胆囊炎病历模版

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胆囊炎的住院病历入院记录

胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。

现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。

此外，患者食欲下降，精神稍差。

既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。

当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。

随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。

参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。

急性胆囊炎病历模板(肝胆相关)

姓名：*** 性别：女年龄：83岁民族：汉族住址：****** 婚姻：已婚出生日期：1934.8 证件号码： ******工作单位：暂无职业：其他详细地址：***** 联系电话：-联系人：***** 关系：配偶入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。

一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。

伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。

因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。

患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。

既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

46岁闭经。

婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。

家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胆囊炎病历模版(2020年8月整理)pdf

胆囊炎病历模版（2020年8月整理）.pdf胆囊炎病历模板（2020年8月整理）.pdf一、基本信息1.姓名：XXX2.性别：男/女3.年龄：XX岁4.联系电话：XXX-XXXX-XXXX5.地址：XXXXX二、主诉患者因“右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热”等症状就诊，疑诊为胆囊炎。

三、病史及体格检查1.病史概述：患者自述在过去的XX天内，出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛或阵发性加重，伴有恶心、呕吐和发热等症状。

患者在发病前无明显的诱因，如过度劳累、暴饮暴食、情绪波动等。

2.体格检查：体温：XX℃，脉搏：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。

患者神志清晰，皮肤及巩膜无黄染，心肺听诊无异常。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，胆囊触痛明显。

四、实验室及影像学检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数增高（XXXX），中性粒细胞比例升高（XXXX）；肝功能检查：谷丙转氨酶（GPT）：XXU/L，谷草转氨酶（GOT）：XXU /L；血、尿淀粉酶检查正常。

2.影像学检查：腹部超声显示胆囊增大，壁增厚，胆囊内胆汁淤积或可见结石影。

CT或MRI检查可进一步明确诊断并排除其他可能的病因。

五、诊断与治疗计划1.诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室及影像学检查结果，疑诊为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。

2.治疗计划：患者将接受抗生素治疗以控制感染，同时进行对症治疗以缓解疼痛和恶心等症状。

根据患者的病情和医生的建议，可能需要采取手术治疗，如胆囊切除术或胆囊造口术等。

六、随访与复查1.随访：患者将在治疗期间接受定期随访，以监测病情的变化和治疗效果。

随访方式包括电话随访和门诊随访。

2.复查：患者将在治疗结束后接受复查，以评估治疗效果并确定是否需要进一步的治疗或调整药物剂量。

复查项目可能包括血常规、肝功能检查和腹部超声等。

七、注意事项与健康教育1.注意事项：患者在治疗期间应注意休息，避免过度劳累；保持良好的饮食习惯，避免高脂、高胆固醇食物的摄入；按医嘱定时定量服药，不得随意停药或改变药物剂量。

胆囊炎病历模板

患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。

于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。

患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。

2.查体：T：36.4℃P：86次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

胆囊炎病历模版

胆囊炎姓名XXX性别X年龄X岁籍贯省XX县（市）民族X族住址XXX婚姻X婚工作单位XXX职业XX入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史:患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好, 大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T °C P 次/ 分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

胆囊炎病历模版-资料类

胆囊炎病历模版－资料类关键信息项：1、患者基本信息姓名：＿___________________性别：＿___________________年龄：＿___________________身份证号：＿___________________2、就诊日期：＿___________________3、症状描述腹痛性质：＿___________________疼痛部位：＿___________________疼痛发作频率：＿___________________伴随症状（如恶心、呕吐、发热等）：＿___________________ 4、检查结果实验室检查（血常规、肝功能等）：＿___________________影像学检查（B 超、CT 等）：＿___________________5、诊断结果胆囊炎类型（急性、慢性）：＿___________________有无并发症（如胆囊结石、胆囊穿孔等）：＿___________________6、治疗方案药物治疗（药物名称、剂量、用法）：＿___________________手术治疗（手术方式、时间）：＿___________________7、随访计划复查时间：＿___________________复查项目：＿___________________11 患者基本信息111 患者姓名应准确记录，确保与身份证或其他有效证件一致。

112 性别需明确，分为男、女。

113 年龄应以周岁为准，记录实际年龄。

114 身份证号用于准确识别患者身份，确保医疗信息的准确性和唯一性。

12 就诊日期121 详细记录患者就诊的年、月、日，以便后续追踪病情变化和治疗效果。

21 症状描述211 腹痛性质包括隐痛、绞痛、刺痛等，需准确描述患者感受。

212 疼痛部位要明确是右上腹、中上腹还是其他部位。

213 疼痛发作频率如每天发作、每周发作等。

214 伴随症状如恶心、呕吐的程度和频率，发热的体温等。

胆囊炎病历模板

胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。

主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。

现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

疼痛性质为隐痛，无放射痛。

近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。

就诊于我院急诊科。

既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

否认手术史、输血史。

否认药物过敏史。

个人史，否认酗酒史、吸烟史。

否认接触有毒有害物质史。

家族史，否认家族遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。

心肺听诊无明显异常。

腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。

肠鸣音亢进，未见移动性浊音。

实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。

B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。

诊断，胆囊炎。

处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。

观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。

出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。

以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。

患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。

出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。

同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。

希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。

2020年胆囊炎病历模版(课件)

2020年胆囊炎病历模版（课件）胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县(市)民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉:反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作,尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作,为求彻底治疗遂来我院,门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦,无全身皮肤黄染病史,饮食正常，精神好，大小便正常,体重无明显改变。

......感谢聆听既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史,无手术史，无药物过敏史,无输血病史.预防接种史不详。

个人史：生于本地,无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好,否认冶游史及性病史.月经及生育史：月经规律,初潮年龄岁,经期天，周期天,末次月经时间，经量不多,无痛经病史。

岁结婚，育有子女.家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T °ＣP 次／分R 次／分Ｂp mmHg发育正常，营养中等,神志清,自主体位，查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。

胆囊炎病历模版-资料类

胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。

2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。

3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。

4、近期是否有腹部外伤、手术史。

5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。

五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。

2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。

3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。

4、有无过敏史。

六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。

2、家族中有无其他遗传疾病。

八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。

2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。

3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。

胆囊炎药历模板

教学药历首页建立日期：2014 年1 月6日建立人：2．补液：患者目前精神尚可，体力正常，食欲差，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

初步诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。

由于患者需禁食水，考虑到正常人体一天所需的水、电解质及糖类。

维持正常人体一天所需能量及调节电解质平衡，给予（1）10%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2g+10%氯化钾注射液10ml+普通胰岛素注射液8U,ivgtt,bid及葡萄糖氯化钠注射液1000ml +维生素B6注射液200mg +10%氯化钾注射液 20ml, ivgtt,qd 。

可补充和维持水分及电解质并补给能量；氯化钾注射液：治疗各种原因引起的低钾血症，如进食不足、呕吐、严重腹泻，预防低钾血症，当患者存在失钾情况，尤其是如果发生低钾血症对患者危害较大时，需预防性补充钾盐；因严格控制或选择饮食，接受肠道外营养的病人，需补充维生素C及维生素B6；普通胰岛素拮抗葡萄糖注射液引起的高血糖反应。

3．抗感染治疗：《指南》中指出我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2／3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。

革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。

14.0％～75.5％的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。

该患者系胆囊结石引发的胆囊炎，《指南》中将急性胆囊炎分为3级，轻度、中度和重度急性胆囊炎。

该患者入院时血常规提示：WBC 9.13×109/L，中性粒细胞百分比75.5％，根据《指南》中的分级诊断标准，归为轻度急性胆囊炎。

《指南》又指出轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。

解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物。

如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素(如头孢替安等)或氟喹诺酮类药物(如莫西沙星等)。

由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦等。

胆囊炎病历模版.doc

胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

(完整版)胆囊炎病历模版

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。

胆囊炎病历模版

胆囊炎病历模版患者姓名：XXX 性别：女年龄：40岁主诉：右上腹疼痛1周。

现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状。

疼痛性质为刺痛感，疼痛程度逐渐加重，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。

患者未进行过任何治疗。

既往史：患者无其他疾病史。

无手术史。

饮食习惯正常，无特殊不良嗜好。

无过敏史。

个人史：患者生活规律，作息正常，无长期应激状态。

家族史：患者家族中无胆囊炎或胆结石疾病史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体位自如。

皮肤黏膜：无黄疸，无皮疹、瘀斑等改变。

淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。

心率：80次/分钟。

呼吸：16次/分钟。

辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，总胆红素13μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。

影像学检查：腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内无明显结石。

诊断：胆囊炎治疗计划：1. 对症处理：口服硝酸甘油片，每6小时1片，缓解腹痛。

2. 非药物治疗：控制饮食，低脂饮食，避免油腻食物。

3. 药物治疗：口服抗生素，如阿莫西林，每日3次，7天为一个疗程。

4. 休息：尽量避免剧烈活动，保持充分休息。

随访计划：1. 定期复查：复查血常规、肝功能，观察病情变化。

2. 定期随访：每两周复诊一次，及时了解病情。

预后：多数胆囊炎患者经积极治疗可获得良好的预后。

如有持续的胆痛、病情加重等情况，请及时就医。

以上病历仅供参考，具体诊疗方案请根据实际情况进行调整。

请及时就医进行进一步检查和治疗，以获得更好的效果。

胆囊炎病历模版-资料类

胆囊炎病历模版－资料类关键信息项：1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、就诊日期等。

2、症状描述：如腹痛的部位、性质、发作频率等。

3、体征检查：体温、血压、腹部触诊情况等。

4、实验室检查结果：血常规、肝功能、淀粉酶等。

5、影像学检查结果：B 超、CT 等报告。

6、诊断结果：胆囊炎的类型（急性、慢性）及严重程度。

7、治疗方案：药物治疗的名称、剂量、用法；手术治疗的方式等。

8、随访计划：复诊时间、注意事项等。

1、患者基本信息11 姓名：＿___________________________12 性别：＿___________________________13 年龄：＿___________________________14 就诊日期：＿___________________________2、症状描述21 腹痛部位：＿___________________________性质：如绞痛、隐痛、胀痛等，＿___________________________发作频率：＿___________________________发作时间：＿___________________________加重或缓解因素：＿___________________________22 恶心、呕吐发作频率：＿___________________________呕吐物的性质：＿___________________________23 发热体温：＿___________________________发热时间：＿___________________________24 黄疸有无黄疸：＿___________________________黄疸出现时间：＿___________________________3、体征检查31 体温：＿___________________________32 血压：＿___________________________33 脉搏：＿___________________________34 腹部检查腹部压痛：部位、程度，＿___________________________腹肌紧张：有无，＿___________________________反跳痛：有无，＿___________________________墨菲征：阳性或阴性，＿___________________________ 4、实验室检查结果41 血常规白细胞计数：＿___________________________中性粒细胞比例：＿___________________________血红蛋白：＿___________________________血小板计数：＿___________________________42 肝功能谷丙转氨酶：＿___________________________谷草转氨酶：＿___________________________总胆红素：＿___________________________直接胆红素：＿___________________________间接胆红素：＿___________________________43 淀粉酶：＿___________________________5、影像学检查结果51 B 超胆囊大小：＿___________________________胆囊壁厚度：＿___________________________胆囊内有无结石、息肉：＿___________________________胆囊周围有无积液：＿___________________________52 CT胆囊的形态、结构：＿___________________________周围组织的情况：＿___________________________6、诊断结果61 胆囊炎的类型：急性胆囊炎/慢性胆囊炎62 严重程度：轻度、中度、重度63 有无并发症：如胆囊穿孔、腹膜炎等7、治疗方案71 药物治疗抗生素：名称、剂量、用法，＿___________________________解痉镇痛药：名称、剂量、用法，＿___________________________利胆药：名称、剂量、用法，＿___________________________72 手术治疗手术方式：胆囊切除术、胆囊造瘘术等，＿___________________________手术时间：＿___________________________8、随访计划81 复诊时间：＿___________________________82 注意事项饮食方面：＿___________________________活动限制：＿___________________________症状观察：＿___________________________以上病历模板应根据患者的实际情况进行详细准确的记录，为胆囊炎的诊断、治疗和随访提供重要依据。

胆囊炎大病历

胆囊炎大病历基本信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：56岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日- 就诊医院：XXXX医院主诉患者主诉右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

现病史患者于XX年XX月XX日开始出现右上腹疼痛症状，疼痛程度渐增。

伴随疼痛的还有恶心、呕吐和食欲减退等症状。

患者未进行积极治疗，症状逐渐加重，无法忍受。

既往史- 高血压病史：XXX年被确诊为高血压，长期服用降压药物。

- 无手术史。

- 暴露史：无相关暴露史。

体格检查- 体温：37.5℃- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右上腹压痛，Murphy征阳性。

- 其他正常。

辅助检查- 腹部B超：胆囊壁增厚并伴有附壁积液，胆囊结石。

- 血常规：白细胞计数轻度增高。

- 肝功能检查：轻度异常，胆固醇升高。

诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。

治疗方案如下：- 低脂饮食：建议患者饮食以低脂为主，避免食用辛辣和油腻食物。

- 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制感染。

- 止痛治疗：根据疼痛程度给予适量止痛药物，如布洛芬。

- 导石治疗：在病情稳定基础上，考虑进行胆囊导石术。

随访计划- 定期随访：建议患者定期复诊，以了解病情变化和治疗效果。

- 注意饮食和生活惯：提醒患者合理饮食，适当锻炼，避免过度劳累和饱餐。

结论患者为急性胆囊炎，建议给予抗感染、止痛和导石治疗等综合治疗方案。

定期随访以了解病情变化，同时注意饮食和生活惯的调整。

胆囊炎病历模板

患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3 年，加重伴胸闷，心慌1天。

于2016/11/29 16:21 以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。

一、病例特点：1. 病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。

患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。

2. 查体：T: 36.4 C P : 86次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

病历-胆囊炎

主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。

昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“胆囊炎”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。

既往史：缺血性脑血管病5年。

否认有肝炎、结核等传染病史。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

胆囊炎门诊病历书写范文

胆囊炎门诊病历书写范文# 胆囊炎门诊病历。

一、初诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[患者职业]主诉：“大夫啊，我这右边肋巴骨下面疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了。

尤其是吃了那些油汪汪的东西，像红烧肉啥的，就疼得更要命了。

”现病史：患者自述大约[X]天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，可向右肩部放射。

疼痛与进食油腻食物密切相关，进食油腻后疼痛明显加重。

疼痛发作时伴有恶心，未呕吐，无发热、寒战，无黄疸（皮肤和眼睛没有变黄）。

自行在家休息后疼痛未见明显缓解，为求进一步诊治，前来我院门诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认手术史、外伤史。

不过患者倒是承认自己平时就爱吃那些大鱼大肉、油炸食品，还经常晚上熬夜吃夜宵，是个十足的“夜猫子美食家”。

家族史：家族中无类似疾病患者，家族成员身体健康，无遗传性疾病史。

体格检查：体温：[X]℃（正常范围），血压：[X] / [X] mmHg（正常范围），心率：[X]次/分（正常范围），呼吸：[X]次/分（正常范围）。

一般情况尚可，神志清楚，精神稍差，急性病容。

皮肤、巩膜无黄染（眼睛和皮肤看起来都是正常的颜色）。

心肺未见明显异常（听了听心脏，呼吸音也正常）。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性（就是在右上腹按压的时候，患者疼得更厉害，突然屏住呼吸了），可触及肿大的胆囊，质地中等，有压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性（肚子里没有太多不正常的积水），肠鸣音正常，大约[X]次/分。

辅助检查：血常规：白细胞计数[X] × 10⁹/L（稍高于正常，提示可能有炎症），中性粒细胞百分比[X]%（升高，也提示炎症反应），淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常。

腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约[X]cm，提示胆囊多发结石伴胆囊炎。

胆囊炎病历模版

胆囊炎【1】姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。

预防接种史不详。

个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。

岁结婚，育有子女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。

全身各浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。

耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺未触及肿大。