肝功能异常

肝功能衰竭的分类
1. 急性肝功能衰竭：
重症病毒性肝炎 药物中毒性肝炎
肝细胞的广泛 变性、坏死
2.慢性肝功能衰竭：
肝硬化失代偿期 肝癌晚期
慢性肝细胞损害→再 生、纤维化
第二节 肝功能不全时机体的 机能、代谢变化
• 一、 代谢障碍 • (一) 糖代谢障碍 • 严重的肝脏疾病可以导致高血糖或低血糖
• 低血糖
-酮戊二酸↓
NADH
NA D
NH3
谷氨酸↓
ATP
谷氨酰胺↑
① -酮戊二酸消耗→参与三羧酸循环的量减少→ATP↓ ② NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程→ATP↓ ③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→乙酰辅酶A生成减少 →ATP↓ ④ 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP
2 脑内神经递质改变
①兴奋性递质谷氨酸、乙酰胆碱减少
代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能
黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、脑病
肝功能衰竭(hepatic failure)
是指肝功能不全的晚期 阶段，临床主要表现为肝性 脑病与肾功能衰竭（肝肾综 合征）。
肝脏疾病的病因学
一、生物性因素 二、遗传因素 三、各种理化因素、药物和毒性物质等 四、免疫和自身免疫性肝脏疾病 五、其它原因
两手臂向前平举,放松,闭上眼睛,双手出现不自觉的颤抖,就是扑翼样震颤阳性。 肝臭：蛋氨酸→硫醇，正常时被肝脏解毒
肝性脑病
肝性脑病 (hepatic encephalopathy ， HE) 过去称为肝性昏迷（hepatic coma） ，是由严重肝病或门 - 体分流引起的、以 代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失 调的综合征，其主要临床表现是意识障 碍、行为失常和昏迷，临床症状轻的可 以只出现轻微的智力减退。
(二) 电解质代谢紊乱
• • ①低钾血症：肝硬化晚期，醛固酮过多使肾排钾增多，可致低钾血症。 ②低钠血症：有效循环血量减少引起ADH分泌增加，肾小管重吸收水增多，加之体内原有 钠水潴留，可造成稀释性低钠血症。
三、胆汁分泌和排泄障碍
• 胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍 可导致高胆红素血症或黄疸 • 胆汁酸的摄入、运载或排泄障碍可导致 肝内胆汁淤积
①肠道产氨增多
上消化道出血
血液蛋白质分解
氨产生增加
②肾脏产氨增多
谷氨酰胺酶 谷氨酸+ NH 谷氨酰胺 （肾小管上皮细胞） 3
H ↓
＋
H
＋
弥散入血
NH4
＋
体外
③肌肉产氨增多
肌肉收缩加剧
腺苷酸分解
产氨增多
2.氨对脑组织的毒性作用
(intoxication effect of ammonia on brain tissue)
1.假性神经递质的产生
(synthesis of false neurotransmitter)
假性神经递质的合成
苯丙氨酸 酪氨酸
肠内细菌
脱羧
苯乙胺 酪 胺
门静脉
单胺氧 化 酶
清除
随血入脑
经β -羟化酶 羟化
假性神经递质
取代
—CHOHCH2NH2
苯乙醇胺
HO — HO —
—CHOHCH2NH2
去甲肾上腺素
肝性脑病
(Hepatic encephalopathy)
病
例
• 患者，男，58岁。肝炎、肝硬化病史15年，一直保肝 • •
治疗。5天前开始呕咖啡样物，入院当天出现意识错 乱。 查体：血压100/60mmHg, 呼吸20次/分，脉搏92次/ 分。有肝臭，狂躁，言语不清、不能正确回答问题。 可见蜘蛛痣，肝脏未触及，脾脏肿大，腹部移动性浊 音阳性。腱反射亢进、肌张力增高、扑翼样震颤阳性。 辅助检查 血氨检查：300μg/dl，脑电图有异常波形 。
一、 生物性因素
• 各种病毒性肝炎： 甲、乙、丙、丁、戊型肝炎以及其它类 型病毒性肝炎。 • 病毒性肝炎与药物性肝损伤是引起急性肝 损伤最常见的二个原因。
二、 遗传性因素
• 遗传性高胆红素血症 • 遗传性肝脏疾病：见于α-1-抗胰蛋白 酶缺失、肝豆状核变性、良性复发性 肝内胆汁淤积等
三、 免疫和自身免疫性肝脏 疾病
四、 凝血功能障碍
• • • 大部分凝血因子都由肝细胞合成 很多凝血因子和纤溶酶原激活物等也由肝细胞清除 肝功能障碍可致机体凝血与抗凝平衡紊乱，严重时可诱发DIC。
五、 生物转化功能障碍
• 药物代谢障碍，易发生药物中毒
• 解毒功能障碍，毒物入血增多
• 激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH等）
一、病因和分类
(Etiology and classification)
(一)病因 (Etiology)
严重肝脏疾患
肝脏不能处理 毒性代谢产物
门-体分流
毒性产物 绕过肝脏
肝性脑病的分型
分型
A B
表现
急性肝功能衰竭相 关HE 伴随门体分流的 HE ， 但 不 伴 有 肝 功能异常
亚型（根据持续时间和临 亚类 床表现）
元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死。
二、发病机制 (Mechanism)
氨中毒学说
假性神经递质学说
血浆氨基酸失衡学说 γ-氨基丁酸学说
（一）氨中毒学说
(Theory of ammonia intoxication)
80%肝性脑病患者血和脑脊液中氨水平升高， 降血氨治疗有效。
1. 血氨水平升高的原因
原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝 炎、硬化性胆管炎等
四、各种理化因素、药物和 毒性物质
• 酒精性肝脏疾病 • 非酒精性脂肪肝和妊娠急性脂肪肝 • 药物引起的肝脏疾病： 肝细胞损伤型（异烟肼和对乙酰氨基酚） 胆汁淤积型（甲基睾酮）
五、 其它原因
• 胆汁淤积性肝病： 妊娠胆汁淤积等。 • 血管损伤： 门静脉血栓等。 • 肿瘤： 见于肝细胞肿瘤、肝小胆管癌等。
慢性肝性脑病
慢性肝性脑病多由门脉性肝硬变或 晚期血吸虫肝硬变等疾病发展而来 ，病程经过缓慢、多有明显诱因、 易反复发作，也有人将此型称为外 源性肝性脑病或门-体型脑病。
轻微型肝性脑病
(Minimal hepatic encephalopathy, MHE)
约 33-50% 的患者通常患有 MHE 的神经 症状包括了注意力下降、中等认知障碍、精 神运动迟缓、双手协调功能障碍以及视觉运 动协调功能障碍，上述症状均不明显，必须 通过体检才能被发现。
HO —
—CHOHCH2NH2
羟苯乙醇胺
HO — HO —
醇和甘油三酯运出肝脏的脂蛋白合成更容 易受到破坏，其结果是脂质无法通过VLDL 被输送出肝脏。
(三) 蛋白质代谢障碍
• 肝细胞受损使白蛋白合成减少 • 运载蛋白功能障碍
二、 水、电解质代谢紊乱 肝性腹水
正常腹腔内液 50ml 腹腔内液超过 200ml 腹水
(一) 肝性腹水：
1. 门脉高压： ①肝硬化，肝内纤维组织增生和肝细胞结节状再 生，压迫门静脉分支； 门静脉高压使肠系膜毛细血管压增高，液体渗入 腹腔，形成腹水
肝功能不全
school
肝脏的正常功能
1.物质代谢 糖、脂类、蛋白质、维生 素、电解质 2.胆汁的生成和排泄 3.凝血物质的生成和清除 4. 防御功能：单核 - 吞噬细 胞系统 5.解毒:胆道排泄 生物转化 → 水溶性物 质→肾排出
肝功能不全 (hepatic insufficiency)
肝实质细胞和非实质细胞损伤
葡萄糖 乳酸
6-磷酸葡萄糖 丙酮酸
NADH NAD+
丙酮酸脱氢酶 （ -）
磷酸果糖激酶
草酰乙酸
+
NH3
乙酰辅酶A + 胆碱
乙酰胆碱
琥珀酸 柠檬酸 NAD NADH -酮戊二酸
γ-氨基丁 酸转氨酶
NADH NAD+
（ -）
NH3
GABA
谷氨酸脱羧酶
NH3
谷氨酸
NH3＋ATP 谷氨酰胺
(1) 干扰脑组织的能量代谢
C
伴随肝硬化的肝性 间歇性HE 脑病，伴有或不伴 有门体分流
持续性 自发性 反复发作性
持续性HE
轻度 重度 依赖治疗的
轻微HE
急性肝性脑病
急性肝性脑病发病率低多由暴发性肝炎 或药物中毒引起肝细胞广泛坏死发展而 来，发病急、病程进展快而严重，常无 明显诱因，致死率高。也称为内源性肝 性脑病或暴发性肝衰型脑病。
2. 血浆胶体渗透压降低：白蛋白合成减少， 水肿液渗入腹腔。 3. 淋巴循环障碍： 肝硬化时，肝静脉受挤压，肝窦内压增高， 血浆成分经肝窦壁进入肝组织间隙漏入腹腔 ，形成腹水。
• 4. 钠、水潴留：门脉高压等使血液淤积在脾、胃、肠等 脏器，有效循环血量减少，肾血流量减少，可致： • ①肾小球滤过率降低 • ②抗利尿激素(ADH)增高
蜘蛛痣
蜘蛛痣：肝脏疾病时，对雌激素的灭活能力明显下降， 雌激素在体内大量堆积，以致引起体内小动脉扩张。 蜘蛛痣就是皮肤粘膜上的小动脉扩张的结果。
六、 免疫功能障碍
库普弗细胞是存在于肝窦内巨噬细胞，吞噬、清除肠道细菌和毒素。库普弗细胞功能严重障碍可导致肠源性内毒素血症，原因为：wenku.baidu.com(1) 内毒素入血增加 (2) 内毒素清除减少
门-体分流 (Portal-
systemic shunt): 门静
脉高压→门静脉与腹壁、 食道、直肠之间的体静脉 的侧支血管开放 →静脉曲张（如食道静脉 曲张，直肠静脉曲张）
→静脉破裂出血。
门体分流术指将压力高的门静脉系统血流通过吻合口流向压力低的下腔静脉系统， 从而降低门静脉压力，达到预防出血或止血的目的。
二期
睡 眠 障 碍 、 行 为 失 常
二期
扑翼样震颤
Flapping tremor (asterixis)
三期
昏 睡 、 精 神 错 乱
四期
肝性昏迷 (hepatic coma)
病理改变
急性肝衰者 38～50％有脑水肿，其它无脑组织的病理改变 慢性肝病者：有明显的病理改变
原浆性星形细胞肥大和增多、皮质变薄、神经
①肝细胞大量死亡使肝糖原贮备明显减少。 ②受损肝细胞内质网葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原转 变为葡萄糖过程障碍。 ③肝细胞灭活胰岛素功能降低，使血中胰岛素含量增加， 出现低血糖。 • 高血糖是由于门-体分流降低了餐后肝细胞摄取门静脉 流经的葡萄糖，从而升高了血糖。
(二) 脂类代谢障碍
• 肝脏脂质沉积。 • 因为脂质的合成暂时尚未受损，而将胆固
肝性脑病的临床分期
分期 亚临床 Ⅰ 意识障碍 正常 睡眠清醒节律颠倒 清醒状态异常 性格改变 疲劳 性格和 精神状态 正常 注意力障碍 轻度性格改变 易激惹 神经系统表现 脑电图异常 仅神经精神测试异 无 常 运动协调性受损 书写障碍 三相波、特征性慢 波（ 5-6 个循环 / 秒）
Ⅱ
睡眠障碍 行为失常
ATP
鸟氨酸循环障碍
(2)氨的产生过多
氨主要来源于肠道（75%)，肠道细菌释放 尿素酶和氨基酸氧化酶
尿素
尿素酶
氨
氧化酶
蛋白质
消化
氨基酸
氨
①肠道产氨增多 门静脉高压
肠粘膜淤血、水肿
食物消化、吸收和排空
肠菌繁殖
氨基酸氧化酶
未消化蛋白质
氨的生成增多
①肠道产氨增多
肝肾综合征 氮质血症
产氨增多
胃肠道的尿素
七、肝肾综合征
(hepatorenal syndrome)
是指肝硬化患者在失代偿期
所发生的功能性肾功能衰竭及重
症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。
肝肾综合征分为二型
• 1型肝肾综合征属于急性进展型，血肌酐浓度在2 周内翻倍，甚至高于2.5mg/dl。通常该型伴随多 器官功能衰竭。 • 2 型肝肾综合征的肾功能不全损伤相对较轻，并 且进展缓慢，通常发生于对利尿剂抵抗的肝腹水 患者。 • 肝 肾综合 征的愈 后不乐 观 （ 1 年 的总生 存率 约 50%）。
(causes of blood ammonia increasing)
(1) 氨清除不足
(2) 氨的产生过多
血氨是指液体内的NH4+和NH3浓度总和
尿素
鸟氨酸
NH3
瓜氨酸 精氨酸 ATP NH3
肝脏鸟氨酸循环
（ 2NH3+CO2→尿素+H2O
消耗 4ATP）
(1) 氨清除不足
肝受损 能量代谢障碍 肝内酶系统 底物
定向障碍 健忘
扑翼样震颤 语无伦次
三相波、特征性慢 波（5个循环/秒）
Ⅲ
昏睡 精神错乱
定向障碍 攻击性 交流障碍 无
扑翼样震颤 巴宾斯基征阳性 肌张力增高 去大脑强直
三相波、特征性慢 波（5个循环/秒）
Ⅳ
昏迷 无法唤醒
Delta 波 ， 极 慢 波 （2-3个循环/秒）
一期
轻 微 性 格 、 行 为 改 变
②抑制性递质谷氨酰胺、 γ -氨基丁酸 增多
3 氨对神经细胞膜的抑制作用
①干扰神经细胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性 ②与K+竞争钠泵，K+内流减少，神经冲动形成、传导受抑制
NH3
K+ K+ Na+-K+ATP酶 Na+ Na+
细胞
(二)假性神经递质学说
(Theory of false neurotransmitter)