重症监护病房患者下呼吸道感染概论

流行病学特点
❖ 根据目前的国内外资料来看，占居前3位的以铜绿假 单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属最多见；
❖ 肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟 肠杆菌的排位在某些医院可排到前3位，有的医院甚 至是第一位；
❖ 参考其他医院的资料是必要的，但最重要的是监测自 己所在医院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分 布及特点，对指导有效的治疗是至关重要的。
X线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关性肺 炎（VAP），但使用防污染标本毛刷（PSB） 采样细菌培养阳性率不足50%。
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（一）下呼吸道感染的临床诊断
❖ 迄今为止，虽然对多种采样和培养技术进行研 究，争议一直存在。
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（二）常见的危险因素
在上述例举的诸多因素中，以气管插管、气管切开、 机械通气、ICU住院日为ICU下呼吸道感染的独立危 险因素[4]。
气管插管或切开破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛运 动和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的细菌可随着导管气 囊周围潴留的分泌物下渗（如果气囊封闭不严的话） 而导致肺部感染。
激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻滞 剂和制酸剂应用者等等，上述因素破坏了机体
防御感染的屏障；
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（三）流行病学
❖ 3 危险因素与病原学分布的相关性 ❖ 金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感
染、糖尿病、肾衰竭；
❖ 铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、 先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期 AIDS；
❖ 铜绿假单胞菌、
❖ 鲍曼氏不动杆菌、
❖ 金黄色葡萄球菌、
❖ 肺炎克雷伯菌、
❖ 大肠杆菌、
❖ 嗜麦芽窄食单胞菌。
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流行病学特点
❖ 我国目前各个等级医院在ICU内所做的下呼吸道感染 的病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、 医院，其前6位主要致病菌的排序有很大的不同[5][6][7]， 有的医院资料报道，真菌感染可占到第3位[8][9][10]， 显然与该院ICU的病人构成特点、疾病种类、治疗方 式、抗生素使用方法等因素有关。
❖ 4 肺实变体征或闻及湿罗音；
❖ 5 胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病
变，伴有或不伴胸腔积液。
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（一）下呼吸道感染的临床诊断
❖ 在ICU内，大多数病人建有人工气道（气管插 管或气管切开），可结合痰液培养检出病原菌
做出更准确的诊断，但误诊率比较高，一定要
进一步深入分析。
❖ 早在1988年，国外学者Fagen等报道147例机 械通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓痰、
❖ 前6位的是：
❖ 铜绿假单胞菌 416、
❖ 大肠埃希菌361、
❖ 不动杆菌 296、
❖ 肺炎克雷伯菌259、
❖ 阴沟肠杆菌182、
❖ 嗜麦芽窄食单胞菌121 。
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流行病学特点
❖ 笔者对所在ICU进行了10 年（1995～2005）流行菌 株的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前6位是 （包括阳性球菌、真菌）：
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（一）下呼吸道感染的临床诊断
❖ 1999年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获 得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供
ICU临床参考。
❖ 1 新近出现咳嗽，咳脓性痰液，或原有呼吸道症 状加重；
❖ 2 发热；
❖ 3 白细胞增多，＞10×109/L或＜4×109/L，伴 或不伴核左移；
❖ 1 E.Baue, Eugen Faist,Donald E.Fry. Multiple Organ Failure-
Pathophysiology,Prevention,and Therapy.陈孝平、冷希圣主译.人民卫生出版
社，2004.12，第1版：282-292.
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❖ 每所医院ICU设置的不同，下呼吸道感染的发 生率不尽相同。
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流行病学特点
❖ 7年间共有32家教学医院进行64次检测，共分离细菌 10013株（肠杆菌科5708，非发酵菌群4305），排 名前6位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌 （21%）、
❖ 大肠杆菌（18%）、
❖ 克雷伯菌属（16%）、
❖ 不动杆菌属（15%）、
❖ 肠科杆菌属（12%）、
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流行病学特点
❖ 引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行特 点是不同的。
❖ 上世纪30年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主；
❖ 50年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉素 酶）为主；
❖ 70年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、MRS取 代之；
❖ 90年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、
❖ 嗜麦芽窄食单胞菌（3%）。
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流行病学特点
❖ 呼吸道最常见的革兰氏阴性致病菌的前3位是： ❖ 铜绿假单胞菌（25%）、 ❖ 肺炎克雷伯菌（18%）、 ❖ 鲍曼氏不动杆菌（11%）。
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流行病学特点
❖ 2002年中国NPRS监测资料 总结方式：14家医院汇 集分析，总菌株2020。
5 张平，袁临标，邓念强等.重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治[J].中国医院药学杂志，2006，26（8）：1002-
1003.
6 邹小冬，毛小平，刘素玲等.重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究[J].中华医院感染学杂志，2006，16 （3）：352-357.
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熊怀民，吴承.重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析[J]. 中华医院感染学杂志，2005，15（3）：269-271.
❖ VAP是指应用呼吸机超过48～72h后发生的肺炎。
❖ 15%的医院感染表现为肺炎，在ICU内所占比例更 高，也是医院感染引起死亡的首要原因[2]，死亡率 约20-50%[3]。
❖ 2 Anonymous:Nosocomial infection rates for interhospital comparison:limitations and possible solutions:a report from the National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）system. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:609-621.
❖ 3 Scheld WM,Mandell GL:Nosocomial pneumonia:pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(Suppl 9):S743-S751.
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❖ 在综合性ICU中，下呼吸道感染的发生率相差 无几，但流行的菌株有很大的区别，这主要由 患者所在医院的等级、临床医生抗生素的使用 习惯、医院感染管理部门的工作力度等综合因 素而决定。
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一 重症监护病房患者 下呼吸道感染的病种、 危险因素、流行病学
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（一）病种
❖ 医 院 获 得 性 肺 炎 ( Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 、
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（三）流行病学
❖ 病情较重、住ICU时间较长的患者易发生混合 感染，此类患者治疗难度大，预后较差。
❖ 气管插管、机械通气的患者早期感染和晚期感 染的病原菌分布有所不同，一般以4～5天为界 限，之前以社区感染菌株多见，之后以医院感 染菌株居多。
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二 下呼吸道感染病原体 的种类、流行病学特点
❖ 流行病学特点是： ❖ 1 宿主 老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾
病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期 呼吸道感染等；
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（三）流行病学
❖ 2 医源性：
❖ 长期住院特别是久住ICU、人工气道（气管内 插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，使
用气管插管的ICU病人中，发生下呼吸道感染 的百分率为64％）和机械通气、长期经鼻留置 胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质
❖ 呼 吸 机 相 关 性 肺 炎 （ VentilatorAssociated Pneumonia，VAP）、
❖ 健 康 护 理 相 关 性 肺 炎 （ Health CareAssocห้องสมุดไป่ตู้ated Pneumonia，HCAP）。
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（一）病种
❖ 其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU， 吸入性肺炎常见，后者较少见。
机械通气时间越长，上述因素导致感染的可能性就越 大。
ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜导致继发感 染，故住ICU时间越长，下呼吸道感染发生率越高。
4 李2秀66云-，26徐8.敏.重症监护病房下呼吸道感染的危险因医素学和pp预t 防[J].中华医院感染学杂志，2005，15（83）：
（三）流行病学
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8 磨国鑫，佘丹阳，陈良安. 呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁[J].中华医院感染血杂志，2006，16（4）：457-459.
9
9 曾辉，阮少川，温步优等. 重症监护病房医院下呼吸道感染病原菌及其药敏试验结果分析[J]. 广西医学，2003，25（2）：
10
11901李-1健93，. 李珺.重症监护病房408例痰标本细菌培养和医耐药学性pp[Jt].中华医院感染学杂志，2006，16（10）：11892-31191.
重症监护病房 患者下呼吸道感染概论
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❖ 重症监护病房（ICU）是每所综合性医院里医院 感染的高危部门。
❖ 一般来讲，ICU内发生的医院感染占所有医院感 染的25%，并且在ICU获得医院感染的机会比 一般科室高5～10倍，而下呼吸道感染在ICU医 院感染中占据了绝大部分[1]。其他常见的医院 感染为血管内导管相关性感染、尿路感染、真 菌感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。
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（二）常见的危险因素
ICU下呼吸道感染的危险因素
机械通气相关性肺炎
机械通气和非机械通气患者
年龄≥60岁 COPD、PEEP、肺部疾病 昏迷、意识障碍 治疗措施 器官功能衰竭 胃引流量多 应用过抗生素 抗酸制剂 呼吸机导管更换时间，每24h或48h 重新插管 气管切开 仰卧
年龄＞60岁 APACHE Ⅰ＞16 ，APACHEⅡ＞8 创伤，头部损伤 昏迷 支气管镜 鼻胃管 气管插管 上腹部、胸部手术 低蛋白血症 神经肌肉疾病 制酸制剂
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流行病学特点
❖ 不同的国家、同一国家的不同地区、不同的医 院的主要流行菌株有所不同。由美国默克研究 中心牵头的一项全球性监测网络（医院病原菌 耐药监测项目，Nosocomial Pathogens Resistance Surveillance，简称NPRS ）长 期调查ICU病房分离出的医院感染革兰氏阴性 菌的分布及耐药性，我国从1994年开始参加 NPRS系统工程。
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三 下呼吸道感染的诊断
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（一）下呼吸道感染的临床诊断
❖ ICU内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早 期或晚期，临床上可能无典型症状，往往被原 发病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经验和 警惕性。
❖ 1992年，重症监护医师国际会议提出以肺标本 组织学和病原学作为诊断的“金标准”，但在 临床上难以实行。
革兰阳性球菌（MRSA、肠球菌）、真菌（念珠菌、
曲菌）等为主要的流行菌群。
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流行病学特点
❖ 目前最常见的病原体依次是绿脓杆菌、不动杆 菌属、葡萄球菌属、克雷伯氏菌、大肠杆菌、 变形杆菌、真菌和肺炎球菌。
❖ 近年来，军团菌、厌氧菌类、曲霉菌属、毛霉 菌、奴卡氏菌及疱疹病毒等引起的肺部感染增 加。
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病原体的种类
❖ 下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、病
毒及其他少见的菌种，75%～90%由革兰氏阴 性杆菌引起，而且耐药菌株居多[1]。
❖ 主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的细 菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫功能 低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功能不正 常，即可出现细菌定植、扩散，进而引起肺部 感染。
❖ 军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；
❖ 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；
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（三）流行病学
❖ 4 重要的环境因素 ❖ 许多医院感染的病原体是通过医护人员的手传
播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。 ❖ 另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器和
设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的污染 都会使下呼吸道感染率增高。