中医中西医结合一站病历汇总

西医诊断－急性上呼吸道感染。
治法：辛愠解表。
方药：荆防败毒散加减。
荆芥 15g 防风 12g 羌活 9g 柴胡 9g 前胡 12g 川芎 9g 枳壳 9g 茯苓 12g 桔梗 6g 甘草 6g 服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服
西医治疗： 一，对症治疗。 头痛，发热：阿司匹林退热。 鼻塞：麻黄素滴鼻。 咳嗽：棕色合剂，化痰片。 咽喉不适：润喉片。 二，抗病毒药物，金刚胺 0. 1，每日２次。 三，抗生素，阿莫西林。
1.咳嗽病案
张某，女，40 岁，工人，初诊(咳嗽：肝火犯肺支气管炎）:l 个半月前因与家人争吵后出现咳嗽，呈阵发性，咳
时面红，痰少质黏难咯，咳时痛引两胁，口干苦。1 个多月来自服各种止咳化痰药物，症状未见好转。T 36.5℃,P
92 次／分，BP l30/70mmHg,神清，精神欠佳，咽部充血，双侧扁桃体不肿大，双肺呼吸音清，心率 92 次／分，
检查－胸片示双下肺纹理增粗。
西医鉴别：与支气管哮喘相鉴别，后者于青年或少年突然起病，无慢性咳嗽，咯痰病史，以发作性哮喘为特征，
缓解后可无症状，常有个人或家族过敏史。
入院诊断：
中医诊断－咳嗽（肝火犯肺）。
西医诊断－慢性支气管炎。
治法：清肺平肝，顺气降火。
方药：加减泻白散合黛蛤散。
西医治疗：
—,抗感染：阿莫西林 0.5 tid po
2.杨某，19 岁学生咳嗽、咽痒伴头痛、恶汗、鼻塞、流涕、全身不适一天。要求与流行性感冒相鉴别与过敏性鼻
炎的鉴别 感冒——风寒束表
标准答案：
住院病历
姓名： 杨某
性别：男
年龄：19
民族：汉
婚况：未婚
职业：学生
主诉：咳嗽、头痛，鼻塞、流涕一天。
现病史：咳嗽、咽痒伴头痛、恶汗、鼻塞、流涕、全身不适一天，微恶寒。
辨病辨证依据：
咳嗽、咽痒伴头痛、恶汗、鼻塞、流涕、全身不适一天，微恶寒。诊断为感冒．风寒证。风寒束表，邪正相争，
卫阳被郁故见恶寒，无汗；清阳不展，脉络失和则头痛；肺合皮毛，开窍于鼻，邪内犯肺，肺气失宣，上窍不利
故咳嗽，咽痒，鼻塞，流涕；舌苔薄白，脉浮紧为外感风寒之征。
西医诊断：
病史－有外感病史；
症状－咳嗽、咽痒伴头痛、恶汗、鼻塞、流涕、全身不适一天
整体状况：发育正常，营养中等，神志清，主体位，查体合作，应答切题。舌苔薄白，脉浮紧。
皮肤粘膜及淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节，瘀斑，黄染。
头面部：头颅无畸形，头发无脱落，头皮无结节。眼，耳，未见异常。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率 88 次/分，律齐，
头面部：咽部充血，双侧扁桃体不肿大，。头颅无畸形，头发无脱落，头皮无结节。眼，耳，鼻未见异常。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，,双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率 88 次/分，律齐，
未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，肠鸣音正常，肾区无叩击痛。
散加减），苔薄黄，脉浮数。血常规：WBC11.4×109／L，N80%；胸片示：双肺纹理增粗。
标准答案： 住 院 病 历
姓名：李某
性别：男
年龄：20
民族：汉
婚况：未婚
职业：学生
主诉：高热，伴头痛一天。
现病史：昨天下午因受凉于今晨 7 点左右突发高热，伴头痛，微恶寒，鼻塞，流浊涕，咽痛。
既往史：否认有肝炎，结核等传染病及其他疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
肝气郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降，以致气逆作咳；肝火上炎，故咳时面红，口苦；木火刑金，炼液成痰，故
痰黏难咯，肝脉布两胁，上注于肺，肝肺络气不和，故咳时痛引两胁。舌红苔薄黄少津、脉弦数皆为肝火肺热之
征。
西医诊断依据：
病史－有慢性咳嗽史；
症状－症见咳嗽，呈阵发性，咳时面红，痰少质黏难咯；
体征－咽部无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清；
既往史：否认有肝炎，结核等传染病及其他疾病史，预防接种史不详，无手术，输血，外伤，中毒史。
个人史：出生并长期生活于本市，居住环境良好。生活无不良嗜好。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在，否认家族性，遗传性疾病史。
体格检查：
T：37.0C，P：88 次/分，R：20 次/分，BP：l20／80mmHg。
劳累诱因。起病缓慢，以流涕，轻咳等上呼吸道症为主，中毒症状轻。
.过敏性鼻炎：是接触致敏物质所致的鼻粘膜过敏反应性疾病。以鼻内发痒，连续耳鸣听力下降，有的有流沮，畏光现象。查见鼻粘膜水肿，呈现苍白色，分
泌物涂片见大量嗜酸性细胞
入院诊断：
中医诊断－感冒（风寒证）。
一，感冒，咳嗽，哮证，喘证，肺痨。1—10 页
病案分析
1、李某，男，20 岁，学生。初诊：昨天下午因受凉于今晨 7 点左右突发高热，伴头痛，微恶寒（感冒急性
上呼吸道感染），鼻塞，流浊涕，咽痛。T39.1℃，P 96 次／分，R20 次／分，BP120／70mmHg，神清，精神差，
面红，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗，心率 96 次／分，律齐，无杂音。舌红（风热证银翘
律齐，无杂音，舌红，苔薄黄，少津，脉弦数。血常规：WBC 6.7×109/L,N70%;胸片双下肺纹理增粗。平素性情
抑郁喜太息。既往有慢性支气管炎病史 2 年。
标准答案：
住院病历
姓名：张某
性别：女
年龄：40
民族：汉
婚况：已婚
职业：工人
主诉：咳嗽 l 个半月。
现病史：l 个半月前因与家人争吵后出现咳嗽，呈阵发性，咳时面红，痰少质黏难咯，咳时痛引两胁，口干苦。1
体征－体查：T 37.1 ℃，
实验室检查－血常规示：白细胞总数、中性粒细胞增高；X 线胸片示双肺纹理增粗。
西医鉴别：
流行性感冒：是流感病毒引起的急性呼吸道传染病，多见于冬春季，传染性强，易引起暴发或大流行。以呼吸道
症状较轻，而发热，全身肌肉酸痛，软弱无力中毒症状重。白细胞正常，而淋巴细胞增多。而普通感冒常有受凉，
二，祛痰，镇咳：甘草片 2 片 tid po
溴己新 16mg tid po
三，解痉平喘。氨茶硷 0.1 tid po
或沙丁胺醇 2.4mg tid po
四，气雾疗法。生理盐水气雾湿化吸入，可稀释气管内的分泌物。也可选用抗生素，祛痰药，解痉平喘药进行雾
化吸入治疗。
五，缓解期的治疗，免疫调节剂：核酪注射液预防继发感染。
未闻及杂音。
血管：未见异常。
腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块，肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，肠鸣音正常，肾区无叩击痛。
二阴及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
神经系统：肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：WBC11.4×109／L，N80%；胸片示：双肺纹理增粗。
二阴及排泄物：未见异常。
脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常。
神经系统：肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：WBC6.7×109/L,N 70%;胸片：双下肺纹理增粗。
辨病辩证依据：咳嗽，呈阵发性，咳时面红，痰少质黏难咯，咳时痛引两胁，口干苦。诊断为咳嗽，肝火犯肺证，
皮肤粘膜及淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染，出血点、结节，瘀斑。全身浅表淋巴结无肿大。
头面部：头颅无畸形，头发无脱落，头皮无结节。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。眼，耳，未见异常。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率 96 次/分，律齐，
3、女，25 岁，恶寒发热伴咳嗽，咯痰 3 日。 患者产后 3 个月，昨日因外出散步，突然天降大雨而受风，回家后即感恶寒发热，全身不适，自服感冒冲剂未效， 至夜恶寒甚，发热较轻，测体温 37.3℃，服退热药，效不佳，遂来就诊。现仍恶寒重，轻微咳嗽，咯痰，无汗， 倦怠无力。查体：T：37.3℃，P：80 次／分，R：17 次／分，BP：110／80mmHg。形体偏胖，咽部轻度充血， 舌淡苔白，脉浮而无力。血常规：WBC：5.3×109/L，N：73％，L：24％。 参考答案： 辨病辨证依据：产后气血不足，外感风寒，气虚则卫外不固，邪不易解，故恶寒重；寒邪束表而无汗；正虚无力 与外邪抗争，则发热较轻。倦怠无力，舌苔淡白，脉浮无力为气虚外感之征象。 西医诊断依据： 1．产后出现发热恶寒，身倦，咳嗽。 2．咽部轻度充血，血常规：WBC：5.3×109/L，N：73％，L：24％。 入院诊断： 中医诊断：感冒菌 气虚感冒 西医诊断：上呼吸道感染 治法：益气解表。 方药：参苏饮加减。 党参 12g 苏叶 12g 茯苓 15g 葛根 12g 前胡 9g 半夏 99 桔梗 9g 甘草 6g 服法：三剂，水煎服。日一剂，早晚分服
辨病辨证依据：
患者以高热、微恶寒、头痛、鼻塞、流浊涕、咽痛等为临床表现，可诊为感冒，属风热证。风热犯表，热郁
肌腠，卫表失和，故见发热、微恶寒，风热上扰则头痛；风热之邪熏蒸清道，肺气不宣，故见咽痛，鼻塞，流浊
涕；舌红、苔薄黄、脉浮数为风热侵于肺卫之征。
西医诊断依据：
病史－有外感病史；
症状－有发热、微恶寒、头痛、鼻塞、咽痛等症状；
体征－体查：T 39.1 ℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音稍粗；
实验室检查－血常规示：白细胞总数、中性粒细胞增高；X 线胸片示双肺纹理增粗。