个体化健康教育记录表(新)
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个体化健康教育记录表格模板 (2)
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
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个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表
产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康 指导 意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻 炼5注意卫生6自我监测7注 意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字:
受教人签字:
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻
炼5注意卫生6自我监测7注
意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他பைடு நூலகம்
危险因素控制：
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康 指导 意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻 炼5注意卫生6自我监测7注 意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字:
受教人签字:
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻
炼5注意卫生6自我监测7注
意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他பைடு நூலகம்
危险因素控制：
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□
个体化健康教育记录表(精品)
健教处方：为健康教育对象发放相应的健康教育处方资料，在健教处方栏填写相应名称，如高血压健康教育处方、糖尿病健康教育处方、冠心病健康教育处方等。
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断
健教指导意见
健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；ห้องสมุดไป่ตู้2.防病预防；13.保持心理平衡等；
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断
健教指导意见
健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；ห้องสมุดไป่ตู้2.防病预防；13.保持心理平衡等；
个体化健康教育活动记录表
个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
个体化健康教育活动记录表
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育记录表
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
干预/宣教现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教负责单位
桑园卫生院□村卫生所□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
干预/宣教现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点（场所名称）
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
干预/宣教负责单位
桑园卫生院□村卫生所□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
干预/宣教对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
个体化健康教育活动记录表
精品文档
个体化健康教育活动记录表
姓名
性 别
年龄
联系
现住址
个 体 化 健 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□
康 教 育 方 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□
式
面对面访谈□ 饮食〔用药〕指导□ 其他□
个体化教育对象 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 〔人群〕类型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地 患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 点〔场所名称〕 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□
健 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 其他□ 导 意 见
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
危
险 减体重□〔目标
〕
因 建议接种疫苗□
素 □其他
控
制
个体化教育负责单 位
果庄卫生院卫生院□
宣教医生签字：
.
村〔社区〕卫生室□
受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
姓名
性 别
年龄
联系
现住址
个 体 化 健 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□
康 教 育 方 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□
式
面对面访谈□ 饮食〔用药〕指导□ 其他□
个体化教育对象 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 〔人群〕类型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地 患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 点〔场所名称〕 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□
健 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 其他□ 导 意 见
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
危
险 减体重□〔目标
〕
因 建议接种疫苗□
素 □其他
控
制
个体化教育负责单 位
果庄卫生院卫生院□
宣教医生签字：
.
村〔社区〕卫生室□
受教人签字：
个体化健康教育记录表格模板
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
个体化健康教育服务记录表
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:1、服务地点：指在哪类门诊或上门服务地点。服务项目：根据项目指定的病种。
2、每个月汇总一次、装订并按要求上报。
3、本表后面附上工作时的相片。
基本公共卫生健康教育项目服务记录表8
开展个体化健康教育服务登记表
201 年度
单位：
服务地点：
服务项目：
接受服务人数：
日期：201 年 月份
登记号:201 年 号
开展个体化健康教育服务登记表
序号
日 期
服务地点
服务项目
服务对象基本情况
工作人员
（签名）
பைடு நூலகம்姓 名
住址
性别
年龄
联系电话
接受服务的态度
（好、一般、不好）
2
3
4
5
6
7
8
9
10
说明:1、服务地点：指在哪类门诊或上门服务地点。服务项目：根据项目指定的病种。
2、每个月汇总一次、装订并按要求上报。
3、本表后面附上工作时的相片。
基本公共卫生健康教育项目服务记录表8
开展个体化健康教育服务登记表
201 年度
单位：
服务地点：
服务项目：
接受服务人数：
日期：201 年 月份
登记号:201 年 号
开展个体化健康教育服务登记表
序号
日 期
服务地点
服务项目
服务对象基本情况
工作人员
（签名）
பைடு நூலகம்姓 名
住址
性别
年龄
联系电话
接受服务的态度
（好、一般、不好）
个体化健康教育活动记录表
预防伤害□保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位果庄卫生卫生院□村（社区）卫生室□宣教医生签字：受教人签字：
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
其他□
危险因素控制
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位果庄卫生卫生院□村（社区）卫生室□宣教医生签字：受教人签字：
孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自救□注意生长发育□防病预防□
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□ 儿童□
个体化健康教育记录表(新)
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
个体化健康教育记录表格
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表格
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表格
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
个体化健康教育记录表格
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健源自导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健源自导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
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重点人群
1.孕产妇①孕期指导②产后访视
2.65岁及以上老年人
3.0-6岁儿童
4.慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者
5.其他
症状体征及相关实验室依据
1.(高血压)神经功能失调表现：①无②头晕③耳鸣④健忘⑤失眠⑥乏力⑦心悸
2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
பைடு நூலகம்开展形式
1门诊2住院3上门访视4电话追踪5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年月日
华容县新建卫生院
3.器官受损害情况①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____mmHg测血糖_______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒④避免情绪波动⑤合理运动⑥自我管理⑦饮食疗法⑧宣传教育和自我监测血糖
2.药物治疗①口服降压药__________②口服降糖药__________③注射胰岛素
3.对症处理措施________________________________________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食②高盐饮食③肥胖④饮食无规律⑤饮食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足⑩缺乏运动_____
㈡环境因素⒈自然环境①无②光污染③电污染④空气污染⑤噪声污染⑥拥挤式污染⑦封闭式污染⑧水污染⒉社会环境①无②有
㈢生物遗传因素①无②有家族史③疫水接触史
㈣医疗卫生服务因素及其它因素①无②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医⑥自我管理
1.孕产妇①孕期指导②产后访视
2.65岁及以上老年人
3.0-6岁儿童
4.慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者
5.其他
症状体征及相关实验室依据
1.(高血压)神经功能失调表现：①无②头晕③耳鸣④健忘⑤失眠⑥乏力⑦心悸
2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
பைடு நூலகம்开展形式
1门诊2住院3上门访视4电话追踪5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年月日
华容县新建卫生院
3.器官受损害情况①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____mmHg测血糖_______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒④避免情绪波动⑤合理运动⑥自我管理⑦饮食疗法⑧宣传教育和自我监测血糖
2.药物治疗①口服降压药__________②口服降糖药__________③注射胰岛素
3.对症处理措施________________________________________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食②高盐饮食③肥胖④饮食无规律⑤饮食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足⑩缺乏运动_____
㈡环境因素⒈自然环境①无②光污染③电污染④空气污染⑤噪声污染⑥拥挤式污染⑦封闭式污染⑧水污染⒉社会环境①无②有
㈢生物遗传因素①无②有家族史③疫水接触史
㈣医疗卫生服务因素及其它因素①无②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医⑥自我管理