慢性胃炎诊疗规范

慢性胃炎

慢性胃炎系指各种病因引起的慢性胃黏膜炎性病变，是一种消化系统常见病,其发病率在各种胃病中居首位。慢性胃炎的分类方法较多，根据病理组织学改变和病变在胃内的分布位置，慢性胃炎分为非萎缩性(又称浅表性) 、萎缩性和特殊类型三大类；按炎症分布的位置不同。又可分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。慢性胃炎的过程是胃黏膜损伤与修复的慢性过程，主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。炎症表现为黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润，幽门螺杆菌引起的慢性胃炎常见淋巴滤泡形成。中医认为慢性胃炎多属于“胃痞”、“胃脘痛”、“反酸”、“嘈杂”等范畴。

【中医辩证分型】

1.肝胃不和型：

证候：胃脘胀痛或痛串两胁，嗳气频繁，嘈杂泛酸，舌质淡红，苔薄白或白厚，脉弦。

2.脾胃虚弱型：

证候：胃脘隐痛，胃痛喜按喜暖，食后胀闷痞满，纳呆少食，小便清腹泻，乏力，四肢酸软，舌质淡红，苔薄白，有齿痕，脉沉细。

3.脾胃湿热型：

证候：胃脘灼热胀痛，口苦口臭，尿黄，脘腹痞闷，渴不欲饮，舌质红，边尖深红，苔黄厚或腻，脉滑。

4.胃阴不足型：

证候：胃烷灼热疼痛，口干舌燥，大便干燥，舌红少津或有裂纹，脉细。

5.胃络瘀血型：

证候：胃脘痛有定处，拒按，胃痛日久不愈，黑便，舌质暗红或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。

【西医诊断要点】

1.症状

慢性胃炎病程迁延，大多无明显症状，而部分有消化不良的表现。可有上腹饱胀不适，以进餐后为甚，和无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。

2.体征

体检可有或无上腹部压痛。

3.实验室检查

胃镜及活组织检查：胃镜检查并作活组织病理学检查是最可靠的诊断方法。

【治疗】

（一）西医治疗

1.一般治疗：首先去除各种可能的致病因素，如彻底治疗急性胃炎及口腔、咽喉部慢性感染灶，避免刺激性食物及药物，戒烟酒、节制饮食，调控情志，避免精神过度紧张或忧郁。

2.药物治疗

（1）抗酸剂：只用于胃酸分泌增高或正常分泌的患者，能减轻反酸、烧心等症状。抗酸剂如氢氧化铝凝胶；H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁等药物；质子泵抑制剂如奥美拉唑等药物。

（2）促胃肠动力药：如吗丁啉、西沙必利等。对反流性胃炎，可使用胃复安，胃复安有抑制胃和十二指肠逆蠕动、加速胃的排空、减少胆汁反流的作用。

（3）胃粘膜保护剂：可用胶体铋剂、麦滋林、硫糖铝等。

（4）抗幽门螺旋菌治疗：可选用奥美拉唑、阿莫西林、克拉霉素等。认为根除幽门螺杆菌可消除或改善胃粘膜炎症，防止萎缩、肠化进一步发展。关于根除幽门螺杆菌，建议根除幽门螺杆菌特别适用于：1.伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化、异型增生者；2.有消化不良症状者；3.消化性溃疡患者。4.有胃癌家族史者。

（5）抗抑郁、心理治疗：抗抑郁药或抗焦虑药可用于有明显精神因素的慢性胃炎伴消化不良症状患者，同时应予耐心解释或心理治疗。

（二）中医治疗

1.肝胃不和型：

治法：采用舒肝理气，和胃解郁之法。

方药：柴胡疏肝散合沉香降气散加减。方剂组成：柴胡、芍药、川芎、香附、陈皮、枳壳、甘草、沉香、砂仁、玄胡索等。

2.脾胃虚弱型：

治法：温中健脾。

方药：香砂六君子汤合黄芪建中汤加减。方剂组成：党参、茯苓、白术、炙甘草、陈皮、木香、砂仁、黄芪、白芍、桂枝等。

3.脾胃湿热型：

治法：宜清泄肝热、和胃抑酸止痛。

方药：温胆汤合左金丸加味。方剂组成：竹茹、枳实、陈皮、半夏、茯苓、生甘草、黄连、吴萸、煅瓦楞、蛇舌草、蒲公英等。

4.胃阴不足型：

治法：养阴益胃。

方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。方剂组成：北沙参、麦冬、生地、枸杞子、当归、川楝子、白芍、生甘草等。

5.胃络瘀血型：

治法：宜活血化瘀止痛。

方药：偏实、偏热者，可选失笑散合丹参饮加大黄、生甘草。方剂组成：五灵脂、生蒲黄、丹参、檀香、砂仁、大黄、生甘草等。如偏血虚之瘀血，则方选调营敛肝饮加白芨、三七。方剂组成：当归、川芎、白芍、阿胶、枸杞子、五味子、酸枣仁、陈皮、木香、生姜、煅海蛤壳、三七、白芨等。如中虚偏寒，脾不统血，可选黄土汤加减。灶心黄土、白术、炮附子、炙甘草、阿胶、干地黄、黄芩、三七、花蕊石、白芨等。

【切入点】慢性胃炎可归为中医学“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”等范畴。其病因病机复杂，病程缠绵，非一病一证所能囊括。本病病程缠绵，非单一因素短时间作用所致，长期饮食不节，进食辛辣热烫粗糙之食，贪凉饮冷，酗酒吸烟；或忧思恼怒；或素体虚弱，劳倦内伤：或用药不当；或久病体虚，这些因素均可使脾胃受纳腐熟功能受损，运化失常，日久则可出现脾胃气虚之证，可见面色萎黄，胃脘痞满不适，纳呆食少，大便不调等症。胃病

之为病，病程长久，迁延不愈，脾胃气虚，运化无权，气血阻滞胃腑，或情志不畅，肝气郁结，血脉不畅而致瘀血内停，郁热内生，而见胃脘灼痛，刺痛等症。综合分析认为脾胃气虚是本病之根本，气滞血瘀乃病理关键。治予益气健脾、清热活血。固护脾胃，重在调气。所谓调气，主要指补脾气，降胃气，疏肝气。脾胃同居中焦，以膜相连，两者水谷纳运相得，气机升降相因，阴阳燥湿相济。故而补脾气之虚损，降胃气之上逆，使脾气充足，健运如常，升降有序乃治疗本病之关键。此外，肝主疏泄，调畅气机，疏利胆汁，促进纳运，所谓“木能疏土而脾滞以行。”若脾失健运，影响肝之疏泄，可导致“土壅木郁”之证；肝失疏泄，气机郁滞，也可致脾失健运，而见肝脾不调之候。因此，调理脾胃之外，疏理肝气也是“调气”之重要内容。

【临床优化-辨证治疗】

1.中虚气滞证治法:益气健脾,理气止痛。主方:香砂六君子汤加减(《医方集解》) 加减。药物:党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、木香、砂仁、炙甘草等。

2 .脾胃虚寒证治法:温中健脾,和胃止痛。主方:黄芪健中汤(《金匮要略》) 合理中汤(《伤寒论》) 加减。药物:黄芪、桂枝、干姜、白术、法半夏、陈皮、党参、茯苓、炙甘草等。

3 .肝胃不和证治法:疏肝和胃,理气止痛。主方:柴胡疏肝散(《景岳全书》) 。药物:炒柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、白芍、炙甘草等。

4.脾胃湿热证治法:清热除湿、理气和中。主方:连朴饮(《霍乱论》) 加减。药物:黄连、厚朴、石菖蒲、法半夏、黄芩、芦根、茵陈、生薏仁等。

5.胃阴不足证治法:养阴益胃,和中止痛。主方:益胃汤(《温病条辨》) 加减。药物:北沙参、生地、麦冬、白芍、佛手、石斛、甘草等。

【随症加减】

胃胀明显者,可加厚朴、枳实;胃痛明显者,可加郁金、元胡;反酸者,可加海螵蛸、煅瓦楞子;纳食减少者,可加鸡内金、神曲;虚寒明显者,可加熟附子、肉桂。

313 中成药治疗[8]

①香砂六君丸:每次10g ,每日2 次；胃乃安胶囊:每次4粒,每日3 次；复方田七胃痛胶囊:每次4 粒,每日3 次；补中益气丸:每次10 g ,每日2 次。适用于脾胃虚弱证。

②香砂养胃丸:每次9 g ,每日2 次；温胃舒胶囊:每次3粒,每日3 次；香砂理中丸,每次10 g ,每日2～3 次；湿寒胃痛颗粒:每次3g ,每日3 次。适用于脾胃虚寒证。

③气滞胃痛颗粒:每次5 g ,每日3次；胃苏颗粒:每次15g ,每日3 次；金佛止痛丸:每次5 g ,每日3 次；元胡止痛片:每次2 片,每日3次;三九胃泰颗粒(无糖型) :每次215 g ,每日2～3 次；荆花胃康胶丸:每次2粒,每日3次；枳术宽中胶囊:每次3 粒,每日3次;达立通颗粒:每次6 g,每日3次。适用于肝胃不和气滞证。

④胃热清胶囊:每次2～4 粒,每日3 次,适用于脾胃湿热证。

⑤养胃舒胶囊:每次3 粒,每日2 次,适用于胃阴不足证。

⑥加味保和丸:每次6 g ,每日2 次,适用于湿滞食积,脾失健运证。