加速康复外科ERAS最新版本

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加速康复外科ERAS

A、减少创伤应激，减少并发症 B、加速康复器官功能 C、早起出院是水到渠成
加速康复外科的理解
方法
优化围手术期处理
机理
减少创伤应激、促进胃肠功能恢复
目的
减少并发症，加速康复
结果
住院日缩短
ERAS-显著优化围手术期处理
降低并发症风险47%
降低再入院风险20%
降低死亡风险47%
Nature建议
术中全面保温
头部和四肢保暖躯干保暖保温措施：输液加热，冲洗液加热
麻醉硬膜的麻醉对手术康复的影响
减轻病人痛苦硬膜外阻滞交感神经避免使用鸦片类药物降低交感神经兴奋及分解激素释放促进病人康复
需要注意几方面
采用利多卡因或布比卡因等麻醉药。避免使用吗啡等鸦片类药麻醉范围 T5-L2 麻醉必须先于手术应激硬膜外给药持续到肠功能恢复
加速康复外科ERAS
围手术期的处理新概念
现代外科发展的宗旨：治愈病人，减少创伤与应激
微创外科（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激损伤控制外科（采用特殊手术方案），缩小手术创伤程度，减轻应激加速康复外科（采用一系列措施），减少应激程度，促进康复代谢调控（采用特殊营养素），减少应激程度
Nature:提高ERAS应用才是关键
ERAS已再外科领域广泛应用
1997年丹麦H kenlet教授提出ERAS概念 2005年欧洲临床营养与代谢学会提出围手术期ERAS整理管理方案 2010年 ERAS学会成立于瑞典 2012年第一届ERAS年会在法国举行 2014年欧洲第二次ERAS会议 2015年中国第一届ERAS会议
改变陈腐的观念这比创新更重要
术前的肠道准备对病人没有益处 1、不能降低术后的腹腔内感染和吻合口瘘等并发症 2、可引起不良反应，如病人术前处于脱水状态会增加麻醉中低血

快速康复外科ERAS

第3页
外科学发展至21世纪， ERAS 成为三大新理念之一
经典外科学
外科学发展时间线当代外科学
20世纪初
20世纪 50年代
20世纪 80年代
克服了出血、疼痛、感染三大难题
基本外科
体外循环、显微外科、外科高度专业化
损伤控制外科微创外科
快速康复外科
ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康复外科
第25页
乙状结肠癌
快速康复外科ERAS
优化围手术期处理 POD1：下床活动
第26页
POD1：饮水 POD3：半流
快速康复外科ERAS
第27页
POD４：出院
快速康复外科ERAS
• 体重无显著改变 • 肠功效恢复快 • 生理创伤小 • 心理创伤小 • 病人满意度高
第28页
直肠癌经腹前切除术后4天出院
Surg 241:416–423
第32页
Hospital stay after colonic surgery
※
※ ＃＃
快速康复外科ERAS
Traditional care
Fast track surgery
第33页
腹腔镜结肠外科任务仍未完成
New strategies are required to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation in order to establish its advantages, and cost effectiveness
快速康复外科ERAS
快速康复外科ERAS
第1页
ERAS —— 一个崭新理念

ERAS加速康复外科

• 传承、规范 • 熟悉 • 有法可依 • 感觉安全 • 同事、协作科室、患者
认同
创新理念
• 理解不够 • 信心不足 • 超越规范 • 无典范支持 • 有风险 • 未广泛认可
2023/3/25
理念不更新，犹如导航不更新，找不到目的地，甚至导海里去
医学文档
一术前禁饮食
• 术前长时间历史背景：20世纪20～30年代 • 返流误吸和术中吸入肺炎引起重视 • 麻醉药品：
2023/3/25
医学文档
多学科协助是ERAS成功的必要条件
经治科室麻醉科 • 术后恢复治疗与护理 • 营养科
2023/3/25
医学文档
麻醉医生需要做什么？
ERAS中麻醉管理方向
最小化不良反应（疼痛、恶
心、呕吐）
合理调节应激反应（内分泌、代谢、免疫）
维持重要器官降低围术期伤
功能
害性刺激反应
– 高浓度乙醚全身麻醉：方能松驰腹肌 – 深度乙醚麻醉导致肺不张，低氧，恶心呕吐甚至误吸和吸入性肺炎
• 麻醉技术：
– 插管技术流程，解决困难插管 – 椎管内麻醉、神经阻滞麻醉少 – 插管无套囊
• 当时的条件和认识：严格长时间禁饮食，术前10～12h，结直肠手术再延长
2023/3/25
医学文档
术前禁饮食
2023/3/25
医学文档
我们需要改变什么？
• 缩短禁饮食时间 • 开展神经阻滞 • 体液平衡 • 预防恶心呕吐(PONV) • 维持体温 • 最大限度减少术后肠梗阻 • 优化镇痛药 • 多模式镇痛
最大限度减少手术应激
促进下床活动
加速康复
2023/3/25医学来自档改变——传统与创新的冲突

中国加速康复外科临床实践指南(2021)

▪ 围术期炎症管理措施包括：（1）有效的抗应激措施，包括全身麻醉联合区域神经阻滞或切口局部浸润镇痛，并可复合右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。（2）提倡精准、微创及损伤控制理念，如采用腔镜手术、尽量缩短手术时间、控制出血量等。（3）优化循环、容量、全身及器官氧供需平衡并实施低气腹压，避免脏器缺血缺氧。
ERAS的核心项目及措施：术前部分
（3）术前衰弱评估：衰弱是因生理储备下降所致的抗应激能力减退的非特异性状态，术前衰弱评估及有效干预可降低术后死亡率[9]，建议以临床衰弱量表（CFS）进行衰弱评估及术前干预。（4）术前锻炼：围术期体力活动减少是导致术后不良预后的独立危险因素[10]。建议进行术前活动耐量评估，制定锻炼计划，提高功能储备。
ERAS的核心项目及措施：术前部分
5 术前营养支持 ▪ 术前应采用营养风险筛查2002（NRS 2002）进行营养风险筛查。
对合并营养风险的患者（NRS 2002评分≥3分）制订营养诊疗计划，包括营养评定、营养干预与监测。
ERAS的核心项目及措施：术前部分
▪ 当存在下述任一情况时应予术前营养支持：（1） 6个月内体质量下降＞10%；（2）NRS 2002评分≥5分；（3）BMI＜18.5 kg/m2且一般状态差；（4）血清白蛋白浓度＜30 g/L。
ERAS的核心项目及措施：术前部分
4 术前预康复 ▪ 术前预康复指拟行择期手术的患者，通过术前一系列干预措施改
善机体生理及心理状态，以提高对手术应激的反应能力。
ERAS的核心项目及措施：术前部分
▪ 其主要内容包括：（1）术前贫血的纠正：贫血可致住院时间延长，显著增加急性肾损伤发生率、病死率及再入院率[7]。建议常规进行贫血相关检查、评估及干预。（2）预防性镇痛：术前根据手术类型进行预防性镇痛可缓解术后疼痛，降低术后谵妄风险以及减少术后镇痛药物剂量。术前用药包括非甾体抗炎药（NSAIDs）和选择性COX-2抑制剂等[8]。

2023结直肠癌加速康复外科中西医结合干预指南TCACM 1408-2022

结直肠癌加速康复外科中西医结合干预指南1 范围本文件描述了结直肠癌围手术期ERAS中西医结合方案的内容。

本文件适用于中医医院、中西医结合医院、西医综合医院、肿瘤专科医院的相关医生，为开展结直肠癌围手术期中西医结合治疗提供参考和依据。

2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。

其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

GB/T 15657—2021 中医病证分类与代码GB/T 16751.1—1997 中医临床诊疗术语疾病部分GB/T 16751.2—1997 中医临床诊疗术语症候部分国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）基于证据体的中医药临床证据分级标准（2019版）中医药真实世界研究证据的构成及分级标准建议（2021版）3 术语和定义GB/T 15657—2021、GB/T 16751.1—1997、GB/T 16751.2—1997、《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1结直肠癌 colorectal cancer结肠或直肠的恶性上皮性肿瘤。

注1：结直肠恶性肿瘤包括：盲肠恶性肿瘤、升结肠恶性肿瘤、结肠肝曲恶性肿瘤、横结肠恶性肿瘤、脾曲恶性肿瘤、降结肠恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤等。

注2：结直肠癌属于中医“内科癌病、积聚、脏毒、肠风、肠癖、锁肛痔”等范畴。

3.2加速康复外科 enhanced recovery after surgery，ERAS以循证医学证据为基础，外科、麻醉、护理、营养等多科室协作，对涉及围手术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围手术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的。

3.3围手术期 perioperative period以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一个时间段，具体是指从确定手术治疗时开始，直到与本次手术有关的治疗基本结束为止。

加速康复外科(ERAS)骨科患者术后疼痛管理ppt课件

舒适护理
应用舒适护理理念和技术，如手术体位调整、减少手术器械噪音等，提高患者术中舒适度，降低术后疼痛程度。
术后康复训练指导及效果评价
康复训练指导
根据患者病情和手术方式，制定个性化康复训练计划，指导患者进行早期康复训练，促进术后功能恢复。
效果评价
采用疼痛评分、关节活动度等指标，定期评估患者术后康复训练效果，及时调整训练计划，提高康复训练效果。
采用局部浸润麻醉、神经阻滞等方法，减少手术创伤引起的疼痛。
物理疗法
运用冷敷、热敷、电刺激等物理手段，缓解局部疼痛和肌肉紧张。
药物镇痛方案调整与优化
个体化用药
根据患者年龄、性别、体重、手术类型等因素，制定合适的药物
剂量和给药途径。
预防性镇痛
在术前或术中使用镇痛药物，预防术后疼痛的发生。
按时给药
根据药物半衰期和镇痛效果，制定合理的给药间隔，确保持续镇
配合度和自我管理能力。
个体化镇痛方案
针对不同患者和手术类型，制定个体化的镇痛方案，以提高镇痛效果和降低副作用。
多学科协作
加强外科、麻醉科、康复科等多学科协作，共同参与患者的疼痛管理，提高镇痛效果。
持续改进
定期总结和分析疼痛管理经验和教训，不断改进和优化镇痛策略，提高患者术后康复质量
。
06 总结与展望
挑战案例剖析及改进措施
案例一
脊柱手术后患者疼痛控制不佳，出现恶心呕吐等并发症。改进措施：优化镇痛药物组合，降低药物副作用，加强患者教育。
案例二
人工关节置换术后患者疼痛持续，影响康复训练。改进措施：引入物理治疗和中医康复手段，辅助药物治疗，提高镇痛效果。
经验总结与启示
重视患者教育

多团队协作下的加速康复外科ERAS

术前2小时禁食透明液体
术前6小时禁食固体食物
ASA指南对禁食时间的推荐
美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐
胃排空时间： 2h（清液） 4h（母乳） 6h(牛奶和淀粉类） 8h（脂肪肉类）
Anesthesiology 2002; 96:1004–17
ERAS对术前口服碳水化合物的建议
患者无糖尿病史术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和饥渴感
Br J Anaesth. 1997;78:606-17.
ERAS的历史
1997丹麦哥本哈根大学Kehlet 教授提出 ERAS 概念
2005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础
2009年依据循证医学证据方案中加入直肠手术，结直肠癌ERAS方案，成为ERAS目前应用的经典方案。
2010年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERAS协会
2012-2014 ERAS协会在《世界外科杂志》及《临床营养》发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南
2015年5月，第3届世界ERAS年会在美国华盛顿召开，并举办了美国第1届ERAS学术会议。2016年4月，第4届世界ERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开。2017年5月，第5 届世界ERAS年会将在法国里昂市召开。
ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐
若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.

加速康复外科（ERAS）

加速康复外科（ERAS）加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的核心是减少围术期创伤应激，促进各脏器功能快速恢复。

围术期创伤应激反应对胃肠功能影响最早，但持续时间最长。

围术期各项处理措施对术后胃肠功能恢复均有不同程度的影响，处理不当将导致术后胃肠功能恢复延迟。

现在，我们来聊聊ERAS措施对术后胃肠功能的影响。

1、术后补液术后补液目的主要在于维持组织灌注压，保护心肺脑等重要器官功能。

术后患者有不同程度液体正平衡，若正平衡量大者则器官功能衰竭发生率高，预后不良。

国内学者姚波等发现液体负平衡提示病情逆转，预后良好，而液体负平衡推迟提示预后不良。

限制补液与常规补液相比，限制补液可减轻组织水肿，提高白蛋白水平，促进胃肠蠕动恢复。

术后补液原则：宁少勿多2、术后镇痛术后镇痛是ERAS的核心内容。

术后有效的镇痛是患者早期下床活动、呼吸功能锻炼、早期经口进食的前提条件。

ERAS提倡根据患者个人情况及手术创伤情况，主张围术期采用多模式、预防性、按时的全程疼痛管理，即术前预防性镇痛和术后多模式镇痛，包括术前非甾体抗炎药镇痛，术后采用硬膜外镇痛泵或静脉患者自控镇痛泵、持续伤口浸润阻滞镇痛、鞘内注射、神经组织等，提高镇痛效果，以减少阿片类药物用量及其带来的不良反应（如恶心、呕吐、肠蠕动抑制），减轻胃肠道反应，促进早期进食及下床活动，进而促进术后胃肠功能恢复，加速术后康复。

硬膜外镇痛中加入少量局麻药可阻断术后有害刺激向中枢传导，减少术后应激反应；同时交感神经阻滞使迷走神经兴奋性相对增加，导致胃肠血流量增加和胃肠蠕动功能恢复。

Shi等对胃肠道手术后患者采取胸段硬膜外镇痛与全身镇痛效果对比，结果显示硬膜外镇痛组患者术后肛门第一次排气时间较全身镇痛组短，且两组患者在术后发生肠梗阻、吻合口瘘等并发症发生率上并无统计学差异，表明胸段硬膜外镇痛与全身镇痛相比，能加快术后患者胃肠功能恢复且不会增加胃肠道并发症发生风险。

加速康复外科ERAS

尽早拔除各种导管
尽早活动
无需液体治疗
恢复固体饮食
出
院
经口服镇痛药物可良好止痛
标
伤口愈合佳，无感染迹象
准
器官功能状态良好
自由活动
术前
营养风险评估血栓风险评估饮食指导皮肤准备术前教育
术中
护理实践
术后
疼痛评估与管理伤口监测饮食指导活动指导导管护理随访
欧美患者依从性强医患环境宽松医生敢于做最前沿的治疗方法中国国情住院报销无明确规范仅有“专家指南”
无需灌肠及留置胃管
镇痛管理
不重视认为忍受疼痛理所
应当
重视疼痛管理
多模式镇痛
减少疼痛应激
术中管理
大量补液
术中保温欠缺
麻醉方式
术中保温避免过多
输液强调全麻联合硬膜
外麻醉
术后营养
等待肠道恢复通气后
进食
只要无恶心呕吐、腹胀发生即可进食
术后活动及导管护理
保守强调卧床休息管路延迟拔除
术后镇痛防止术后恶心呕吐术后营养支持术后尽早下床活动减少医疗措施的应激系统评估随访
术前器官功能锻炼及营养支持
欠缺简单形式化
评估风险营养支持完善功能
锻炼增加体能
储备
胃肠道准备
禁食8小时禁水6小时清洁灌肠
胃肠减压
禁食6小时禁水2小时术前2小时口服400ml碳用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施
• 以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激
• 减少术后并发症，缩短住院时间
• 达到病人术后快速康复
核心
减少创伤应激

加速康复外科(ERAS)在胸外科围手术期的管理PPT

神经系统并发症预防
关注患者神经系统症状变化，预防脑水肿、神经损伤等神经系统并发症。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
术后康复管理方案
早期活动促进策略
床上被动活动
术后初期，患者进行床上被动活动，包括四肢关节屈伸、肌肉按摩等，以促进血液循环，防止深
静脉血栓形成。
床边坐起与站立
随着病情好转，鼓励患者在床边坐起，逐渐过渡到站立，增加心
肠外营养支持
对于无法耐受肠内营养的患者，给予肠外营养支持，如静脉输注氨基酸、脂肪乳剂等，以维持机体正氮平衡。
并发症监测和处理流程
呼吸系统并发症监测
循环系统并发症监测
密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和度等指标变化，及时发现并处理肺炎、肺不张等呼吸系统并发症。
持续监测患者心率、心律及血压等生命体征变化，警惕心力衰竭、心律失常等循环系统并发症的发生。
消化系统并发症监测
其他并发症监测与处理
关注患者恶心、呕吐、腹胀等消化道症状变化，及时处理肠梗阻、吻合口瘘等消化系统并发症。
对于术后可能出现的深静脉血栓形成、尿路感染等其他并发症，也应进行积极监测并及时处理。
05
患者出院指导及随访工作安排
出院前评估内容
生理状况评估
包括生命体征、疼痛程度、肺功能等。
式。
麻醉药物选择与剂量控制
02
遵循麻醉药物使用原则，确保患者安全、无痛、无记忆地进行
手术。
麻醉深度监测与调整
03
通过生命体征监测、麻醉深度监测等手段，实时调整麻醉药物
用量，确保手术顺利进行。
微创手术技巧应用
01
胸腔镜手术技巧
熟练掌握胸腔镜手术操作技巧，减少手术创伤，缩短术后恢复时间。

最新：加速康复外科理念下胫骨平台骨折诊疗方案优化的专家共识

最新：加速康复外料理念下腔冒平台雷？而参疗后襄优化的专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surger弘ERAS）旨在通过采用一系列再循证医学证据的围手术期优化处理措施，减少手术患者生理和心理的应激，从而使患者从疾患和手术应激状态快速恢复。

近年来，ERAS 理念在国内外发展迅速，多顶研究表明，ERAS E念的实施可以缩短患者的佳院时间，降低并发症发生率和再入院率，减少医疗费用［1-2］。

目前，在”白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会”的组织下，己再一系列ERAS 理念下创伤骨科常见骨折诊疗方案优化的专家共识发表，为指导和规范ERAS理念下骨折的治疗发挥了重要作用［3-7］。

该专家共识为此系列共识之一。

腔骨平台骨折是创伤骨科比较常见且治疗困难的骨折之一，通过长期临床实践相研究，国内外医生、学者对于腔青平台骨折的诊治取得了很多的成果和方法［8-1O］。

ERAS理念的引入，可以为腔雷平台骨折的诊治提供更全面的平台，也为诊疗方法的选择和优化提供了更为明确的导向和标准。

因此，经全国创伤骨科专家代表讨论，在循证医学基础上，以ERAS 理念为指导，特制定本共识。

该共识适用于成年人新鲜闭合性腔青平台骨折（手术距伤后3周内）患者。

一、骨折的急诊评估腔骨平台骨折jffi常是一个单独损伤，有时也可以是全身多发创伤的一部分。

对于多发伤患者，首先应关注真生命体征、血流动力学稳定性及重要脏器损伤情况。

对于单独的腔青平台骨折，则基本可分为低能量损伤和高能量损伤两类，前者一般由摔倒、运动等生活伤所致，后者则通常为高处坠落、交通伤等所致。

两者在处理方法、并发症及预后方面差异巨大。

对于高能量损伤所致的腔骨平台骨折，有时可合并阻动脉损伤、青筋膜室综合征、神经损伤等严重并发症，甚至危及肢体安全。

因此，对于此类损伤，在接诊第一时间应首先评估肢体安全状况，如足背动脉及腔后动脉搏动情况、末梢血运、足趾感觉和运动状况以及小腿肿胀程度。

202X年快速康复外科(1)

Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.
Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
第二十页，共七十五页。
ERAS建议(jiànyì)术前抗血栓治疗
• 患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物
ERAS理念(lǐ niàn)核心——减少应激和创伤
• 减轻应激反应的干预措施
更全面地重视
微创理念
激素(jī sù)
创伤
(chuāngsh āng)
Br J Anaesth. 1997;78:606-17.
炎症反应
合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢
防止低体温
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
(shíyòng) 实用
医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.
中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
缩短住院时间
第九页，共七十五页。
目录
• ERAS概述 • ERAS应用获益和实施(shíshī) • ERAS在中国的应用现状
第十页，共七十五页。
第十九页，共七十五页。
ERAS对麻醉前抗焦虑用药(yònɡ yào)的推荐
• 不推荐术前常规(chángguī)使用长效或短效镇静药物。 • 若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物
由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（>60岁）
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.
• 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛

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加速康复外科ERAS

快速康复外科ERAS

ERAS加速康复外科

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加速康复外科(ERAS)骨科患者术后疼痛管理ppt课件

多团队协作下的加速康复外科ERAS

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202X年快速康复外科(1)

2023结直肠癌加速康复外科中西医结合干预指南TCACM 1408-2022