责任护士十知道模板整体护理

责任护士十知道模板

姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、主要用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症

一、一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情况）过敏史

二、主要诊断：现存的主要诊断

三、主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况

四、主要辅助检查的阳性结果

五、治疗原则、用药情况（主要用药）

六、主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）

回答时的要求：

1、回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的护理问题）

2、介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况进行介绍。

3、回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需要适时调整。

4、针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。

案例：

一、一般资料：14床，王**，女，79岁，（主管医生：陈**家庭妇女，农合病人，经济条件一般）无过敏史

二、主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期

三、主要病情：反复咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7月20日9:51步入病房。PE T ℃ P 110次/分、R 22次/分、BP 132/80mmHg，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽、咳大量黄色浓痰，桶状胸，入院时辅检缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、氨茶碱、氨溴索、烟酰胺葡萄糖。7月20日检查结果：血常规：中心粒细胞 %，大生化：钾 L尿常规：白细胞（+）隐血（+）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，活动后偶有胸闷，，有焦虑情绪。26日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，绝对卧床休息，低流量吸氧。

四、护理诊断-护理目标-护理措施-效果评价

（1）低效型呼吸型态——与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关

目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸型态

护理措施：1.取舒适卧位，保持呼吸道通畅

2.遵医嘱给予持续低流量吸氧

3.指导有效的咳嗽咳痰，指导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼

4.观察咳嗽、咳痰、口唇紫绀转归情况，监测血氧饱和度

5.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理

效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。

（2）清理呼吸道低效——与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关

目标：能自主咳嗽咳痰，呼吸道通畅

护理措施：1.观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状

2.指导病人有效咳嗽、排痰的技巧1）予翻身拍背2）予雾化吸入3）嘱病人多饮水，每日饮水量2000ml 左右（根据患者心功能情况）

3.遵医嘱予抗炎、止咳、化痰等对症处理，观察药物效果及不良反应

4.指导有效咳嗽、咳痰的方法

效果评价：自主咳嗽咳痰，能及时清除呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。

（3）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关

目标：营养状况良好

护理措施：1.讲解营养的重要性，指导高热量、高蛋白、丰富维生素及含钾高的饮食，（必要时遵医嘱静脉补充营养，根据医嘱情况）

2.少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物

3.进食色香味俱全的食物，合理搭配，保持口腔清洁，增进食欲

效果评价:营养状况较前改善，体重未下降

（4）生活自理下降——与年老体弱、活动无耐力有关

目标：患者生活能自理

护理措施：1.鼓励病人坚持自我照顾的行为

2.提供可口的饮食，保持病人的机体需要量

3.及时做好各项基础护理满足生活需要，如：床单位的清洁、口腔护理、皮肤护理、大小便的护理等

效果评价:病人达到以前的自理程度

（5）焦虑——与疾病反复发作担心预后有关

目标：患者能适应慢性病并以积极的心态对待

护理措施：1.主动接近患者，倾听其诉说，了解焦虑程度

2.帮助患者了解自己的疾病程度及疾病相关知识，增加战胜疾病的信心

3.教会患者缓解焦虑的方法，如听音乐、看电视等活动分散注意力

4.嘱家属多关心、陪伴患者，给予心理支持

护理评价：病人的焦虑情绪稳定，积极配合治疗

（6）知识缺乏——与缺乏慢阻肺治疗知识有关

目标：能了解疾病和自我防护

护理措施：1.用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识

2.反复宣教，告知疾病的自我预防，（戒烟酒)养成良好的生活习惯，提高病人的自我保健意识

3.指导吸入剂的正确使用方法

4.讲解家庭氧疗的重要性

5.合理饮食

6.坚持功能锻炼（腹式和缩唇式呼吸)

7.病情允许情况下，适当增加体育锻炼如散步、太极拳等增强体质。

效果评价：病人能了解疾病，治疗，及自我保健

（7）潜在并发症——窒息、肺性脑病

目标：防止并发症的发生

护理措施：1.观察病人咳痰情况，保持呼吸道通畅

2.严密观察病人的生命体征及神志、精神状况，特别是呼吸和血氧

3.控制液体输入量，控制好输液速

4.注意观察肺性脑病的先兆，及时处理

效果评价:未发生窒息和肺心脑病

备注：此模板的应用是为了相对规范“病情十知道”的检查与回答流程，不同科室、不同病种以及同一个病人的不同时期均会有不同，希大家灵活应用。