护理不良事件会议记录上

护理不良事件讨论记录

护理不良事件讨论记录一、事件背景患者，女性，52岁，因“突发心悸、乏力2小时”入院。

患者入院时心率120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦。

根据患者症状和体征，医生诊断为“阵发性室上性心动过速”。

患者入院后，给予抗心律失常药物治疗，并行心电监护。

二、不良事件经过入院后第二天，患者在病房内洗澡时，突发意识丧失，摔倒在地，头部受伤。

护士发现后立即报告医生，并紧急进行现场急救。

经检查，患者头部右侧硬膜下血肿，右侧脑挫裂伤，立即转至重症监护室进一步治疗。

三、不良事件原因分析1. 患者自身因素：患者患有阵发性室上性心动过速，病情不稳定，容易发生晕厥。

此外，患者在洗澡时水温过热，导致血管扩张，血压下降，也可能诱发晕厥。

2. 护理人员因素：护理人员在观察患者病情时，未能及时发现患者潜在的风险因素，如晕厥、跌倒等。

此外，在患者洗澡时，未能给予足够的关注和照顾，未能及时发现并预防不良事件的发生。

3. 管理制度因素：医院在患者安全管理方面存在不足，如缺乏对患者安全的宣传教育，病房内防滑措施不完善，监护设备不足等。

四、不良事件处理措施1. 立即报告：护理人员发现患者不良事件后，立即报告医生，并紧急进行现场急救。

2. 调整治疗方案：根据患者病情，医生调整治疗方案，对患者进行脑部手术，并给予相应药物治疗。

3. 加强护理措施：对患者进行24小时严密监护，观察患者生命体征和病情变化，做好护理记录。

4. 改进管理制度：医院对患者安全管理进行全面排查，加强防滑措施，增加监护设备，提高护理人员安全意识。

五、不良事件预防措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者病情的观察，及时发现并处理潜在风险因素，如晕厥、跌倒等。

2. 安全宣传教育：医院要加强患者安全宣传教育，提高患者自身安全意识，预防不良事件的发生。

3. 完善管理制度：医院要完善患者安全管理制度，加强病房内防滑措施，增加监护设备，为患者提供安全舒适的住院环境。

第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录

第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录时间：2023年7月15日地点：医院多功能会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员会议议程：一、会议开场护理部主任张华主持本次会议，对参会人员表示感谢，并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。

她指出，本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件，找出安全隐患，制定针对性的改进措施，以提高护理质量和患者安全。

二、第二季度护理不良事件回顾护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾，包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。

她通过PPT展示了每个案例的详细情况，并分析了事件发生的原因和可能的影响。

三、安全隐患分析李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析，主要包括以下几个方面：1. 沟通不畅：护理人员在执行护理操作过程中，与患者、家属及其他医务人员的沟通不足，导致信息传递不准确或不及时。

2. 制度不健全：部分科室的护理工作制度不完善，缺乏对护理行为的规范和指导。

3. 培训不足：部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足，导致在实际操作中出现错误。

4. 设备设施问题：部分医疗设备设施存在缺陷，可能导致护理不良事件的发生。

四、改进措施及实施计划针对上述问题和分析，护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划：1. 加强护理人员培训：组织定期的护理知识和技能培训，提高护理人员的专业素养和操作技能。

2. 完善护理工作制度：各科室应结合实际情况，完善护理工作制度，确保护理行为的规范性和一致性。

3. 提高沟通效率：加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。

4. 加强设备设施管理：对医疗设备设施进行定期检查和维护，确保其安全性和可靠性。

五、护理不良事件案例分享与讨论会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例，包括跌倒、用药错误等。

她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果，并提出了针对性的改进建议。

护理不良事件安全讨论记录范文

护理不良事件安全讨论记录范文日期：2021年9月20日地点：XX医院护理部会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理骨干及相关部门负责人一、事件回顾1.事件经过：（1）患者信息：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。

（2）不良事件：患者在住院期间，因护理人员操作不当，导致患者发生跌倒，造成股骨骨折。

（3）事件经过：患者在病房内无人看护的情况下，试图自行上厕所，过程中不慎跌倒，导致股骨骨折。

2.事件处理：（1）事发后，护理人员立即报告护士长及科室负责人。

（2）护士长及时向护理部报告，并启动应急预案。

（3）相关部门迅速展开调查，查找原因。

（4）对患者进行积极救治，确保患者生命安全。

（5）对涉事护理人员进行严肃处理，加强护理人员培训。

二、原因分析1.直接原因：（1）护理人员操作不当：护理人员在执行护理操作过程中，未能严格遵循操作规程，导致患者发生跌倒。

（2）病房内监控设备不足：病房内监控设备不足，导致护理人员对患者动态掌握不及时。

2.间接原因：（1）护理人员安全意识不强：护理人员对患者安全管理不够重视，未能及时发现潜在风险。

（2）科室安全管理制度不健全：科室安全管理制度不健全，导致护理人员在执行工作中缺乏有效指导和约束。

（3）培训不足：护理人员培训不足，对跌倒应急预案及防范措施掌握不熟练。

三、整改措施1.加强护理人员培训：组织全体护理人员进行安全意识、应急预案及操作规程培训，提高护理人员的安全防范意识及应急处理能力。

2.完善科室安全管理制度：修订和完善科室安全管理制度，明确护理人员的安全职责，加强对患者的安全管理。

3.增加监控设备：在病房内增加监控设备，确保护理人员对患者动态掌握及时。

4.加强患者安全教育：对患者进行安全教育，提高患者自我安全防范意识。

5.开展安全演练：定期开展跌倒、火灾等应急预案演练，提高护理人员应对突发事件的能力。

四、讨论与总结1.讨论：（1）如何提高护理人员的安全意识？（2）如何加强患者的安全管理？（3）如何提高护理人员应对突发事件的能力？2.总结：（1）加强护理人员培训，提高安全意识及应急处理能力。

第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录

第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第一篇：第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录6月30日护理部组织护理部、护理不良事件鉴定小组在门诊楼四楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。

本次分析会，护理部孔雪萍主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，科室、护理部两个层级的反应处理结合标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。

孔主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。

本次讨论从涉及的护理核心制度、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。

本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。

护理部 2012、6、30日第二篇：护理不良事件分析讨论会不良事件教育培训与原因分析讨论护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。

事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。

早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。

护理不良事件讨论记录

护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。

请大家就这一事件发表自己的看法。

主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。

根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。

我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。

护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。

作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。

我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。

护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。

我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。

质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。

我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。

患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。

虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。

临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。

我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。

我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。

主持人：谢谢大家的发言。

现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。

质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。

另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。

主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。

护理不良事件通报会议记录

2013年第一季度护理不良事件通报会议记录时间：2013年地点：5楼会议室主持人：记录人：参加人员：会议内容一、通报第一季度各科室上报的不良事件情况。

沙河内科发生护理安全（不良）事件1 起：2013年2月24日18时30分，沙河内科加4床郭聚元起床活动时，在厕所处因双下肢乏力摔倒在地，陪伴和值班护士及时发现，立即扶起患者并送回病房。

患者自诉：头痛，无恶心、呕吐、心悸、气紧、头晕、眼花黒朦等不适。

查体：患者神清语晰，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，测：BP：138/80mmhg P：76次/分R:20次/分，四肢活动同前，肌力无变化，下肢无水肿，未扪及头皮丘肿。

报告医生后未作特殊处理。

遵医嘱密切观察患者生命体征、意识变化。

2月25日作头颅CT，结果示：脑萎缩、脑白质脱髓鞘改变，未发现颅内出血征象。

继续密切观察生命体征及意识变化。

二、原因分析1、患者自身原因：患者为老年患者，双下肢病变影响行走活动。

2、环境原因：厕所没有扶手，地面湿滑。

3、护士宣传及巡视不到位三、改进措施1、改善病区环境2、加强对老年患者的巡视及防摔倒宣传2013年第二季度护理不良事件通报会议记录时间：2013年地点：5楼会议室主持人：记录人：参加人员：会议内容一、通报第一季度各科室上报的不良事件情况。

1、外科发生护理安全（不良）事件1 起：2013年4月12日23时05分，外科55床石唯述，老年女性，夜间起床上厕所时，因夜间洗澡后，卫生间积水未及时清扫，拖鞋不防滑，致在卫生间不小心摔倒。

事情发生后，当班护士及时将病人搀扶至床旁，并通知医生及时对患者进行检查。

经医生仔细查体及放射科检查，患者一般情况良好，无骨折，无外伤。

2、清水河内科发生护理安全（不良）事件1 起：2013年6月2日13时15分，清水河内科47床涂德秀，入院后第五日，治疗完毕后，强烈要求离开病房，回家办事。

和家属和患者沟通无效，报告医生，并告知病患年老体弱，院外易发生意外，患者及家属任强烈离院，并签离院责任书。

护理不良事件讨论记录内容白班的责任夜班发生

护理不良事件讨论记录内容白班的责任夜班发生护理不良事件讨论记录内容时间：白班责任人：护士甲，护士乙地点：护士站参与人员：护士甲、护士乙、护士丙、护士丁记录人：护士丁讨论内容：1. 事件经过- 据护士乙反映，昨晚夜班时，一位病人发生了护理不良事件。

病人脱水、呼吸急促，且发生了心跳骤停。

- 护士甲承认病人在她的临时交班记录中已被标记为需要特殊关注的病人之一。

- 讨论中发现，护士甲白班时，未能及时发现病人的脱水症状并采取相应措施。

2. 原因分析- 护士甲责任意识不强，未能认真查看病人临时交班记录，导致重要信息被忽视。

- 白班人手不足，导致工作压力大，护士甲容易出现疏忽。

这需要护士长采取有效措施来改善这一状况。

- 护士甲在白班期间匆匆忙忙处理其他病人，无法全程关注需要特殊关注的病人。

3. 改进措施- 强调责任意识：护士甲应对自己的工作负责，认真查看交班记录，并保持对病人的持续关注。

- 加强团队合作：白班和夜班护士应加强沟通，分享重要信息，确保病人的变化能够被及时察觉并采取相应措施。

- 增加人手：护士长应重视人手配置问题，在需要特殊关注的病房增加护理人员，减轻单个护士的工作压力。

4. 建议与总结- 护士长应定期组织病例研讨会，分享不良事件，并就如何避免类似事件再次发生提出建议。

- 护士甲和乙应共同努力，加强自身专业知识的学习和提升，提高护理质量。

- 全员应重视并践行护理伦理和护患沟通，积极关注病人的需求和变化，为每一位病人提供优质、安全的护理服务。

这次讨论对于我们进一步加强团队合作和提高个人责任意识非常重要。

通过改进措施的实施和每位护士的共同努力，我们相信类似的护理不良事件将大大减少，同时也会提高病人的护理体验和满意度。

大家需要时刻保持警惕，学习和改进，为我们的患者提供更优质的护理服务。

临床护理不良事件讨论记录

临床护理不良事件讨论记录年月日：事件经过：患者XX女65岁，因“”入院，住院号: 1234567患者早上去卫生间时忘记自己有胸腔闭式引流管，当时引流带挂在床边，患者当时猛然起身，把引流管拉出，导致引流管脱离,护士发现后立即通知值班医生，紧急进行穿刺处伤口包扎。

针对这次脱管事件，护士长组织全科护理人员进行讨论分析，进行整改。

一、存在问题：1、护士1：宣教不到位，对于置管不到位，责任护士需指导病人在翻身起来时要注意，不要太用力牵拉导管，去厕所或睡觉时要夹闭导管，并妥善固定在病床旁。

2、护士2：护士在巡视病房时未做到及时观察、勒观察。

3、护士3：病人的原因：病人不够重视，晚上睡觉后忘记有引流管，起床将时导管拉出。

再有病人出汗多，以致穿刺处敷料潮湿不粘，导致脱管。

4、护士4：医生方面的问题：医生在穿刺置管外固定时没有进行缝线固定。

固定不牢固胶布固定不好，粘帖方式不对，以致病人起床时将导管脱出。

二、改进措施：1、护士5：对病人加强宣教，交待置管的注意事项。

2、护士6：发生脱管后要积极采取补救措施。

3、护士7：加强巡视病房，并进行胸腔闭式引流管相关知识培训包括对病人的健康教育方面。

4、护士8：进行考核，如在发生给予适当的处罚措施。

三、护士长总结：通过对此次脱管事件的讨论分析，希望大家能引以为戒，足够重视加强对病人健康宣教，更应该加强巡视病人，绝不允许在有此类事件发生。

否则我们将于责任人的绩效挂钩，进行一定的处罚。

希望大家加强责任心，不管工作再忙都要把工作做好。

参加人员：护士1、护士2、护士3、护士4、护士5、护士6、护士7护士8、护士9等等。

护理部组织不良事件讨论记录内容

护理部组织不良事件讨论记录内容哎呀，说到这不良事件讨论会，大家应该都知道吧，每年咱们护理部都会组织这么几场。

说白了就是给大家一个机会，来聊聊那些发生了的小插曲，不管是大是小，反正能让我们大家学到点什么就好。

哎，话说回来，你们有没有发现，其实每次这种会议啊，大家都会把那些小错误当作警钟来听，大家都坐在一起，时而严肃，时而笑出声，气氛有点紧张，但又不至于让你透不过气来。

这次讨论会一开始呢，大家也都挺轻松的。

护士长开场时说，哎呀，今天不是来开批斗会的，大家不要紧张。

这一说完，大家的心一下子就放松了，笑声也有了。

其实护理部也挺理解我们这些前线的护士的工作压力，毕竟是“分秒必争”的活儿，稍不留神，真的就可能出个问题。

但是话说回来，问题就是问题，不管怎么说都得面对，不能撒谎，不能“甩锅”，更不能有“过得去”那种心态。

这不，讨论就这么开始了。

第一件事呢，大家提到的是一个药品调配上的小差错。

其实也不算什么大问题，就是有一个病人开错了药，护士在发药的时候没看清单，结果给病人发错了药。

虽然没有导致严重后果，但是想想也有点吓人。

护士长就说，“哎呀，这么小的错误，也许别人看起来没啥，但你想，病人要是因为这个药出点什么事，后果真的是不可预测的。

”大家都默默点头。

其实心里也都知道，错误是可以理解的，但如果这类事频繁发生，那就不能再接受了。

这个药品差错事件并不是个例，有时候我们忙得脚不着地，真心难免会有一瞬间的“走神”，但一旦出现问题，可就不是一个人的责任了。

都说“细节决定成败”，真的不夸张。

护士长又提到了一件事情，大家都在笑，但也有点小尴尬。

原来有一个护士在给病人打针的时候，竟然忘了消毒！这可不得了呀，消毒是咱们最基本的工作之一。

其实那天是特别忙，病房里病人多，护理工作多，护士小张可能因为太着急，心想：“唉，赶紧打针，赶紧完成任务。

”结果那一针下去，病人还没有反应过来，自己就“哦”了一声，突然想起来，“哎，我是不是忘了消毒？”然后，护士赶紧给病人道歉，还好，病人倒是没什么不良反应。

护理不良事件讨论记录范文

护理不良事件讨论记录范文一、事件背景患者，女性，58岁，因“突发心悸、气促2小时”入院。

患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史，曾行冠状动脉介入治疗。

入院时，心电图示：阵发性室上性心动过速。

诊断为：阵发性室上性心动过速、高血压病、糖尿病、冠心病。

患者入冠心病监护病房（CCU）治疗，给予持续心电监护、吸氧、降血压、降血糖等治疗。

护理人员给予特级护理，每小时观察患者生命体征、心电图变化及药物不良反应。

二、不良事件经过入院第3天，患者在如厕时突然倒地，意识丧失，呼吸停止。

护理人员立即进行紧急处理，调用急救药品和设备，进行心肺复苏，同时通知医生。

经抢救，患者意识恢复，但呼吸仍不稳定。

三、不良事件原因分析1. 患者自身疾病因素：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，且曾行冠状动脉介入治疗。

这些疾病和治疗措施可能对患者的心血管系统产生影响，导致心脏事件发生。

2. 护理人员观察不够仔细：虽然护理人员每小时观察患者生命体征和心电图变化，但在患者如厕时未能及时发现异常，导致抢救时机延误。

3. 急救措施不够及时：护理人员在发现患者意识丧失、呼吸停止后，虽然立即进行心肺复苏，但未能在第一时间内通知医生，导致抢救不及时。

4. 急救药品和设备准备不充分：虽然护理人员准备了急救药品和设备，但在实际操作中，可能因为药品过期、设备故障等原因，影响抢救效果。

四、整改措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者的病情观察，特别是对于基础疾病严重、曾行冠状动脉介入治疗的患者，要增加观察次数，及时发现并处理异常情况。

2. 提高急救能力：护理人员要定期进行急救培训，提高急救操作技能，确保在紧急情况下能迅速、准确地进行抢救。

3. 完善急救药品和设备：护理部门要定期检查急救药品和设备，确保药品不过期、设备正常运行。

同时，要确保急救药品和设备在任何时候都处于备用状态。

4. 加强医护沟通：护理人员要在发现患者病情变化时，及时通知医生，确保医生能及时参与抢救。

护理不良事件讨论记录模板

护理不良事件讨论记录模板一、事件背景【时间】：2021年X月X日【地点】：XX医院内科病房【患者】：患者姓名，性别，年龄，住院号【护士】：护士姓名患者因“咳嗽、咳痰、气促”症状加重，于2021年X月X日收入我院内科病房。

患者有慢性阻塞性肺疾病病史5年，长期规律使用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗。

入院时，患者神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，咳嗽剧烈，咳黄色黏痰，无明显喘息。

二、不良事件经过入院后，护士为患者进行吸氧治疗，氧流量设置为2L/min。

下午，护士巡视病房时发现患者出现呼吸困难、口唇发绀、指脉氧饱和度下降至85%。

立即报告医生并紧急处理，调整氧流量至4L/min，同时给予患者半坐位，并通知床旁急救物品准备。

经过紧急处理，患者呼吸逐渐平稳，指脉氧饱和度回升至90%。

三、事件原因分析1. 直接原因：护士在为患者进行吸氧治疗时，氧流量设置不当，导致患者出现严重的低氧血症，引起呼吸困难、口唇发绀等症状。

2. 间接原因：护士对患者病史了解不充分，未考虑到患者慢性阻塞性肺疾病病史，对吸氧治疗的效果和安全性评估不足。

3. 管理原因：医院相关管理部门对护士的培训和考核不够，导致护士在实际操作中出现失误。

四、整改措施1. 加强护士培训：组织护士进行相关专业知识的培训，提高护士对慢性阻塞性肺疾病等疾病的认识，提升护士在紧急情况下的应变能力。

2. 完善管理制度：医院相关部门应加强对护理工作的管理，制定严格的操作规程和应急预案，确保患者安全。

3. 加强床旁评估：护士在进行吸氧治疗时，应充分了解患者病史，进行全面床旁评估，根据患者病情合理设置氧流量。

4. 提升护理服务质量：医院应加大对护理服务的投入，提高护理人员待遇，吸引更多优秀人才加入护理队伍，提升整体护理水平。

五、讨论1. 此次不良事件暴露出护士在实际操作中存在对患者病史了解不充分、对吸氧治疗的效果和安全性评估不足等问题。

医院应加强对护士的培训，提高护士的专业素质。

科室护理不良事件的会议纪要模板

科室护理不良事件的会议纪要模板会议时间：____年__月__日 __时__分至__时__分会议地点：_______主持人：_______参会人员：_______、_______、_______、_______、_______、_______、_______、_______、_______等记录人：_______一、会议主题：关于近期科室护理不良事件的总结及改进措施二、会议议程：1. 回顾近期发生的护理不良事件，分析事件原因2. 讨论针对不良事件的改进措施3. 制定防止类似事件再次发生的预案4. 分配改进措施的实施责任三、会议内容：1. 回顾近期发生的护理不良事件会议开始，主持人首先带领大家回顾了近期发生的护理不良事件，包括患者跌倒、药物错误、管道滑落等。

大家对事件发生的过程进行了详细回顾，并分析了事件的原因。

2. 分析不良事件原因（1）患者跌倒：原因包括地面湿滑、患者自身行动不便、护理人员对患者状况观察不足等。

（2）药物错误：原因包括护理人员对药物知识掌握不准确、用药过程中沟通不畅、药品标识不清晰等。

（3）管道滑落：原因包括管道固定不牢固、患者活动过度、护理人员对管道状况观察不足等。

3. 讨论改进措施针对以上不良事件的原因，会议成员展开了热烈的讨论，提出了以下改进措施：（1）加强护理人员的安全意识培训，提高对患者状况的观察能力。

（2）完善药品管理制度，加强护理人员药物知识培训，提高用药安全。

（3）加强管道护理，规范管道固定操作，提高护理人员对管道状况的观察能力。

4. 制定防止类似事件再次发生的预案会议成员共同讨论并制定了一套防止类似事件再次发生的预案，包括：（1）定期对护理人员进行安全意识培训，提高护理人员的安全防范能力。

（2）建立完善的药品管理制度，加强对护理人员的药物知识培训，提高用药安全。

（3）制定管道护理操作规范，加强对护理人员管道护理技能的培训。

5. 分配改进措施的实施责任为了确保改进措施的落实，会议成员明确了各自的责任，并制定了实施计划，包括：（1）由护理部负责安全意识培训的安排和组织。

不良事件会议记录

不良事件会议记录第一篇：不良事件会议记录时间：2012年4月10日16：30分地点：小会议室人员：各科护士长内容：1、奖励1-3月份填报医疗器械不良事件监测报告的相关科室2、分析1-3月份医疗器械不良事件监测情况及整改措施1、我院第一季度各科室报送情况为：肾内科2例，传染病ICU室4例。

奖励肾内科20元，传染病ICU室40元。

2、1季度不良事件的主要表现是深圳益心达的一次性使用无菌静脉导管包质量存在一定问题，针头脱落，静脉导管与输液器连接口开裂，我们已通知供应商更换这一批次商品，也请护士长严密关注，以免对患者造成不必要的伤害。

时间：2012年5月8日16：30分地点：小会议室人员：各科护士长内容：1、印发医疗器械不良事件监测主要临床表现2、讲解医疗器械不良事件监测报告填报1、我们经过分析，整理，现在把医疗器械不良事件监测主要临床表现印发给各科室，希望护士长组织科室人员认真学习，所有人员均能熟练掌握不良事件的各种临床表现。

2、对于医疗器械不良事件监测报告填报，个别科室都不能规范填写，很多重要的内容存在缺项，现在我分ABCD逐一向大家讲达。

A患者资料：（1）姓名、年龄（可以不填写出生日期）、性别、电话都是容易填写的。

（2）唯一需要强调的是预期治疗疾病与作用这一项，要填写患者住院主要治疗何种疾病及使用医疗器械的目的，比如应急科的患儿使用一次性输液器出现不良事件，这项要疾病名称填写：治疗手足口病，使用器械目的：输液治疗。

B不良事件情况：（1）事件主要表现：器械故障具体填写，如输液器针头连接处漏水；主要伤害如增加病人痛苦。

（2）事件发生日期、发现日期、使用场所都是非常容易填写的。

（3）重点讲一下事件陈述这项：要填写器械使用时间、使用目的、使用依据、不良事件情况（具体填写器械故障）、对受害者影响、采取治疗措施时间、采取治疗措施、好转时间。

要注意四个时间的描述，要具体要时分。

C医疗器械情况：（1）要严格对照产品包装完整无误的填写注册证号、产品名称、商品名称、企业名称、地址、联系电话、规格型号、编号、批号、有效期、生产期、使用期。

不良事件讨论记录范文护理

不良事件讨论记录范文护理一、背景随着医疗技术的不断发展，患者对医疗服务质量的要求也越来越高。

护理工作作为医疗工作的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和生活质量。

然而，在护理工作中，由于各种原因，难免会发生一些不良事件，对患者造成一定的伤害。

为了提高护理服务质量，加强护理安全管理，我们科室于XX年XX月XX日组织了一次不良事件讨论会，对近期发生的一起不良事件进行了分析和总结。

二、不良事件概述1. 事件经过：患者，男，65岁，因“突发心悸、胸闷”入院。

入院后，给予心电监护、吸氧、药物治疗等措施。

患者病情稳定后，护士对其进行床头交接时，未发现患者手腕部有约束带。

当晚，患者自行解开床头约束带，起床如厕时发生跌倒，导致头部受伤，缝合3针。

2. 事件处理：事件发生后，护士立即报告给值班医生，并立即对患者进行紧急处理。

同时，护士长得知此事后，高度重视，立即组织相关人员调查原因，并根据调查结果对当事人进行批评教育，加强护理人员的安全意识培训。

三、不良事件原因分析1. 护理人员安全意识不强：本次事件中，护理人员在交接患者时，未发现患者手腕部约束带松开，说明护理人员在日常工作中对患者的安全管理重视不够，安全意识不强。

2. 约束带使用不当：患者自行解开约束带，说明约束带的使用方法存在问题。

可能是因为约束带过松，患者容易解开；或者是因为护理人员未向患者及家属解释约束带的重要性，导致患者不配合。

3. 交接流程不完善：在本次事件中，护理人员交接时未发现患者手腕部约束带松开，说明交接流程存在漏洞。

可能是因为交接时未严格按照规定流程进行，或者是因为护理人员对交接流程的重要性认识不足。

四、不良事件整改措施1. 加强护理人员安全意识培训：组织全体护理人员进行安全意识培训，提高护理人员对患者安全的重视程度，加强护理人员对潜在风险的识别和处理能力。

2. 规范约束带使用：对护理人员进行约束带使用培训，确保约束带的使用方法正确，避免类似事件再次发生。

护理不良事件分析讨论记录

护理不良事件分析讨论记录一、事件背景近日，在某医院儿科病房发生了一起护理不良事件，导致一名4岁患儿在输液过程中出现过敏反应，经紧急处理后病情稳定。

为确保患者安全，提高护理质量，医院组织相关部门对此次事件进行了全面调查和分析，并提出改进措施。

二、事件经过1. 患儿在入院后，按照医嘱进行输液治疗。

2. 输液过程中，患儿出现咳嗽、呼吸急促、面部潮红等症状，护理人员立即停止输液，并报告医生。

3. 医生到达现场后，立即进行紧急处理，患儿病情得以稳定。

4. 经调查，此次事件是由于护理人员在输液过程中未严格按照操作规程进行，导致患儿出现过敏反应。

三、事件原因分析1. 护理人员未严格按照操作规程进行：在此次事件中，护理人员在输液过程中未严格按照操作规程进行，未对患儿进行充分的过敏试验，导致患儿出现过敏反应。

2. 护理人员对过敏反应的认识不足：护理人员对过敏反应的认识不足，未能及时发现患儿病情变化，导致病情加重。

3. 沟通不畅：护理人员在发现患儿病情变化后，未能及时与医生沟通，导致医生无法及时到达现场进行处理。

4. 医院管理制度不健全：医院在管理制度上存在漏洞，对护理人员的培训和监督不够，导致护理质量不稳定。

四、改进措施1. 加强护理人员培训：医院应加强对护理人员的培训，提高护理人员对过敏反应的认识及处理能力，确保护理安全。

2. 完善管理制度：医院应完善管理制度，加强对护理人员的监督和管理，确保护理质量。

3. 加强沟通与协作：护理人员应加强与医生的沟通与协作，发现病情变化时及时报告医生，确保患者安全。

4. 加强过敏试验：在输液前，护理人员应严格按照操作规程进行过敏试验，确保患者安全。

五、讨论1. 护理不良事件对患者的影响：护理不良事件对患者的影响较大，可能导致患者病情加重，甚至危及生命。

因此，护理人员应严格遵守操作规程，确保患者安全。

2. 护理人员培训的重要性：护理人员培训的重要性不言而喻，培训内容的丰富性和实用性对提高护理质量具有重要意义。

三甲医院不良事件会议记录1

3、病人入室前巡回护士检查仪器设备准备及完好情况。
4、仪器设备使用中发现问题做及时上报，做好登记工作。护士长及设备管理人员加强监督。
会议记录
会议名称：科室不良事件根因分析讨论记录
时间：20xx-1-8
地点：手术室护士办公室
组织部门：手术室
主持人
记录人：参加人员： Nhomakorabea缺席人员及原因：
会议内容
岳xx：各位同事，我们今天就昨天的护理不良事件进行一个讨论，本次讨论的目的是分析原因，汇报结果及处置效果，提出改进意见。便于今后在工作中无同样类似事件发生。万小琴作为当事人，请简单陈述一下事件的经过。
万xx：患者于09:00入室，09:20在臂丛神经阻滞麻醉行左锁骨骨折内固定术，准备开始手术时发现电刀报警，立即更换负极板后仍然报警，估计是负极板连线损坏，立即到3、5手术间寻找通用负极板连线，结果发现都无法正常使用，评估手术间已无能够代替设备，立即通知手术医生暂停手术，报告护士长。因科室备用已于上周用完，设备库房无库存，手术暂停至09:55在何主任协调下将2手术间腹腔镜电切设备移至本手术间使用，手术得以正常进行。
岳xx：本次设备故障导致手术延长开台35分钟，通过我们手术室内部讨论后对本次护理不良事件进行分析主要是有以下几点原因：
鱼骨分析图
注：表示由参会人员以工作经验圈出的要因
岳大敬：针对本次护理不良事件改进意见为：
1、1月7号申请购买负极板连线5根，保持库存备用。
2、1月13日培训高频电刀操作流程。人人知晓手术间可替代设备。

2024年医院护理不良事件分析会议记录

2、病区负责人、责任组长、责任护士、护理员垂直式督察、指导管理模式中，督察、指导减少，更有部分护士完全依赖护理员工作。
3、年轻护士对疾病基础护理知识掌握不全，更难以将理论与实践有效结合，交接工作、执行护理操作时难以把握重点内容。
在做检查、治疗时应给予特别关注。
3、配置营养袋时查对不严格，多加入氨基酸200ml，输注前及时发现，与管床医生沟通，经允许继续输注。（责任人：XX）
4、观察室：交接班不清楚，查对不严格，导致一名胰腺炎患者8：00胰必清，延误执行。（责任人：XX）
分析原因：
1、1-3月科室辞职护理人员多，在科护理人员工作积极性明显下降，责任心也有所减弱。
医院护理不良事件分析会议记录
时间
2024.3.27
参加人员
科室护理人员
内容
不良事件分析会（三月）
主持人
护士长
会
议
记
录
汇总三月护理工作中存在问题：
认真分析本月质量检查中存在的护理问题，规避风险，确保护理工作安全。
存在问题：
1、患者基础护理落实不到位，存在胡子未刮、指甲未剪现象。
2、护士值班期间看与专业无关的书籍。
整改措施：
1、组织分析、谈心会，及时传达院周会精神，通过微信传输正能量，让大家以积极的心态年对改革，在改革中不断完善自己。
2、组织年轻护士进行护理查房，针对查房不合格者，给予指导，重新查房，切实督促新护士不断学习，掌握新知识，更好的服务于患者。
3、针对特殊病例，组织病例讨论，提高新老护士对特殊患者的观察能力。

护理不良事件分析讨论记录

护理不良事件分析讨论记录患儿姓名：**，性别男，年龄4天，诊断为新生儿肺炎。

患儿于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停。

然而，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后也没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿在16点、22点和04点时血糖漏侧。

直到2018年2月28日白班护士发现后，才报告值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。

今天的会议主要内容是讨论上述不良事件，找出工作的薄弱环节和关键点，并探讨如何避免类似事件的发生。

当事人表示自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱和转抄医嘱，责任心不强。

XXX也承认自己未对医嘱进行双人核对，责任心不足。

高年资护士认为这是责任心不足的结果，低年资护士则表示在以后的药疗工作中，会认真履行工作职责和工作流程。

原因分析是没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。

因此，我们需要采取一些措施来解决这个问题。

首先，我们要召开座谈会进行讨论，扣除当事人100元。

其次，我们要组织科室人员分析讨论，杜绝此类事件的发生。

同时，我们也要对各班工作流程进行研究，要求护士严格按照各班职责工作。

此外，我们还要加强护士的责任心，工作中要认真仔细查对医嘱。

最后，我们要加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。

我们需要从思想上转变，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。

每次的不良事件讨论都是一堂课，避免这类事件再次发生是我们的目的。

最后，护长总结了会议的内容，强调了我们需要从思想上转变，加强责任心，严格按照工作流程执行医嘱，以确保患者的安全。