营方案及实施计划代表作品与成功案例前期项目协助需求。
山东省众创空间申报书
山东省众创空间申报书众创空间名称：______________________________ 运营机构：________________________________ 众仓I］空间类型：民营企业口国有企业口事业单位□其他□联系人：__________________________________ 联系电话：________________________________ 填报日期：________________________________山东省科学技术厅2022年10月填报说明1.申报书由申报单位按照要求如实填报。
2.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同一个区县范围内。
3.众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不宜直接使用省市行政区专属名称，（例如XX省众创空间、XX市XX区众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称重合。
4.相关指标解释（1）服务场地面积：众创空间可自主支配的服务场地面积之和，包括：用于管理办公场地、在孵企业或团队使用面积、公共服务面积（包括会议室、复印室、餐厅、活动室、实验室等用于公共服务的场地）、与众创空间运营相关的其他场地面积等。
（2）提供工位数：众创空间提供给创业者的工作位置数量。
（3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标、集成电路布图设计权等。
（4）技术领域：1.电子信息；2.先进制造；3.航空航天；4.现代交通；5.生物医药与医疗器械；6.新材料；7.新能源与节能；8.环境保护；9.地球、空间与海洋；10.核应用技术；I1.现代农业；12其它。
三、整合投融资资源情况及典型企业投资案例（不超过3个）四、运营机构在疫情防控和支持企业复工复产方面工作情况在孵企业情况汇总表在孵创业团队情况汇总表在孵企业情况汇总表在孵创业团队情况汇总表承诺书本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。
单位负责人（签章）单位（签章）。
郑州市众创空间申请表
所占工位（面积）数量
入驻小微企业数量
所占工位（面积）
序号
中介机构名称
负责人
联系方式
1
中介服务机构
2
入驻情况
3
序号
姓名
1
2
创业导师
3
职务
联系方式
县（市）区科技行政主管部门意见
1
市科技局审查意见
年月日
审核单位（盖章）
审核单位（盖章） 年月日
2
郑州市众创空间申请表
空间名称（盖章）
注册/成立时间 依托孵化器∕大学 科技园名称
（是独立法人可不填写）
姓名
办公电话
是否独立法人 是 □否
手机
电子信箱
法人代表/ 负责人 联系人
通讯地址
空间面积（平方米）
空间总资产（万元）
服务团队人员数量
其中：大专以上学历人员数
入驻创客人员数量
所占工位（面积）数量
入驻创业团队数量
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□社会效益显着□易实现产业化
项目已获得
专利
项
项目完成后可获得专利
及其他知识产权
项
预计项目
主要经济指标
项目总投入
研发投入
项目销售额
净利润
项目内容简介
三、入驻评审意见
入驻评审意见
评审结论：
评审组
成员签名
评审组长签名
四、AAAA公司意见
AAAA公司（盖章）
年 月 日
手机
其他
企业简介
及技术方向
技术来源
□自有技术 □产学研合作技术 □国外技术消化创新 □其他单位合作技术
申请单位人员情况
职工总数
本科及以上
占比
大专
占比
研究开发人员
硕士及以上
其他
高级工程师
工程师
二、入驻项目概况
项目名称
项目现处阶段
□筹备阶段□研发阶段 □中试阶段
□批量（规模）生产 □市场应用推广
项目主要优势
XXXX众创空间
入驻企业申请表
一、入驻企业基本情况
单位名称
单位法人
机构代码
注册地址
注册类型
□科研机构 □企业 □社会团体 □其他
注册时间
注册资金
所需面积
开户银行
账号
企业法人
基本情况
姓名
性别
出生
年月
学历
职称
是否海归
本情况
姓名
性别
出生年月
学历
职称
是否海归
电话