广东省异地就医备案登记表
广东省省内异地就医备案流程
广东省省内异地就医备案流程
一、办理条件
1、异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
2、异地长期居住人员:指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。
3、常驻异地工作人员:指用人单位拟派驻异地连续工作半年以上的人员。
在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，比同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。
4、异地转诊人员:指符合参保地转诊规定的人员。
5、急诊人员:指因紧急救治和抢救需要，而在统筹区以外医疗机构接受紧急诊疗的人员。
二、办理材料
1、广东省异地就医备案登记表。
2、医院转诊证明或转入医院入院证明。
3、居民身份证。
4、居住证。
5、工作合同、参保地工作单位派出所证明、异地工作单位证明。
6、居民户口簿。
三、办理流程
1、申请：申请人向汕尾市社会保险基金管理局医疗保险科提交申请材料。
2、受理：核验申请材料，当场作出受理决定。
申请人符合申请资格，并材料齐全、格式规范、符合法定形式的，予以受理。
工伤职工异地居住(就医)备案表
本人（被委托人）签名
填表日期
用人单位意见（在职人员需提供）
用人单位（章）
经办人：年月日
省市
异地就医起止时间
____年____月____日起至____年____月____日。
变更事项（有变更情形的填写）
温馨提示
1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险诊疗项目目录、药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和工伤辅助器具目录。
2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据伤病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。
经办机构意见
□同意□不同意
经办机构（章）
经办人：年月日
工伤职工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地居住（就医）备案表
单位名称
单位社保编号
姓名
工伤认定决定书
文（编）号
证件类型
□社会保障卡
社会保障号码
□居民身份证□港澳台居民居住证
证件号码
□护照□其他
登记类别
□新增；□变更
人员类别
□异地居住的工伤职工
□异地工作的工伤职工
参保地住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
异地居住
（就医）地
省内
市
跨省
梅州市异地就医备案审批表
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
异地就医证
明材料类型
□1.户口迁至异地：提供身份证；□4.转诊单；
□2.已办理居住证：提供居住证；□5.承诺书。
□3.பைடு நூலகம்位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
附件1
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保□
2.城乡居民医保□
3.社会基本医保□
人员类别
1.异地安置退休人员□
2.异地长期居住人员□
3.常驻异地工作人员□
4.异地转诊人员□
5.其他□
登记类别
新增
变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
广州市社会医疗保险异地就医记录册
广州市社会医疗保险异地就医记录册近年来，我国社会医疗保险制度不断完善，为广大人民群众提供了更加便捷的医疗保障服务。
在社会医疗保险的政策引领下，异地就医成为越来越多城市居民的医疗选择之一、为了更好地管理和记录广州市社会医疗保险的异地就医情况，特制定《广州市社会医疗保险异地就医记录册》。
一.基本信息1.姓名：填写参保人员的姓名。
2.性别：填写参保人员的性别。
3.年龄：填写参保人员的年龄。
4.就医地：填写参保人员异地就医的城市名称。
5.参保单位：填写参保人员所在单位或工作地点。
二.异地就医登记1.就诊日期：填写参保人员在异地就医的具体日期。
2.所在医院：填写参保人员在异地就医的医院名称。
3.科室名称：填写参保人员在异地就医的科室名称。
4.主诉：填写参保人员就诊时的主要症状或问题。
5.诊断结果：填写参保人员在异地就医后的诊断结果，包括主要疾病名称。
6.医师意见：填写参保人员就医期间医生的治疗建议或意见。
7.处方药品：填写参保人员在异地就医后医生给予的处方药品清单。
三.异地就医费用结算1.就医费用金额：填写参保人员在异地就医期间产生的费用总金额。
2.医保报销金额：填写参保人员在异地就医期间通过社会医疗保险能够报销的金额。
3.自费金额：填写参保人员在异地就医期间需要自费的金额。
4.报销方式：填写参保人员异地就医的报销方式，可以选择网上报销、邮寄报销等。
5.报销凭证：填写参保人员提供的异地就医费用报销所需的相关凭证，如医疗费用发票、处方药品购买凭证等。
四.异地就医结果反馈1.处理意见：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理意见，包括是否同意报销等。
2.处理日期：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理日期。
3.处理人员：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理人员姓名。
以上所述，就是《广州市社会医疗保险异地就医记录册》的主要内容。
通过该记录册，可以方便管理和记录参保人员在异地就医期间的具体情况，及时开展费用结算和报销，并及时反馈处理结果。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
广东省异地就医备案登记表、承诺书
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期： 年 月 日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。
广州市社会医疗保险参保人临时异地急诊就医备案登记表
备案号操作员备案日期（盖章）
姓名
性别
年龄
医保卡号
所属单位
联系人
联系电话
就医地点
省市/县
单位盖章
外出原因
以下由医院方填写
医院名称
医院级别
联系电话
急诊入院情况（请注时间
医院医务部门盖章
年月日
病区
床位
是否核对病人身份
□已核对身份证件□无□其他
身份证件（正面）复印件粘贴处
身份证件（反面）复印件粘贴处
备注：1.请就诊医院如实填写，以作为参保人申请报销的重要资料。
2.此表仅为备案登记用，不作为承诺予以医疗费用零星报销的凭证，但申请零星报销时，需提供此表。
茂名市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表
茂名市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表请及时到参保地社保经办机构办理变更或撤销手续，以免影响就医结算。
茂名市基本医疗保险长期异地就医备案登记表为方便长期异地就医人员的就医结算，茂名市基本医疗保险提供了备案登记服务。
以下是填表须知和备案程序：一、长期异地就医人员需符合以下条件之一：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（研究）连续达6个月以上的人员。
二、备案登记需提供的资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、退休证复印件（退休人员提供）；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件（退休和异地居住人员提供）；4、异地工作、研究证明（异地工作、研究人员提供）。
三、长期异地就医备案程序：1、选择就医医院。
所选医院必须为当地社保定点医院，为方便就医直接结算，请申请长期异地就医人员尽量选择我市省内异地联网结算定点医院（请登陆茂名社保网2、有关机构盖章确认。
如果所选3家医院均为我市省内异地联网结算定点医院，申请人按要求填写表中内容并备齐有关资料后，可直接送XXX备案即可，无需到所选医院和异地居住地社保经办机构盖章确认；如果所选3家医院有部分或全部不属我市省内异地联网结算定点医院，其中不属我市省内异地联网结算定点医院的，医院必须盖章确认，同时送异地居住地社保经办机构盖章确认。
3、提交备案资料。
将本表一式两份及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。
四、备案信息变更或撤销：请及时到参保地社保经办机构办理变更或撤销手续，以免影响就医结算。
1.关于备案信息的变更，如果参保人需要更改原异地居住地所选的医院，只需按照第三条1、2点的要求重新填写申请表即可，无需提供其他资料。
如果需要跨地区变更所选医院，则需要重新填写申请表，并按照第二条的要求提供相关资料。
如果需要变更其他信息，请直接向XXX书面申请变更。
2.如果参保人需要迁回参保地居住（工作），则需要到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。
茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表
茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就
医备案登记表
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个人信息
- 参保人姓名：
- 参保证件号码：
- 参保证件类型：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系
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就医信息
- 就诊日期：
- 就诊医疗机构名称：
- 就医医生姓名：
- 就诊科室：
- 就诊费用明细：
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异地就医原因
- 就医地点：
- 就医时的居住地：
- 异地就医原因：
- 异地就医期间联系方式：
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备注
- 其他需要说明的事项：
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隐私声明
本登记表仅用于参保人员的短期异地就医备案登记，个人信息只在相关卫生行政部门和医疗机构之间进行必要的信息共享，其他
部门和个人无权获取。
如有发现个人信息被滥用或泄漏，将依法追
究责任。
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以上为茂名市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案登记表，请如实填写相关信息，并尽早提交给相关部门或医疗机构。
如有疑问，请咨询相关行政部门或拨打就医服务热线。
感谢您的配合与支持！
注意：本文档仅为参考范例，具体内容请根据茂名市相关要求
进行调整和填写。
异地就医备案登记表(2022年参考新格式)
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1.长期有效□2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构：联系电话：
经办人：经办日期：
异地就医备案登记表（2022年参考新格式）
姓名
性别
险种
人员类别
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
参保地家
庭住址
异地联系地址
联系电话
异地邮编
转往省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
备注：
本人（被Байду номын сангаас托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
广东省中山市社会医疗保险异地人员选择异地就医定点医疗机构登记表
广东省中山市社会医疗保险异地人员选择
异地就医定点医疗机构登记表
注意事项：
1、如参保人在中山本地领取养老金，所开的存折必须为本人养老金存折。
2、当地已建立基本医疗保险管理的必须选择基本医疗保险定点医疗机构，并由当地社会（医疗）保险经办机构审核盖章；当地没有建立基本医疗保险制度的地区必须选择镇级以上的公立医院。
3、因病需住院时，必须在选定的定点医院住院，且在入院后一周内通过电话或传真向中山市社会保险基金管理局医保科 办理异地住院备案。
因病情需要转往非定点医院的须由转出医院提出申请，经医保科核准后方可转院。
4、出院后的一个月内凭相关资料，到医保科前台或通过邮寄住院资料给我科的方式办理医疗费用的报销手续。
5、此表一式三份，参保人、参保单位、市社保局医保科各留一份；参保人请妥善保管此表，并熟悉相关报销程序。
单位社保经办人要做好宣传、指导工作。
若有疑问可咨询：0760-********，传真：0760-********
医保科经办人：电脑登记号：参保号：
j。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
广东省异地就医备案登记表
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人（被委托人）签名
填表日期
以下内容由参保地经办机பைடு நூலகம்填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件或复印件；□4.转诊证明材料；
广东省异地就医备案登记表
备案编号:
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障
号码
社会保障卡卡号
（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转住省
（市、区）
地区
（市、州）
县(区)
温馨提示
1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件； □5.书面承诺。
□3.单位提供证明；
备案有效期
□1长期有效 □2.参保缴费年度内有效
□3.有效起止时间：年月日至年月日
经办机构： 联系电话： 经办人： 经办日期：
广东省内异地就医住院备案流程
广东省内异地就医住院备案流程1.您需要到当地的社区卫生服务中心办理异地就医住院备案手续。
- You need to go to the local community health service center to handle the procedures for hospitalization in another place.2.出示您的有效身份证件和医保卡。
- Present your valid identification and medical insurance card.3.填写《广东省异地就医住院备案申请表》。
- Fill out the "Guangdong Province's Application Form for Hospitalization in Another Place"4.提供住院医疗机构出具的病历、住院通知单等相关证明材料。
- Provide relevant proof materials such as medical records and hospitalization notices issued by the hospital.5.申请材料提交后，由社区卫生服务中心审核。
- After submitting the application materials, it will be reviewed by the community health service center.6.审核通过后，您将获得《广东省异地就医住院备案凭证》。
- After the review, you will receive the "Guangdong Province's Hospitalization Registration Certificate for Hospitalizationin Another Place".7.拿到备案凭证后，携带相关证明材料到您要就医的目的地医院办理住院手续。
异地就医备案登记表承诺书
异地就医备案登记表承诺书
本人（患者姓名）______________________，身份证号码：
_______________，因病情需要，拟前往异地就医。
根据相关规定，现
就异地就医备案登记事项，作出如下承诺：
1. 本人承诺所提供的身份信息、病情资料及就医需求等信息真实、准确、完整，无虚假或隐瞒。
2. 本人已充分了解并同意按照国家及地方关于异地就医的政策和规定，进行备案登记。
3. 本人承诺在异地就医期间，遵守当地医疗机构的规章制度，尊重医
护人员，配合治疗，如实反馈病情变化。
4. 本人承诺在异地就医过程中，如遇特殊情况需要变更就医计划，将
及时与原备案机构沟通，并按照规定程序办理相关手续。
5. 本人承诺在异地就医结束后，按照规定将就医情况、费用明细等相
关资料报备至原备案机构。
6. 本人承诺，若因违反上述承诺或提供虚假信息而产生的一切后果，
由本人自行承担，与备案机构无关。
7. 本人已阅读并理解本承诺书的全部内容，对本承诺书的法律效力予
以认可。
承诺人签字：_____________________
联系电话：________________________
日期：_________________________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况和相关政策进行调整。
）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
广州市社会医疗保险异地就医记录册
；
（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
：
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。