支气管哮喘讲稿

持续哮喘的阶梯式治疗方案
控制哮喘
最少症状
•控制性药物
•控制性药物 •长效β2受体•症状控制后 激动剂QD •控制性药物 降级 •长效β2受 •控制性药物 •吸入激素QD 体激动剂QD •外加（如需）
•无
•监测
•缓释茶碱
•抗白三烯
•口服激素 1级 间歇 2级 轻度持续 3级 中度持续 4级 重度持续 降级
四、Lab and other findings 实验室及其它检查
呼吸功能检查：
气流阻塞（FEV1, FEV1/FVC, MMER, PEF） 降低 支气管扩张试验阳性：postFEV1 升高>15% PEF变异率> 20% 气道激发试验：气道高反应 postFEV1降低 >20%
四、Lab and other findings 实验室及其它检查
Therapy for acute exacerbation mild
• shortβ2 agnoist inhalationMDI,速效吸入型 2受体激动剂 • long-actingβ2 agnoist吸入长效2激动剂 • slow releasing aminophylline 200mg/d • steroid inhalation 200-600 ug/d吸入型糖皮
中度持续 重度持续 重度持续
轻度持续
中度持续
重度持续
重度持续
重度持续
重度持续
七、Differentialdiagnosis 鉴别诊断
– – – – Cardiogenic asthma Chronic asthmatic bronchitis Lung cancer Hypersensitive lung infiltration
诊断标准
1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等 有关。 2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮 鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备 以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增 加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML （3）PEF日内变异率或昼夜波动率＞20%。符合1－4条或 4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。
三、Clinical Features
1. 先兆症状：黏膜过敏表现：鼻痒、打喷嚏、 流涕、干咳。 2. 发作期症状： Symptoms: cough, expiratory dyspnea, breathless, orthodoxical dyspnea, cyanosis Signs: hyperinflation of the lung. Diffuse wheezing, prolonged expiration, pulsus paradoxus, paradoxical respiratory movement, cyanosis, SILENT CHEST（沉默肺）
支气管哮喘 Bronchial Asthma
哮喘的定义
（2003哮喘防治指南）
哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大 细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等） 和细胞组份（celluar elements）参与的气道慢性炎 症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加， 通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反 复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自 行缓解或经治疗缓解。
>1次/周 每日有症状 每日应用2激动剂 发作时影响活动 >2次/月 1次/周 但<1次/日 <1次/周 间歇发作 2次/月 无症状
已用药哮喘病人严重度分级诊断标准 (GINA2003)
目前治疗用药级别 病人症状及目前 间歇发作用药 轻度持续用药 治疗的肺功能 严重程度分级
间歇发作 轻度持续 中度持续 间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续 中度持续用药
八、哮喘的药物治疗
快速缓解用药
速效吸入型2受体激动剂
短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素
长期控制用药
吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗 米 全身激素减量疗法
免疫学因素
哮喘的变态反应性炎症
哮喘的现代观点
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞
肥大细胞 中性粒细胞 嗜酸性细胞 上皮脱落
Th2 细胞
•
粘液栓
神经激活
上皮纤维化 血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 感觉神经激活 胆碱能反射 平滑肌收缩 肥大 / 增生
血管扩张 新血管形 成
[Barnes PJ]
关于细胞因子的平衡（TH1/TH2）
100
FEV1
PEF am
无需应用短效B2激动 剂 AHR
天
周
月
年
Woolcock, ERS 2000
哮喘控制标准
• • • • • • • 最少慢性症状（理想为无症状） 最少急性发作 无急症情况出现 最少或无按需应用β受体激动剂 无活动受限，包括运动 昼夜PEF变异<20%、正常（接近）PEF 最少（无）药物副作用
常用支气管舒张剂
速效吸入型2受体激动剂 舒喘灵、博利 康尼
短效口服2受体激动剂舒喘灵、博利康 尼
吸入长效2激动剂 沙美特罗、福莫特罗 口服长效2激动剂 美普清
甲基黄嘌呤 氨茶碱、喘定 抗胆碱能药物 异丙托品
支气管舒张剂的分子学机理
常用激素及其他药物
• 吸入激素：必可酮（beclomethasone）、 普米克(budesonide)、辅舒酮(fluticasone) • 抗白三烯药物：顺宁宁 • 其他：色甘酸钠，酮替芬
质激素
• Atrovent异丙托品
Therapy for acute exacerbation moderate
• regular shortβ2 agnoist inhalationMDI • aminophylline IV 0.25g • atrovent inhalation • leukotriene modifier • steroid > 600ug/d
未用药哮喘病人严重度分级诊断标准 (GINA2003)
四级 严重持续 三级 中度持续 二级 轻度持续 一级 间歇发作 白天症状 连续有症状 体力活动受限 FEF 夜间症状 频繁 预计值的60% 变异率>30% >预计值的60% <预计值的80% 变异率>30% 预计值的80% 变异率20-30% 预计值的80% PEF正常, 变异率<20%
Summary
• 气道炎症性疾病 Bronchial inflammation • 气道可逆性气流受限 Reversible airway limitation • 分级 Classification • 吸入疗法 Inhalation • 局部激素的应用 Topical Steroid
间歇性哮喘
控制性药物 缓解性药物
轻度持续性哮喘
控制性药物 缓解性药物
中度持续性哮喘
控制性ຫໍສະໝຸດ Baidu物 缓解性药物
重度持续性哮喘
控制性药物 缓解性药物
哮喘病人的治疗方案
低剂量吸入激素 如控制不好:
加吸入长效 ß 激动剂 2
加倍剂量吸入激素
加缓释茶碱
加抗白三烯药物
达到哮喘的控制:(% 改善)
无夜间症状
六、Classification
1. Acute exacerbation 急性发作期 2. Persistent 慢性持续期 3. 缓解期
Acute Exacerbation
Persistant Asthma
哮喘的严重程度评价指标 症状 应用缓解性药物 夜间症状 活动受限情况 初期肺功能，PEF随访 评价严重程度 评价治疗反应
Arterial blood gas:
pH PaO2 PaCO2 mild N N N/ severe Acidosis severity
Others: allergen testing, chest X-ray, sputum and
blood exam
五、Diagnosis 诊断
• 临床表现 • 实验室检查
Therapy for acute exacerbation
severe and very severe:
continuous nebulization of shortβ2 agnoist IV aminophylline Leukotriene modifier IV steroid methypresisolone 40-80mg, q4-6h, tapering with improvement 5. O2 therapy 6. Fluid therapy 7. Electrolyte balance 8. Antiinfection 9. mucolytics 10.Mechanical ventilation 11.Prevention of complication` 1. 2. 3. 4.
二、Pathogenesis
1. Genetic factor 遗传因素: 遗传倾向性 2. Immunological abnormality 免疫学因素 3. Bronchial hypersensitivity 变应性炎症与气 道高反应性 4. Neurological dysfunction 气道神经功能失调： 非肾上腺-非胆碱能神经（NANC）： secretion of Substance P, VIP etc
TH1和TH2释放的细胞因子
哮喘发病机理图
三、Clinical Features
1. Seasonal 季节性，好发春秋；常伴 有鼻炎，变应性皮炎等。 2. Provocking factors诱发因素： allergen contact, cold air or noxious gas inhalation, upper respiratory tract infection, exhaustion, exercise, psychiatric conflict, etc