病历书写之日常病程
精神科日常病程记范例
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况；
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况； 3、查房时药物副反应情况；
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况； 2、查房时患者躯体情况； 3、查房时药物副反应情况； 4、各种治疗变化、新开检查的原因及目的、实 验室检查回报及分析：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：交谈见患者主动注意与被动注意 都减退，交谈时经常处于昏昏欲睡状态，需 要医生用较大的声音提醒才能引起注意。 d、注意转移：患者主动注意不能持久，被动注 意明显增强。患者不断随周围环境的变化而 不断改变话题，不时因外界情况起身欲离开 谈话场所。
认知过程【例如】 对感觉和知觉情况的书写：
认知过程【例如】
认知过程【例如】 对患者意识状态描述：
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应 存在，定向力完好。
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应 存在，定向力完好。 b、意识不清晰：
日常病程记录具体内容书写要求：
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、 病情变化。 二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊 疗过程、病情变化。 日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗 过程。一般最常书写的大致有：
日常病程记录具体内容：
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况；
认知过程【例如】 患者注意情况的描述：
认知过程【例如】 患者注意情况的描述： c、注意减退：
病程记录书写要求
刘久峰
• 病程记录是对患者病情和诊疗过程所进行 的连续性记录。内容包括：患者病情变化 情况、重要的辅助检查结果及临床意义、 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医 嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的 重要事项等。
• 会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、手 术记录、手术护理记录应当另立专页书写。
•（二）日常病程记录 •1、中医治疗应当遵循辨证论治的原则 修改中医治则，方药时应进行中医辨病 辨证依据（含中成药的使用） •2、上级医师首次查房：应有中医的四 诊内容及理法方药的补充修改或确认的 指导意见。 •上级医师的日常查房：要有中医诊疗的 指导意见 •（三）治疗：中医的理、法、方、药相 符
• 日常的病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的经 常性、连续性记录。 • （一）书写要求： • 1、由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人 员书写。 • 2、书写日常病程记录时， • 首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。 • 3、病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。 • 4、病重患者，至少2天记录一次病程记录。 • 5、病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 • 6、病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 • 7、手术患者术前应有手术者及麻醉师查看患者的情况记 录。
• （三）交班记录紧接病程记录书写，接班记录 紧接交班记录书写，不另立专页，但需在横行 适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。 • （四）交班记录应简明扼要地记述患者主要病 情，诊治情况，手术方法和术中发现，计划进 行而尚未能及时实施的诊疗操作、器械检查和 手术，病人目前的病情和存在问题，今后诊疗 意见、解决方法和其他注意事项。 • （五）接班记录应在复习病历及有关资料的基 础上，再次重点询问病史和体格检查，力求简 明扼要，避免过多重复。着重书写今后诊断、 治疗的具体计划和注意事项。
如何写好住院病历的病程记录
二、日常病程记录
（一）对日常病程记录的时限和次数要求 1、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录。 2、新入院患者前三天每天至少有一次病程记录（含首次病 程记录）；出院前有上级医师同意出院的病程记录。
【格式体例】
首次病程记录
一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、 时）及入院途径（门诊、急诊或转院）。
病例特点：病史特点、主要症状与体征、重要辅助检查结果等。
初步诊断：按疾病的主次依次书写。
（中医病历包括疾病诊断与证候诊断）
诊断依据：病史特点、主要症状、重要体征、辅助检查结果。
3、明确诊断要有记录：对入院诊断未明确的，或者新发现 的病情，一旦明确诊断，应及时书写确诊记录（包括诊断以 及诊断依据）； 4、不要漏记任何一项医疗处置措施：病程记录应围绕医嘱 内容做出相应交代，记录应与医嘱相吻合，有医嘱即有记录。 5、医嘱用药、停药、更改药物要记录，并说明理由：如 “今日停用依拉普利片，改用长效转换酶抑制药福新普利片， 每次20mg,1次/日，因为福新普利的代谢机制为肝肾双通道 排泄，血液透析不影响药物血液浓度的变化，继续行血液透 析治疗。”
初步诊断： 系膜增殖性肾小球肾炎
诊断依据： 患者颜面及双下肢凹陷性水肿，大量蛋白尿，血浆白蛋白
18g/L,肾上腺皮质激素治疗有效，肾穿病理诊断：“轻度系 膜增生性肾小球肾炎”，可以明确诊断。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划
1、护理：二级护理； 2、饮食：低盐、低脂饮食，忌辛辣、海腥之品； 3、化验：血常规、尿常规、大便常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、 电解质等； 4、检查：腹部B超、胸片、心电图等； 5、治疗方案：以激素、降压、改善微循环等药物治疗，给予泼尼松片 60mg/早、双嘧达膜（潘生丁）50mg,3次/日、氯沙坦（科索亚）片 50mg,1次/日等药物口服治疗，加川芎嗪注射液160毫克，静脉注射，每 日一次。
日常病程记录范文(推荐十六篇)
日常病程记录范文(推荐十六篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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日常病程记录书写规范
医疗机构可以建立奖惩机制，对书写 优秀的日常病程记录给予奖励，对书 写不规范的医生进行适当的惩罚。
建立定期检查制度
医疗机构应定期对医生的日常病程记 录进行检查，发现问题及时纠正，并 督促医生改进。
提高医生的书写能力
加强语言表达能力
医生应加强语言表达能力，准确、 清晰地描述患者的病情和诊疗过 程。
提高文字组织能力
3. 使用电子病历系统等现代化工具，提高病程记录的及 时性和准确性。
详细描述
2. 加强医护人员的责任心，确保及时发现患者的病情 变化并记录。
4. 对于紧急情况或危重患者，应优先处理并尽快完成 病程记录。 Nhomakorabea04
日常病程记录的改进与提高
加强培训和学习
01
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定期组织培训课程
医疗机构应定期组织培训 课程，向医生传授日常病 程记录的书写规范和技巧， 提高医生的专业水平。
书写格式应符合医疗文书规范， 确保信息的准确性和完整性。
书写内容
书写内容应包括患者的基本信息、 主诉、现病史、既往史、家族史、
体格检查、辅助检查结果等。
书写内容应准确、详细地记录患 者的病情变化和诊疗过程，反映
医生的治疗思路和方案。
书写内容应注重客观描述，避免 主观臆断和猜测，同时注意保护
患者隐私。
促进学术交流
日常病程记录可以为医学研究 和学术交流提供宝贵资料，促 进医学科学的发展。
提升医生能力
通过书写日常病程记录，医生 可以不断总结经验，提高自己
的诊疗能力和专业水平。
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日常病程记录的书写规范
书写格式
书写格式应统一，采用标准化 的格式模板，包括日期、时间、 患者信息、医生签名等。
中医病历日常病程书写用词
中医病历日常病程书写用词
精神：有神倦怠烦躁嗜睡谵妄昏迷
面色：如常红润两颧潮红苍白萎黄晦暗青紫无光泽形态：自如半身不遂不得平卧患肢活动受限
皮肤：正常黄染苍白紫绀褥疮潮红溃烂
舌质：淡红淡白红绛紫黯
舌苔: 薄白薄黄黄厚燥裂腐腻
语言：清楚语音低微失语呻吟
呼吸：如常气促缓慢喘息气粗
饮食（纳）：如常纳呆多饮易饥饥不择食恶心呕吐禁食
口渴：如常不渴口渴欲饥渴不欲饮
感知：疼痛瘙痒麻木
睡眠（眠）：正常夜难入眠夜梦纷纭易醒早醒
大便：正常溏薄秘结便中带血泄泻失禁
小便：正常频数癃闭尿少浑浊血尿失禁
脉：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代
脘腹：正常胀满。
病程记录-日常病程记录(精神科)
3、意志行为过程 （2）意志减退（缺乏）书写： 交谈过程中见患者缺乏 主动性要求，被动执行 医护所有指令，毫无抗 拒。对自己将来无要求 及打算。
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3、意志行为过程
（3）精神运动性兴奋书写：
①协调的精神运动性兴奋：患者动作行为多，在 病房或院内不停走动，或不断向周围病友演讲。 演讲时，手舞足蹈，高谈阔论，眉飞色舞，表情 丰富，并不时手舞足蹈。其演讲引得很多病友围 观，不时让大家哄堂大笑。 ②不协调的精神运动性兴奋：患者躁动不安，在 病房或院内窜来窜去，不时大喊打叫，或自言自 语，讲一些使人难于理解的话。
便正常患者意识清晰，定向力完整。接触较 前改善，检查时见患者主动注意较前增强。 注意力集中谈话上的时间较前增多，但仍不 时沉于自我体验中。有时仍不能复述医生所 述内容。
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交谈见患者言语性幻听较前减少、人群谈话 的嘈杂声有时消失。患者对答较前切题，语量 仍少，回答简单。患者仍存在言语无主题。讲 话时仍东啦西扯，不知要表达怎么。交谈时过 程中患者言语仍有突然无故中断，但较前减少。 患者仍存在思维贫乏、思维松弛；思维中断较 前改善。仍引出引出被害妄想及关系妄想，仍）精神运动性抑制书写：
①木僵：患者入院后呆卧于床，不语、不动、不 饮、不食、面无表情、对刺激无反应、肌张力增 高，保持一睡姿，长时不动。 ②违拗：A、患者不理医护任何指令，还做出相反 动作。如让患者闭眼，患者确将眼睛努力睁大。
B、患者拒绝执行医护指令，对所有指令 均漠视不理，如未听到，对其大声讲话，患者也 如未听见。
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3、意志行为过程 （1）意志增强书写； （2）意志减退（缺乏）书写； （3）精神运动性兴奋书写； （4）精神运动性抑制书写。
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3、意志行为过程 （1）意志增强书写： ①患者反复向xxx病友讨要香烟，并有极大的顽 固性，虽然医生护士反复制止，患者仍坚持一 见xxx，就向他讨要香烟。 ②患者极为固执，所欲不遂 时便反复纠缠医护， 提同一要求，直到满足方止。
内科日常病程记录范文(汇总10篇)
内科日常病程记录范文(汇总10篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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病历模板2-病程记录
第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。（新版取消了护士书写一般患者护理记录的要求！！！）
写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（新版删去了旧版中的“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”）
病历书写之日常病程
病历书写之日常病程书写注意事项：入院3天内每日记录一次，包括首次病程记录；入院3天后病危患者至少每日记录一次；病重患者至少2天记录一次，病情变化随时记，并注明时间；病情稳定患者至少3天记录一次；慢性病患者至少5天记录一次。
出院当日应书写病程记录，内容包括出院时患者状况和出院注意事项。
避免使用“继观”、“多观”等无用词语。
（三）上级医师查房记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。
上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。
书写内容：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。
另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见，末行右顶格记录医师的签名。
书写注意事项：主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。
上级医师每周查房记录不少于2次。
上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写，由住院医师书写签名时，需上级医师用红笔审核签名。
首行未显示查房医师姓名和职称者，查房医师签名时需注明职称。
（四）穿刺操作记录进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录，应于穿刺操作后12小时内书写完成。
书写内容：首行左顶格记录日期和时间，居中记录穿刺操作的名称。
另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称，患者穿刺时的体位和注意事项，穿刺部位和定位依据，消毒的方法、步骤和范围，麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法，穿刺进针的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
记录者和指导医师签名并注明职称。
（五）交（接）班记录患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。
1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。
日间病房病程记录
日间病房病程记录标题：日间病房病程记录引言概述：日间病房是一种为患者提供短期治疗和监护的医疗服务设施，病程记录是对患者在日间病房接受治疗过程中的观察、诊断、治疗和护理等情况进行详细记录的重要工作。
本文将从日间病房病程记录的必要性、记录内容、记录方法、注意事项和记录的意义等方面进行详细介绍。
一、必要性1.1 为医疗团队提供患者的详细信息，有助于制定个性化的治疗方案。
1.2 为患者提供连续性的医疗护理，确保治疗效果的监测和评估。
1.3 为医疗质量评估和医疗事故的调查提供重要依据。
二、记录内容2.1 患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
2.2 患者的主要症状、体征和诊断结果。
2.3 医疗团队的治疗计划、药物使用情况、护理措施和患者的反应等。
三、记录方法3.1 采用书面记录方式，确保信息的准确性和完整性。
3.2 采用电子病历系统记录，便于信息的共享和查询。
3.3 定期对病程记录进行审核和整理，确保记录的及时性和准确性。
四、注意事项4.1 记录时应遵守医疗保密原则，保护患者的隐私权。
4.2 记录时应注意用词准确、清晰，避免造成歧义。
4.3 记录时应及时更新患者的病情变化和治疗效果，确保信息的实时性。
五、记录的意义5.1 为医疗团队提供患者的详细信息，有助于制定个性化的治疗方案。
5.2 为患者提供连续性的医疗护理，确保治疗效果的监测和评估。
5.3 为医疗质量评估和医疗事故的调查提供重要依据，提高医疗服务的质量和安全性。
结论：日间病房病程记录是对患者在日间病房接受治疗过程中的观察、诊断、治疗和护理等情况进行详细记录的重要工作，对于提高医疗服务的质量和安全性具有重要意义。
医疗团队应重视日间病房病程记录的编写和管理，确保记录的准确性和完整性。
日常病例记录书写基本规范
4. 5. 6. 7.
重要医嘱的更改及理由。
向患者及其近亲属告知的重要事项等。
新诊断的确立或原有诊断的修改补充，并 说明其根据。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过 程的经常性、连续性记录。 由医师书写，也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期， 另起一行记录具体内容。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体 到分钟。
9.
10.
11.
12.
诊断更改，病程记录中无依据。
13.
病程记录用非医学术语。
病程记录：……患者出现下身出血， 为明确诊断，请妇科会诊。 评析：“下身”不知何处，经查阅会 诊单，方知是阴道出血，故应写为阴道出 血。
参考文献
1.
病例书写基本规范（试行），卫生部、国 家中医管理局，2002年
2.
广东省病历书写规范，广东省卫生厅， 1997年 病历管理与病历书写规范，杨学斌主编， 2002年
日常病例记录书写基本规范
病程记录是指继住院志之后，对患者病情和
诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录是住院病历中最重要的部分之一，
其主要内容有：
1.
患者的病情变化情况，新症状的出现和体 征的变化以及并发症的发生，患者的情绪 变化、睡眠、饮食等情况。
重要的辅助检查结果及临床意义。
2.
3.
上级医师查房意见，会诊意见，医师对病 情的分析讨论意见。 所采取的诊疗措施及治疗效果。
对病重患者，至少2天记录1次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程 记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1 次病程记录。 对住院时间较长的患者，要定期（1个月） 作出阶段小结。
《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》第二章第二节---日常病程记录书写要求及格式
第二节日常病程记录书写要求及格式一、日常病程记录书写要求（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
（二）由经治医师书写。
也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审核签名。
（三）日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。
病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
会诊结束后、输血结束后、危急值处置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应有病程记录。
（四）日常病程记录的内容包括：1.患者生理心理状态及病情变化情况：患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况；有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因；对原诊断的修改或新诊断的确定，并记录其诊断依据。
2.重要的辅助检查结果及临床意义应记录在病程记录中：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，应及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
3.医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见：医师查房意见（能体现三个不同级别的医师查房，包括但不限于主任医师或副主任医师－主治医师－住院医师）、医嘱更改及理由、会诊意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操作的详细过程、输血治疗情况（包括输血指征、输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效果评价等）、危急值处理情况及效果等。
病程记录书写规范
二、病程记录书写规范
• （一）日常病程记录书写规范； • 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过
程的经常性、连续性记录。由经治医师书 写，也可以由实习医务人员或试用期医务 人员书写，但应有经治医师签名。书写日 常病程记录时，首先标明记录时间，另起 一行记录具体内容。对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次， 记录时间应当具体到分钟。
复查，就让病人出院。 • 病历办理出院主管医师不做认真细致的检
查漏洞百出，严重影响科室形象。 • 病历质量问题已经到了不改不行的阶段。 • 个人习惯直接影响科室利益。
精品课件
精品课件
• 2、主动脉夹层瘤 以剧烈胸骨后疼痛为主， 但疼痛开始就达高峰，可有放射痛，部位 有所不同，个别可出现暂时性下肢瘫痪，X 线主动脉有明显改变，心电图无心肌梗死 改变。
• 3、急腹症 急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、 急性胆囊炎、可有上腹部疼痛，详细询问 病史，检查，相关化验可以排除。
精品课件
• 4、已绝经20年。
• 5、体格检查的阳性体征 精品课件
二、初步诊断及鉴别诊断
• 一、急性化脓性阑尾炎 依据（1）转移性 右下腹痛7小时；（2）体格检查右下腹部 压痛、腹肌紧张、反跳痛阳性，腰大肌试 验、闭孔肌试验、结肠充气试验阳性（3） 辅助检查血象增高提示感染存在；（4）B 超提示阑尾肿大声像；
具体防范措施； • 7、术后注意事项。
精品课件
术前主刀医师看病人记录
• 今日主刀医师卢武益副主任医师查看病人， 听取病史汇报，查体、查阅相关辅助检查 资料及结果后，指示：诊断慢性胆囊炎伴 胆囊结石，有手术指证，无手术禁忌症， 术前准备已完成，向病人及授权委托说明 代理人病情、手术目的、手术风险、自付 项目等，征得患者及授权委托人同意，决 定明日上午行腹腔镜胆囊切除术。
病程记录书写规范与范例
医院病程记录书写规范与范例为了改进我科病历质量检查中发现的问题;以卫生部病历书写基本规范2010版为标准;参照相关病历质量评审标准;制定我科病程记录书写规范与范例;供临床医师参考..监控项目：首次病程记录;日常病程记录包括上级医师查房;术前谈话;术前小结;术前讨论;疑难病例讨论;手术记录;术后病程记录;重要抢救记录;特殊有创检查操作记录;麻醉前谈话;输血前谈话;出院诊断证明;出院记录等重要记录内容；由本院主管医师书写或审查签名..一、病程记录概念病程记录是指继入院记录之后;对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录..内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及更改理由、向患者及其近亲属、受委托人告知的重要事项等..二、病程记录书写规范与范例一日常病程记录书写规范日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录..由经治医师书写;也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写;但应有经治医师签名..书写日常病程记录时;首先标明记录时间;另起一行记录具体内容..对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录;每天至少1次;记录时间应当具体到分钟..对病重患者;至少2天记录一次病程记录..对病情稳定的患者;至少3天记录一次病程记录..长期住院患者每月一次阶段小结..二特殊病程记录书写规范与范例1.首次病程记录1.1规定首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录;应当在患者入院8小时内完成..1.2解读1.2.1 单列标题--首次病程记录..1.2.2记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断、病情评估、诊疗计划等..、理由医务科质控员要求写出剂量及用法..1.3范例12013-03-12:09:20:20 首次病程记录患者唐xx;男;68岁;已婚;汉族;市人..因一、病例特点1.老年68岁男性..2.发病急;病程短3小时..3.主要症状为3小时前于用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;无恶心呕吐;含化硝酸甘油片未见效..原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg..4.体检：T36.4o C;P 100次/分;R 18次/分;BP 108/80mmHg;精神差..两肺呼吸音粗;未闻及罗音;心率100次/分;心音低钝;律齐;各瓣膜听诊区未闻及杂音..5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死..二、初步诊断及诊断依据1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级..诊断依据1老年、男性;有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗塞..2.高血压病血压正常极高危..诊断依据1原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞..三、鉴别诊断1.心绞痛：支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟;本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高;本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..2.主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病;颇似急性心肌梗塞..但疼痛一开始即达高峰;常放射到背、肋、腹、腰和下肢;两上肢血压及脉搏可有明显差别;少数有主动脉瓣关闭不全;可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫..X线胸片示主动脉明显增宽;心电图无心肌梗死图形;心肌酶谱正常可资鉴别..3.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等;可有上腹部疼痛及休克;可能与急性心肌梗塞疼痛波及上腹部混淆..但仔细询问病史和体格检查;不难作出鉴别;心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断..四、病情评估：D型..五、诊疗计划1.I级护理..2.低盐、低脂流质饮食..3.吸氧、心电血压监护、动态观察心电图变化..4.急查凝血四项、心肌酶谱..完善三大常规、肝功、肾功、血脂、心脏彩超、胸部DR等项检查..5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素钙抗血小板、抗凝；尿激酶静脉溶栓；辛伐他汀调脂、稳定粥样硬化斑块；硝酸甘油扩冠；激化液改善心肌代谢等药物治疗..何 x1.4示例22013-05-07 15：30:20 首次病程记录患者刘xx;女;35岁;巳婚、汉族;重庆市人..因转移性右下腹疼痛7小时;于今15:00时步行入院..一、病例特点1.中年35岁女性..T37.8o C;;R20次/分;P88次/分;Bp110/70mmHg..急性痛苦表情;皮肤巩膜无黄染..心肺检查未发现异常..腹部平坦;无胃肠型及蠕动波;右下腹腹肌稍紧张;脐部及右下腹轻度深压痛;伴反跳痛;以右下腹麦氏点区为甚;未扪及明显包块;肝脾肋下末触及;无移动性浊音;肠鸣音稍弱..结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性;肛门外生殖器无异常..5.辅助检查:1血常规:WBC17.6109、N0.89、L0.11；2尿常规:淡黄、RBC0－2;WBC﹢四、病例分型：B型..五、诊疗计划1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试..2.急诊阑尾切除手术..3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗..何xx2.上级医师查房记录2.1规定上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录..2.2解读有主治医师查房记录;48小时之内必须有副主任医师或以上查房记录；2一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录;3天之内必须有副主任医师或以上查房记录；3入院后病危病人随时记录上级医师的查房每日至少1次;病重病人2日1次上级医师查房记录;一般患者每周要有2次及以上主任医师或/和科主任、副主任医师、高年资主治医师查房记录仅限无高级职称科室；病情稳定的病人每7日有1次副主任医师或以上查房记录..内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史体征有无补充、病情的分析诊断及诊断依据、鉴别诊断、病情评估和诊疗意见等..2.3范例1完整版2013-03-12:11:00:20 主治医师查房记录今日10:00主任医师廖xx代主治医师查房;听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充..总结病例特点如下：1.老年68岁男性；2.发病急;病程短3小时；3.主要症状为3小时前用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效..原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；4.体检：T36.4o C;P 100次/分;R 18次/分;BP 108/80mmHg;精神差;两肺未闻及罗音;心率100次/分;心音低钝;律齐;各瓣膜听诊区未闻及杂音；5.ECG示急性广泛性前壁心肌梗塞..综上所述;诊断：1.急性广泛前壁心肌梗塞心功能2级..诊断依据1老年、男性;有高血压病史为冠状动脉粥样硬化性心脏病易患因素；2用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;含化硝酸甘油片未见效；3心电图示急性广泛前壁心肌梗死..2.高血压病血压正常极高危..诊断依据1原有高血压病史;平时血压波动在180～200/95～105mmHg；2入院BP 108/80mmHg；3已患急性心肌梗塞..鉴别诊断：1.心绞痛..支持点为用力后突发胸骨后压榨性疼痛;且向左肩背部及上肢放射;伴冷汗淋漓;不支持点1心绞痛疼痛一般不超过15分钟;本例达3小时；2心绞痛心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高;本例心电图为典型急性心肌梗塞；3心绞痛心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..2.急性心包炎..尤其是急性非特异性心包炎;可有较剧烈而持久的心前区疼痛;心电图有S—T 段和T波变化..不支持点1心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重;体检常可发现心包摩擦音;而本例无此特征；2心包炎心电图除aVR外;其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高;无异常Q波出现;而本例心电图为S—T 段弓背向上抬高;有异常Q波；3急性心包炎心肌酶谱正常;本例可急查心肌酶谱..3.主动脉夹层动脉瘤..以剧烈胸痛起病;颇似急性心肌梗塞..但疼痛一开始即达高峰;常放射到背、肋、腹、腰和下肢;两上肢血压及脉搏可有明显差别;少数有主动脉瓣关闭不全;可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫..X线胸片示主动脉明显增宽;心电图无心肌梗死图形;心肌酶谱正常可资鉴别..4.急腹症..急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等;可有上腹部疼痛及休克;可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆..但仔细询问病史和体格检查;不难作出鉴别;心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断..病情评估：D型..诊疗意见：1.同意目前诊疗方案；2.加用美托洛尔25mg;2次/日;以降低心肌耗氧量、降血压；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性广泛前壁心肌梗塞常见并发症;应密切监测心电及血压、呼吸及肺部体征;以便及时处理；4.目前正静脉输注尿激酶;应警惕再灌注心律失常发生..当然;若出现再灌注心律失常;说明溶栓有效；5.告知患者授权委托人可以转上级医院行冠脉介入治疗..上级医师：廖xx医师签名：钟xx2.4范例2简洁版2013-05-07 09：30:20 主治医师查房记录今日10:00副主任医师黄xx代主治医师查房;听取病史汇报、询问病史、查体后对病史体征无补充..同意目前病例分型：B型..诊疗意见:1.立即完善术前检查凝血四项、肝功、肾功等及术前准备备皮、头孢替唑皮试、签署知情同意书； 2.急诊阑尾切除手术；3.术前术后予头孢替唑抗感染、补液、对症、支持治疗..上级医师：何xx医师签名：黄xx2.5范例3完整版今日廖xx主任医师查房;听取病史汇报、详细询问病史及查体后;对病史无补充;修正体征：心尖区可闻及3/6期收缩期杂音..总结病例特点如下：1.老年65岁女性；2.起病急;病程长；3.以“乏力4+月;半小时前晕厥1次”为主要症状；4个月前在都江堰市医疗中心诊断为“窦性心动过缓45次/分”；4.查体：P48次/分BP168/70mmHg;神志清楚..双肺未闻及干湿啰音;心界不大;心率48次/分;偶可闻及早搏;心尖区可闻及3/6期收缩期杂音..腹平坦;无压痛、反跳痛及肌紧张;未扪及肿块;移动性浊音阴性..双下肢无水肿；5.辅助检查：餐后血糖：14.2mmol/l;床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;心电监护示偶发室性早搏;阵发性缓慢型心房纤颤;床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1基础窦性心频率90次/分;阵发性缓慢型心房纤颤心室率45次/分左右..综上所述;修正诊断：1.二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;阵发性缓慢型心房纤颤;偶发室性早搏..诊断依据：1患者晕厥一次；24个月前在都江堰市医疗中心诊断为窦性心动过缓45次/分；3床旁心电图示：二度Ⅱ型房室传导阻滞2:1;阵发性缓慢型心房纤颤;心电监护有偶发室性早搏..2.高血压病2级极高危组..诊断依据：14+月前诊断此病；2入院时测BP175/70mmHg;3已有心脏疾病..关于心律失常的原因分析：1.患者为老年女性;既往有高血压病病史;查体心尖区可闻及3/6期收缩期杂音;基础心脏病考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病;但是患者无心绞痛、心肌梗塞病史;待行心脏彩超等检查后进一步诊断;必要时行冠脉造影..2.另一原因为传导束支硬化症;只有在除外常见心脏病的前提下方可诊断..鉴别诊断：主动脉瓣狭窄..依据老年女性;出现头昏、乏力、晕厥;可考虑;但既往无心绞痛、呼吸困难病史;查体未闻及主动脉瓣听诊区收缩期喷射状杂音;既往在人民医院曾行心脏彩超检查未发现心脏瓣膜病变;故可排除..病情评估：D诊疗意见：1.同意现行异丙肾上腺素提升心率;丹参改善心肌供血；2.急查血常规、肾功、电解质等；3.密切监测心电变化；4.二度II型房室传导阻滞多属器质性损害;病变大多位于房室束远端或束支部分;易发展为完全性房室传导阻滞;预后差;告知患者家属可转上级医院安置心脏起搏器..上级医师：廖 x医师签名：肖xx上级医师查房记录可用完整版;也可用简洁版..3.手术相关记录3.1术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大;手术前在上级医师主持下;对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论..1讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等..2病历中的记录要求：标题;讨论时间;讨论地点;主持人;参加人员注明技术职称;医师汇报病史略;医师发言略;讨论综合意见：术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术方式、麻醉方式、术中术后可能发生的意外及防范措施、术后注意事项;记录人签名、科主任签名..3术前讨论记录本中的记录要求：按病历书写基本规范2010版要求记录医师发言不能省略;可以打印..2013-05-20 09:00:25 术前讨论记录一、时间：2013年5月20日8:30二、地点：骨科医生办公室三、主持人：廖xx副主任医师四、参加人员：邹xx医师、陈 x医师、李 x医师、张xx麻醉副主任医师、曾xx主管护师、任 x护师五、主管医生李 x汇报病史略..六、医师发言略上述在场人员发言均要分别打印出来..七、讨论综合意见：1.术前诊断：右肱骨头粉碎性骨折..2.诊断依据：①外伤史明确；②查体：右肩关节肿胀变形;局部压痛明显;右肩关节叩痛明显..可扪及明显骨擦感;右肩关节活动受限；右腕部及各手指活动好;右手掌及各指节可见多处擦伤痕;轻度渗血..右桡动脉搏动有力;皮肤感觉稍减退;末梢血运佳；③DR片示右肱骨头粉碎性骨折..3.手术适应症：①年龄大;非手术治疗肱骨头不愈合几率极大;患者右肩关节功能恢复可能性极小；②采取手术治疗可降低住院时间;恢复右肩关节功能..4.手术方式：右肩关节人工关节置换术..5.麻醉方式：全麻..6.术中术后可能发生的意外及防范措施：术中可能损伤周围血管神经、大出血、骨水泥毒性反应致休克等;术后可能发生感染;关节不稳定;脱位等..手术仔细操作;彻底止血;动作流畅;避免损伤周围血管神经、大出血..使用地塞米松防止骨水泥毒性反应..严格遵守操作规范;确保手术成功;防止术后意外发生..7.术后注意事项：①术后使用抗菌药物预防感染；②术后应严密观察患患肢有无肿胀、紫绀;注意手指感觉、活动有无异常;常规应用低分子肝素钙抗凝;预防深静脉血栓的发生..记录人签名：李 x科主任签名：廖xx3.2术前小结术前小结是指在患者手术前;由经治医师对患者病情所作的总结..1单列标题—术前小结..2内容包括简要病情、术前诊断、诊断依据、手术指征、拟施手术名称和方式、术前准备、拟施麻醉方式、注意事项、手术者、记录人签名..2011-10-26:10:25 术前小结简要病情：因右侧腹股沟可复性肿物1年入院..1年前无明诱因发现右侧腹股沟有一肿物;大小约蛋黄样;伴轻度胀痛不适;平卧后肿物可消失..1年来;每逢站立时间长或咳嗽后肿物突出明显;平卧、休息后肿物可消失..自发病以来;无肉眼血尿;大便正常;肿物无嵌顿史..入院查体：T36.6oC; P78次/分; R18次/分 ; BP140/70mmHg..心肺未见异常;腹部平坦;未见胃肠型及蠕动波;全腹无压痛、反跳痛;无肌紧张;未触及包块;叩鼓音;无移动性浊音;肠鸣音正常;3-5 次/分..站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物;大小约4×3×3cm;质地柔软;似肠管;可还纳腹腔;还纳后指压内环口;嘱咐患者增加腹内压后;肿物不复出;松之肿物再现..双侧睾丸未触及异常..术前诊断：右侧腹股沟斜疝诊断依据：1右侧腹股沟可复性肿物半年；..2站立位查体：右侧腹股沟区可见一肿物;大小约4×3×3cm;质地柔软;似肠管;可还纳腹腔;指压内环口;嘱咐患者增加腹内压后;肿物不复出;松之肿物再现；3双侧睾丸未触及异常..手术指征：1右侧腹股沟可复性肿物半年;影响日常生活；2保守治疗无效；3术前检查未发现手术禁忌症..拟施手术名称和方式：右侧腹股沟疝无张力修补术..术前准备：1术前常规检查；2备皮；3抗生素皮试；4术晨禁食水；5向患者交代病情;签署手术知情同意书..拟施麻醉方式：连续硬膜外麻醉..手术者：何xx 助手：郑xx注意事项：暂无..记录者：何xx3.3术前主刀医师查看患者记录本院是加在术前小结最后一项中记录根据围手术期管理制度规定;手术前术者必须亲自查看病人;向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务;包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容;征得其同意并由病人或病人授权代理人签字..1单列标题--术前主刀医师查看患者记录2如遇紧急手术或急救病人不能签字;病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时;按医疗机构管理条例相关规定执行;报告上级主管部门;在病历详细记录..今日术前主刀副主任医师黄xx查看患者;听取病史汇报、查体、查阅相关辅助检查结果后;指出诊断结石性胆囊炎明确;有手术指征;无手术禁忌症;术前准备已完成..向病人及其授权代理人说明了病人病情、手术目的、手术风险、自付费项目等;征得了患者及其授权代理人同意;决定于明日上午行经腹腔镜胆囊切除术..何 x3.4术后首次病程记录术后三天必须有病程记录、并且有上级医师指导意见手术记录不在赘述规定术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录..内容包括手术时间、术中术后诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理具体措施用药及剂量、用法、理由;检查项目及理由、术后应当特别注意观察的事项等..1单列标题--术后首次病程记录2内容包括：①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置;手术标本及其处理..②患者术中情况;如生命体征;异常反应;出血量估计;输血、补液量及用药情况;麻醉效果..③术后返回病房的情况、病情特别是生命体征的变化及处理措施;应特别注意观察的事项等..④危重患者需要急诊手术抢救时;术后第一次抢救记录可与术后首次病程记录合写作“术后首次病程记录并抢救记录”;以后视病情变化随时记录..2013-07-31 16:30:48 术后首次病程记录患者王兰芝;女;62岁;术前诊断:慢性结石性胆囊炎急性发作;今日15:00在全麻下经腹腔镜行胆囊切除术;手术顺利;术毕于15:55;术中术后诊断慢性结石性胆囊炎急性发作..手术简要经过：①患者仰卧手术台上;待麻醉成功后;术区常规消毒;铺无菌巾；②术中取四孔法操作;建立气腹;压力为10mmHg；③插入腹腔镜探查腹腔;见胆囊与周围大网膜粘连;肝脏微红；胆囊约8cm5cm2cm;囊内有1枚椭圆形结石;约1.0cm;内有褐色粘稠胆汁;胆囊颈管直径约0.4cm;内无结石；胆总管直径约0.8cm;余未见异常；④先分离大网膜和胆囊的粘连;夹持胆囊底向右上;显露胆囊三角;用电钩凝切开胆囊三角及后三角浆膜;钝性分离游离出胆囊管及胆囊动脉;先取可吸收生物夹1枚距胆总管约0.5cm处夹闭胆囊管的近端;再取钛夹1枚夹闭胆囊管的远端;用弯剪从中间将其剪断..再取可吸收生物夹1枚夹闭胆囊动脉;远端凝断..最后用电钩凝切胆囊浆肌层;切除胆囊..胆囊床彻底电凝止血;检查创面无渗血、无漏胆；⑤检查无出血后从剑突下戳孔取出胆囊；⑥以纱布条充分清理术区及术区周围的渗液和渗血;检查术区无渗血、漏胆；⑦在胆囊床创面均匀涂抹手术防粘连液一支；⑧清点器械无误;纱条对数后放气腹;退出器械;缝合切口;手术顺利完毕..术中失血约10ml;术中未输血..术中麻醉满意;术后安返病房;生命体征平稳..术后处理：全麻术后护理常规;给予吸氧;心电监护;头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..术后因卧床时间长;请康复理疗科会诊行双下肢气压治疗预防深静脉血栓..密切观察神志、呼吸变化..切除胆囊组织送病理检查..何xx2013-07-12 19:49:58 术后首次病程记录二、麻醉方式：腰硬联合三、手术方式：左股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术四、术中术后诊断：左股骨粗隆间粉碎性骨折五、手术简要经过：①患者仰卧位;麻醉满意后;骨科牵引器行左下肢牵引;C 臂下透视调整骨折断端闭合复位;确认颈干角约135....术区常规消毒、展巾;取左股骨大粗隆上外侧切口长约5CM;逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌;切开股外侧肌筋膜;顿性劈开股外侧肌;暴露股骨外侧面；②于梨状窝上方向股骨腔内钻入一根克氏针C臂下定位;透视下正、侧位均位于股骨纵轴线上;沿克氏针插入导针扩髓后;插入长10x240mm伽玛型髓内钉至钉尾平大粗隆水平;安装瞄准器;先安装近端二枚锁钉;C臂下透视确认锁钉经颈至股骨头皮质下;接着安装远端二枚锁钉;再次C臂下透视确认髓内钉长度合适、锁钉位置良好..活动肢体骨折端确认内固定可靠；③术区止血;甲硝唑冲洗伤口;清点器械纱布无误;上段切口置入橡皮引流条一根;逐层关闭切口;术毕..术中失血300ml;术中未输血..术中麻醉满意;术后安返病房;生命体征正常..六、术后处理：给予吸氧;心电监护;头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..肢体制动、观察下肢血供感觉运动情况..密切观察神志、呼吸变化..陈 x上述2中书写模式都可以用于术后首次病程记录..3.5术后三日内病程记录分析术后恢复情况、复查项目理由及复查结果分析、医嘱调整理由术后三日内每日至少有一次病程记录;术后三日内至少有一次上级医师查房记录..3.5.2解读1按日常病程记录书写;无需标题..2记录内容分别以术后第一天、术后第二天、术后第三天开始..3术后三日内上级医师查房记录最好安排在术后第一天..2013-08-01 08:56:44 副主任主刀医师查房录术后第一天;患者切口疼痛轻微;无畏寒、发热;无恶心、呕吐;无腹胀痛;小便通畅;肛门已排气;夜间休息尚可..查体：P80次/分;BP128/82mmHg;皮肤巩膜无黄染..心肺无异常..腹部平坦;无胃肠型;腹无压痛及反跳痛;无肌紧张;肠鸣音弱..手术切口无异常..黄xx副主任医师查房后指患者出术前术后诊断一致;手术成功..今日抽血复查肝肾功能及血常规;停心电监护及吸氧;换药;给予切口理疗促进愈合；转普通病房；继续给予头孢替唑钠2.0静滴每日2次抗感染;卡洛黄钠80mg静滴每日1次止血;西咪替丁0.4静滴每日1次抑酸预防应激性溃疡..密切观察神志、呼吸变化..明日复查腹部彩超；进食流质饮食..何xx2013-08-02 08:50:53 日常病程记录术后第二天;患者夜间睡眠好;进食少量流质后无不适;切口疼痛能忍;无恶心呕吐;无腹痛腹胀;无心累气紧;小便通畅;大便未解..查体：P70次/分BP124/80mmHg;巩膜无黄染..腹部丰满;无胃肠型及蠕动波;切口无红肿及分泌物;切口轻度压痛;肠鸣音弱..昨日复查肝功谷丙转氨酶78U/L;血常规中白细胞数12.5×109/L;中性粒细胞百分比85.0%..继续给予头孢替唑钠防治感染;予二氯醋酸二异丙胺护肝;明日复查腹部彩超;择期复查肝功及血常规..何xx。
病历书写规范完整版本
病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。
入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。
病程记录书写格式及要求
中风病又当明辨中经、中络、中腑、中脏，患者神昏不知人，伴见偏瘫，当诊为中脏。喘促，腹 胀便闭，口中气臭，肢体强直，当下为闭证，非手撒冷汗、二便自遗、鼻息低微之脱证。发病一日， 中脏闭证，为中风病急性期。经云：“诸暴强直皆属于风”，风善行而数变，故而内风暗动，气机逆 乱是发病之本，升降出入失司，气机郁闭于中焦脾胃，进而腑实内结，而现腹胀便闭、口中气臭、呕 吐；肺气不得肃降，而上逆可见喘促、喉中痰鸣，风动上闭清窍则神昏不知人；横窜经络，瘀血内生， 阻闭经络，神机失用，则偏瘫；气机郁闭化火，渐有入血、伤阴之象。舌质暗，气机郁闭，血行不畅； 红者化火也；舌苔白，火势不旺；干者伤阴也。脉象为风动火，气机郁闭之相。
精选课件
7
实例
首次病程记录
9：00 患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。 一、病例特点与诊断依据 1．老年男性，急性起病。 2．主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样， 呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。 3．既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压 控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发 心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60～80次/分钟之间。否 认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。 5．辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常；
病历及日常病程记录的书写要求【精选文档】
一、病历的书写要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型(一)按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
（二）按时间:分为运行病历和出院病历.病历的组成(一）门（急)诊病历的组成1、病历首页（手册封面)2、病历记录3、化验单（检验报告）4、医学影像检查资料等。
（二）住院病历的组成1、住院病案首页2、入院记录:分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)。
3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录.4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范.门（急)诊初诊病历记录格式就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：必要的阴性体征和辅助检查结果:诊断：治疗意见：医师签名入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：（二)主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征)及持续时间.（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字，能导出第一诊断。
病历书写时限的规定
住院病历书写记实相关时限之五兆芳芳创作一、入院记实患者入院后24小时内完成.二、首次病程记实患者入院后8小时内完成.三、上级医师查房记实1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记实﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记实.3：主治医师每周良多于2次上级医师查房记实，主任﹙副主任﹚医师每周良多于1次.对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记实.四、日常病程记实1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记实，术后当日有介入手术医师术后即时完成的病程记实，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记实，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记实，自动出院患者应有出院当天的病程记实.2：病危患者应当按照病情变更需要至少每天记实1次，病情变更随时记实；病重患者，且病情稳定者，至少2天记实1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记实1次；新入院患者应有连续3天的病程记实（首次病程记实算在内）.五、交代班记实1：接班记实应当在接班前由接班医师书写完成.2：接班记实应当由接班医师于接班后24小时内完成.六、转科记实1：转出记实由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚.2：转入记实由转入科室医师于患者转入后24小时内完成.七、阶段小结连续住院时间超出一个月时要有阶段小结八、抢救记实抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记实常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记实.十、手术记实术后24小时内完成，危重患者即刻完成.十一、手术清点记实手术结束后即时完成.十二、出院记实出院后24小时内完成.十三、死亡记实患者死亡后24小时内完成.十四、死亡病历讨论记实患者死亡一周内或尸检陈述出来落后行十五、麻醉记实麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记实麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记实麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记实手术前完成二十、疑难病例讨论记实疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个任务日内归档到病案室.。
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的方向和深度，抽取的标本量、外观性状和送检项目，退出穿刺针后的处理，穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
记录者和指导医师签名并注明职称。
（五）交（接）班记录
患者经治医师发生变更时，由交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结书写的记录。
1、交班内容：原经治医师在交班之前书写的记录。
书写记录：第一行左顶格记录交班日期和时间，居中标明交班记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断，交班注意事项，最后由交班医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
2、接班记录：由接班医师于接班后书写的记录。
书写内容：第一行左顶格记录接班日期和时间，居中标明接班记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、诊疗经过、目前情况、接班诊疗计划，最后由接班医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
接班记录应于接班后24小时内完成。
（六）转科记录
患者住院期间需要转科时，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。
1、转出记录：患者住院期间需要转出科室，经转入科室医师会诊并同意接收后，转出科室医师书写的记录。
转出记录在患者转出科室前书写完成。
书写内容：第一行左顶格书写转出日期和时间，其后居中标明转出记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期，入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
应注意写明转出科室的原因，会诊医师姓名职称和同意转出科室的意见。
2、转入记录：患者住院期间需要转科时，由转入科室医师书写的记录。
书写内容：第一行左顶格书写转入日期和时间，其后居中标明转入记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
（七）阶段小结
患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明阶段小结。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断和诊疗计划，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
交（接）班记录、转科记录和术前小结可代替阶段小结。
（八）术前小结
患者手术前由经治医师对患者病情所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术前小结。
另起行空两格书写简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施行麻醉方式和注意事项，最后由医师签名并注明职称。
如有术前讨论进需将讨论达成的意见写入术前小结中。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
（九）术后记录
参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
书写内容：第一行左顶格书写日期和时间，其后居中标明术后记录。
另起行空两格书写手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，应当特别注意观察的事项，医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
术后三日内每日书写病程记录。
（十）抢救记录和死亡情况记录
1、抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
书写内容：第一行左顶格书写抢救的日期和时间，其后居中标明抢救记录。
另起行空两格书写病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名和职称，记录医师签名并注明职称。
书写注意事项：记录抢救时间应当具体到分钟。
住院医师签名时应由指导医师用红笔审核签名并注明职称。
2、死亡情况记录：是患者抢救和死亡情况的记录。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡情况记录。
另起行空两格书写病情变化和上级医师指示或指导抢救情况，对家属的病情告知，抢救措施和抢救时间，死亡诊断和死亡直接原因，最后由记录医师签名并注明职称。
书写注意事项：重点记录抢救的经过和确认死亡的证据，有条件时可其后附心电图。
记录应当在患者死亡后6小时完成。
（十一）出院记录和死亡记录
1、出院记录：出院时对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明出院记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
入院诊断应与初步诊断相同。
出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明确诊方法或病情变化的原因。
患者入院不足24小时出院时书写24小时内入出院记录，不写入院记录和出院记录。
2、死亡记录：患者死亡后对整个诊疗过程所作的总结。
书写内容：第一行左顶格书写记录日期和时间，其后居中标明死亡记录。
另起行空两格书写患者姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期及住院天数，分段记录入院时情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断和死亡原因，最后由医师签名并注明职称。
书写注意事项：住院医师签名时应由上级医师用红笔审核签名并注明职称。
死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因指致患者死亡的直接原因。
患者入院不足24小时死亡时书写24小时内入院死亡记录，不写入院记录和死亡记录。
出院记录和死亡记录书写于病程记录的最后部，亦可另页书写。
［病程记录的质量评价］
1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。
2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。
3、重要检验检查结果有记录和分析。
3、重要治疗措施有依据和观察指标记录。
4、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。
5、各项记录医师签名清晰且标明职称。
6、临床用药合理。
8、病情变化记录及时。