教学药历

予静脉输液小牛脾提取物25mg QD提高免疫治疗，必要时予硫酸吗啡缓释片、芬太尼透皮贴、盐酸布桂嗪注射液对症止痛治疗，予请除痛科会诊协助癌痛治疗。余治疗同前，密观患者病情变化。
2017-12-20 09:15
患者诉腹痛减轻。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。治疗同前，继观。
2017-12-21 08:09
患者诉腹痛减轻。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
患者仍有腹痛，予氨酚羟考酮片、羟考酮缓释片对症止痛治疗，余治疗同前，密观患者病情变化。
2017-12-25 10:29
患者诉腹痛减轻，偶有腹胀。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
临床诊疗计划：
1、二级护理，软食，陪人
2、完善相关检查，查肾功能电解质糖、尿淀粉酶、血凝全项、尿常规、便常规+潜血、血常规、生化全项、甲功五项、血氨、肝炎全项+梅毒+艾滋抗体、胰腺功能、（女）肿标全项、血培养、心电图、胸腹CT
3、予泮托拉唑抑酸护胃，复方苦参注射液抗肿瘤及对症支持治疗，待化验回报指导治疗。密观患者病情变化。
初始药学监护计划：
1.对患者讲解病情，进行相关用药教育，以及饮食生活相关的健康教育，减低患者对治疗的恐惧心理，使其生理、心理状况保持平稳
2.密切关注患者病生理变化情况，加强对症治疗，从生理上把病人的痛苦减低至最低点。
3.在患者疾病发展和治疗过程中，继发的胃肠道、泌尿道等问题，除给予药物治疗外，建议患者少食多餐，进食易消化富含能量及维生素的食物，减少活动，改善营养状况。
既往用药史：
具体用药不详
家族史：
否认家族遗传病
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
否认食物药物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
1、胰腺癌术后2、胃溃疡3、高血压1级，高危。
出院诊断：
1.胰腺恶性肿瘤切除术后 2.肝恶性肿瘤转移不除外 3.胆总管扩张 4.胆汁淤积、胆囊炎
5.胃食管反流病、胃溃疡6.高血压7.右肺中叶索条8.电解质紊乱 9.动脉硬化 10.肠郁张
检查回报：胸腹CT示：1.右肺中叶索条；左肺下叶钙化灶2.动脉硬化3.纵膈内多发稍大淋巴结4.甲状腺体积增大、密度不均，请结合相关检查5.临床提示胰腺癌术后、胰腺密度不均；脾脏结构未见确切显示6.肝脏密度不均伴可疑低密度影 以上5、6建议增强检查7.腹膜后多发稍大淋巴结8.胆囊炎，胆汁淤积，胆总管扩张，请结合临床病史9.胃壁较厚，必要时内镜检查10.肠郁张11.子宫饱满12.直肠与乙状结肠交界处肠壁增厚 以上请结合临床必要时进一步详查。
患者腹胀，予曲美布汀胶囊0.1g TID改善胃肠动力、复方阿嗪米特肠溶片助消化治疗。患者腹痛，予芬太尼透皮贴止痛治疗。余治疗同前，继观。
2017-12-26 09:50
患者诉腹胀腹痛减轻。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。治疗同前，密观患者病情变化。
化验回报：便常规：大便颜色黄色 大便性状 软便大便隐血 OB 阴性；肝炎全项+梅毒+艾滋抗体：乙肝核心抗体Anti-HBc 6.77 S/CO阳性，余阴性。
陈明主任医师查房看过病人，嘱：结合现有化验检查及患者症状体征，考虑患者目前诊断：1、胰腺癌术后2、胃溃疡3、高血压1级，高危。
鉴别诊断：（1）消化道溃疡：上腹痛是消化性溃疡的主要症状，腹痛为慢性病程，周期性发作，发作与自发缓解交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。发作时腹痛呈节律性：胃溃疡患者腹痛多为餐后1小时发生，经1~2小时后逐渐缓解；十二指肠球溃疡表现为疼痛在两餐之间发生（饥饿痛），持续不减直至下餐进食后缓解，部分患者夜间痛明显。胃镜检查可确诊。
2017-12-28 08:59
患者诉腹胀痛较前明显减轻。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率73次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
患者腹泻、呕吐，无发热，予蒙脱石对症止泻、复方甲氧氯普胺止吐治疗，患者胰腺癌术后，考虑多发转移，患者腹痛，予口服氨酚羟考酮片、羟考酮缓释片，肌肉注射哌替啶对症止痛治疗。患者进食少，予静脉营养治疗QD，余治疗同前，密观患者病情变化。
2017-12-18 10:15
患者诉腹痛。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
化验回报：血常规：血小板PLT 339 10^9/L 血红蛋白 HGB 135 g/L 红细胞 RBC 4.29 10^12/L 中性粒细胞百分比 NEUT% 59.10 % 白细胞 WBC 6.54 10^9/L；肝肾电解质糖：钾K 3.24 mmol/L 前白蛋白 PA 151 mg/L 尿素* BUN 1.60 mmol/L氯 Cl 84.6 mmol/L 钠 Na 126.3 mmol/L 白蛋白* ALB 40.3 g/L 总胆红素 TBIL 24.79 umol/L 肌酐* CREA 33.0 umol/L 间接胆红素 IDBIL 15.20 umol/L 白球比 A/G 1.49 总胆汁酸 TBA 19.2 umol/L 直接胆红素 DBIL 9.59 umol/L；尿常规：尿胆原URO 1+；
否认有毒物品接触史，无吸烟、酗酒史，否认性病接触史，否认药物依赖史。
主诉和现病史：
主诉：腹痛、纳差1年余，加重10天。
现病史：患者于入院前2年发现胰腺癌，一年半前于总医院行胰腺癌根治术，术后自觉上腹部疼痛，左侧为甚，腹痛呈绞痛，前驱卧位，伴纳差、乏力，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹泻、粘液脓血便，无胸闷、憋气，无头晕、头痛，10天前自觉腹痛、纳差加重，伴恶心，无呕吐，遂由门诊收入我科。患者自发病以来，精神弱，睡眠可，饮食少，每日进食不足3两，大便干结，约3-4日1次，小便正常，体重一年下降约30公斤。
除痛科会诊意见：1、同意贵科诊治2、继续口服美施康定（滴定），必要时给予泰克宁治疗。治疗同前，密观患者病情变化。
2017-12-23 09:26
患者诉腹痛减轻。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
孙xx胰腺癌术后
姓名
孙XX
wk.baidu.com性别
女
出生日期
xx年xx月xx日
住院号
xxxxxxxx
住院时间2017-12-14
出院时间2017-12-28
籍贯：xx
民族汉
工作单位：xx
手机号
xx
联系地址：xx
身高(cm)
xx
体重(kg)
xx
体重指数
xx
血型
xx
血压mmHg
xx/xx
体表面积
xx
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
2017-12-16 10:54
患者诉腹痛。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
既往病史：
既往胰腺癌病史两年，一年半前于总医院行胰腺癌根治术；胃溃疡病史两年，规律口服杀菌药，复查HP阴性，但腹部疼痛未见好转；高血压病史5年，自测血压140/90mmHg，未规律用药，具体用药不详；否认冠心病、糖尿病；否认肝炎、结核病史；否认食物、药物过敏史；行胰腺癌根治术，有输血史；预防接种史不详。
4.病人存在其他基础疾病，在治疗用药及检查过程中，密切注意治疗及检查药物相互作用，定时监测并记录患者肝肾状况。
药物治疗日志
2017-12-15 11:40
患者诉腹痛好转。
查体：神清，全身皮肤及粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹中部可见一长约15cm手术切口，腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水音，双下肢水肿（-）。
4、向家属交代病情，并密切注意病情变化。
初始治疗方案：2017-12-14 14:39
用药目的
药物名称
剂量
用法
抑酸护胃
泮托拉唑
40mg
BID
抗肿瘤
复方苦参注射液
10ml
QD
予静脉输液泮托拉唑40mg BID抑酸护胃，复方苦参注射液10ml QD抗肿瘤及对症支持治疗。患者胰腺癌术后，考虑多发转移，患者腹痛，必要时予口服氨酚羟考酮片、羟考酮缓释片，肌肉注射哌替啶对症止痛治疗。向家属交代病情，密观病情变化。
（2）慢性胃炎：腹痛无特异性，可表现为上腹部痛、腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，胃镜检查可确诊。
（3）消化道肿瘤：多见于中老年，可有恶心呕吐、食欲下降、腹胀、消化不良等消化道症状，可出现消瘦、乏力等全身表现，便潜血阳性，胃镜及病理活检、CT、彩超等检查可明确诊断。
予静脉输液泮托拉唑40mg BID抑酸护胃，复方苦参注射液10ml QD抗肿瘤及对症支持治疗。患者胰腺癌术后，考虑多发转移，患者腹痛，必要时予口服氨酚羟考酮片、羟考酮缓释片，肌肉注射哌替啶对症止痛治疗。向家属交代病情，密观病情变化