结肠代食管胸内吻合

食管中段癌合并同期胃体癌 2例
食管中段癌合并同期胃窦癌 4例
食管中段癌合并同期贲门癌 3例
食管中段癌合并同期胃体癌 2例
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食管中段癌合并同期胃窦癌 4例
贲门癌术后复发或狭窄， 贲门癌术后复发或狭窄，放置支架后再切除 2例
死亡率：1例，（2%），死于心脏意外， 死亡率：1例，（2%），死于心脏意外， 并发症：1．自动出院：3 并发症：1．自动出院：3例 2．脓胸：3例 ．脓胸：3 3．晚期漏（＞３０天）：3例 ．晚期漏（＞３０天）：3 4．结肠胃漏：1例 ．结肠胃漏：1 5．结肠结肠漏：1例 ．结肠结肠漏：1 6．呼吸衰竭：4例 ．呼吸衰竭：4 7．内分泌功能低下：1例 ．内分泌功能低下：1 8．心率失常紊乱：6例 ．心率失常紊乱：6 9．排空障碍：2例 ．排空障碍：2 10．不全梗阻：3例 10．不全梗阻：3 总结：27例次并发症 总结：27例次并发症 （54 %） %）
三个血供，四种肠管移植选择 结肠右动脉：移植部分升结肠，横结 肠，逆蠕动。 结肠中动脉：（1 结肠中动脉：（1）移植回肠末端，升结 肠，部分横结肠顺蠕动。 （2）移植部分降结肠，横 结肠逆蠕动。 结肠左动脉：移植部分横、降结肠，顺 蠕动。
结肠中动脉起源于肠系膜上动脉的第一分支。然 后分为左右两支与结肠左动脉、右动脉交汇。血 管粗大，血流量大。可以胜任移植结肠的血供。 根据１６２例结肠血管的观察发现结肠中动脉的 分布情况如下： （1）Y型分布：主干长4cm左右，83例 型分布：主干长4cm左右，83例 (51.23%)。 (51.23%)。
582（100%） 582（100%） 582（100%） 582（100%） 582（100%） 582（100%）
临床上常用的是： 1. 结肠左动脉为血供，切断结肠中动脉， 移植部分横降结肠，顺蠕动吻合。 2. 结肠中动脉为血供，切断结肠左动脉的 升支，移植部分降横结肠，逆蠕动吻合。
为何多选用中结肠动脉和左结肠动脉 根据42年22省市582例结肠移植的研究发现： 根据42年22省市582例结肠移植的研究发现： 一 1 . 左结肠动脉缺如0.7% 左结肠动脉缺如0.7% 2. 中结肠动脉缺如8.2% 中结肠动脉缺如8.2% 3. 右结肠动脉缺如9.8% 右结肠动脉缺如9.8%
食管结肠胸内吻合术及其应用
中国医学科学院肿瘤医院 胸外科 杨林
结肠代食管的历史
1911年Kelling、Vniliet首先报告结肠代食 1911年Kelling、Vniliet首先报告结肠代食 管手术ERC（ 管手术ERC（Esophageal replacement with colon），但由于并发症高，死亡率高险遭 colon），但由于并发症高，死亡率高险遭 淘汰。由于技术的改进，动物实验的经验， 近年来才又有了提高。
全胃切除术后复发再切除 2例
胃溃疡远端大部切除术后贲门癌 4例
胃溃疡远端大部切除术后食管癌 2例
胃癌远端大部切除术后食管癌 4例
食管下段癌切除弓下吻合术后复发2 食管下段癌切除弓下吻合术后复发2例
移植胸胃原发胃癌４例（RGTC） RGTC） 移植胸胃原发胃癌４
食管中段癌合并同期贲门癌 3例
胃、小肠、结肠应用的比较 小肠、
一胃
优点：血供良好，易游离，操作易，仅一个 吻合口，延展性好，足以提至颈部、下咽吻合。 缺点：极易反流，出现反流性食管炎，误 吸，胸胃综合症（占用胸腔容积，影响心肺功能）
二 小肠
优点：易提起，易操作。多用于全胃切除替代。 缺点：系膜及血管弓呈扇形分布，上提受到限 制，无边缘血管。血供差。
本组病例 1. 结肠中动脉做血供，移植横降结肠，逆 蠕动 36例 （72 %） 36例 %） 2. 结肠左动脉做血供，移植横降结肠，顺 蠕动 12例 （24 %） 12例 %） 3. 结肠中动脉做血供，移植横升结肠，顺 蠕动 1例 （2 %） %） 4.结肠右动脉做血供，移植横降结肠，逆 4.结肠右动脉做血供，移植横降结肠，逆 蠕动 1例 （2 %） %）
二. 脾曲血管弓完整搏动者为96.8%， 脾曲血管弓完整搏动者为96.8%， 缺如3.2%。 缺如3.2%。 肝曲血管弓完整者为88.7%， 肝曲血管弓完整者为88.7%， 缺如 11.3%。 11.3%。
三. 脾曲血管弓为恒定的管状连接。 肝曲血管弓为纤细的管状连接或 网状连接。
四. 单支动脉血供流量大于双支动脉 血供，双支动脉血供限制了移植 结肠的活动度。 中结肠动脉双支型为3%， 中结肠动脉双支型为3%， 左结 肠动脉为9.3%。 肠动脉为9.3%。 右结肠动脉为21.3%。 右结肠动脉为21.3%。
结肠右动脉为肠系膜上动脉的第二支。血 管口径较细，血管分布范围小。起始处， 主干分支变异大，且与结肠中动脉右支汇 合处为细小血管状或网状，难以保证移植 结肠的血运，故较少应用。
结肠及其动脉血供
582例结肠血管分布 582例结肠血管分布
类型 Y型 T型 V型 II型 II型 缺如 合计 右结肠动脉 中结肠动脉 左结肠动脉 330（56.7%） 298（51.2%） 422（72.5%） 330（56.7%） 298（51.2%） 422（72.5%） 38（6.5%） 38（6.5%） 33（5.7%） 33（5.7%） 124（21.3%） 124（21.3%） 57（9.8%） 57（9.8%） 159（27.3%） 63（10.8%） 159（27.3%） 63（10.8%） 60（10.3%） 60（10.3%） 17（3%） 17（3%） 48（8.2%） 48（8.2%） 39（6.7%） 39（6.7%） 54（9.3%） 54（9.3%） 4（0.7%） 0.7%）
食管结肠颈部吻合与胸内吻合比较
1．颈部吻合的最大优势是不怕吻合口漏，为 非致命性。2004年程帮昌报告颈部漏11.9% 非致命性。2004年程帮昌报告颈部漏11.9% （68/572）占并发症的49.3% （68/138）。 68/572）占并发症的49.3% 68/138）。 原因：（1 原因：（1）移植结肠管长，血运差。 （2）易发生结肠坏死 （12%） 12%） （3）胸廓入口处狭窄，压迫，影响血 运。
8．术后死亡率高，5.7%—20.2%。 ．术后死亡率高，5.7%—20.2%。 9．结肠血供障碍坏死。 10. 胸结肠综合症。由于食管肌层厚， 结肠肌层薄，蠕动强度不一样。 11. 如经验不足吻合时，最易出现 上端不够，下端冗长，迂曲，成角， 淤滞。
胸外科医师更重视的是术后并发症 率、生存率、死亡率。对术后生活质量未 引起足够重视。严格讲，食管癌切除术后 最佳替代器官是结肠而不是胃。
缺点： 1．技术复杂，需要进行三个吻合。 2．知识全面，不仅要有胸外科知识， 还要有腹部外科的知识。 3．结肠内细菌多，易污染术野。 4．操作范围广，上至颈部胸顶，下达 腹腔。 5．吻合口径不一致。 6．手术费时费力，花费大。 7．术后并发症高，15.69%—37.2%。 ．术后并发症高，15.69%—37.2%。
结肠中动脉做血供，移植部分横、降结肠， 结肠中动脉做血供，移植部分横、降结肠，逆蠕动吻合
程帮昌报道40年ERC572例， 程帮昌报道40年ERC572例， 结肠左动脉做血供，顺蠕动 429例（75%） 429例（75%） 结肠中动脉做血供，逆蠕动 131（22.9%） 131（22.9%） 结肠右动脉做血供，逆蠕动 12例 （2.1 %） 12例 %）
五. 边缘血管（Marginal Artery)从升结肠 边缘血管（Marginal Artery)从升结肠 至降结肠逐渐贴近肠管。 脾曲边缘血管紧贴横结肠，降结肠 约1.5厘米。 1.5厘米。 肝曲边缘血管弓远离升结肠，横结 肠约2.5--3 肠约2.5--3厘米。
结肠左动脉升支做血供，移植部分横、降结肠，顺蠕动吻合 结肠左动脉升支做血供，移植部分横、降结肠，
结肠及其血供
一．结肠： １．升结肠 （ascending colon） colon） ２．横结肠 （transverse colon） colon） ３．降结肠 （descending colon） colon） 二．血管 １．右结肠动脉 ( Right colica artery ) ２．中结肠动脉 (Middle colica artery ) ３．左结肠动脉 (Left colica artery )
（2）T型分布：主干长7cm左右，37例 (22.84%)。 型分布：主干长7cm左右，37例 (22.84%)。 （3）V型分布：主干长1cm左右，28例 (17.28%)。 型分布：主干长1cm左右，28例 (17.28%)。 （4）多支并行。9例 ）多支并行。9 (5.56%)。 (5.56%)。
结肠中动脉和结肠左动脉的选择
既往强调顺蠕动吻合，利用结肠左动脉做 血供，防止因颈部吻合，逆蠕动发生的反 流臭味。改为胸内吻合后，由于残留食管 较长（8 12厘米）足以对抗结肠逆蠕动而 较长（8—12厘米）足以对抗结肠逆蠕动而 引发的反流和臭味。
肠系膜上动脉，肠系膜下动脉均从腹主动 脉发出。二者相距两厘米。且横结肠为内 位器官系膜较长，易于移动。结肠中动脉 极易辨认寻找，其左支粗大，血流量大， 口径和降结肠动脉升支相同，且Riolan弓横 口径和降结肠动脉升支相同，且Riolan弓横 定粗大，最易使用且极易游离。本组病例 先多用结肠左动脉，后改为结肠中动脉。 其比例与程帮昌报道相反。 不考虑顺、逆蠕动的关系，结肠中动脉要 明显优于结肠左动脉。
可怕的两种情况及心理障碍： 1. 移植结肠段缺血坏死。 2. 食管结肠吻合口漏。
自1995年1月至2005年7月，结肠代 1995年 月至2005年 食管、食管结肠胸内吻合术50例（含 食管、食管结肠胸内吻合术50例（含 院外六例）总结适应症如下：
贲门癌切除术后复发
16例 16例
贲门癌术后复发， 贲门癌术后复发，切除术后再复发 第三次切除 5例
Postlethwait 1993年收集世界58篇报道， 1993年收集世界58篇报道， 2067例。并发症43.7%，死亡率11.4%，最主 2067例。并发症43.7%，死亡率11.4%，最主 要的是移植结肠坏死。 曾连乾1992年报道699例，并发37.2%， 曾连乾1992年报道699例，并发37.2%， 死亡率11.4%。 死亡率11.4%。 高尚志2003年报道548例，并发症 高尚志2003年报道548例，并发症 15.69%，死亡率7.26%。 15.69%，死亡率7.26%。
三 结肠
优点： 1.三支动脉可以选择，血供丰富。 1.三支动脉可以选择，血供丰富。 2.系膜长，可游离至胸内、颈部、下咽。 2.系膜长，可游离至胸内、颈部、下咽。 3.无胸胃综合症。 3.无胸胃综合症。 4.无反流，误吸。 4.无反流，误吸。 5.耐酸，极少反流性结肠炎及食管炎。 5.耐酸，极少反流性结肠炎及食管炎。 6.远期生活质量高。胃代食管130例， 6.远期生活质量高。胃代食管130例， 结肠代食管58例比较。胃代组进食 结肠代食管58例比较。胃代组进食 量、餐后胸闷、体重下降均高于ERC组。 量、餐后胸闷、体重下降均高于ERC组。 ERC92%获得满意效果。 ERC92%获得满意效果。
结肠左动脉为肠系膜下动脉的第一分支口 径粗大。主干分出后６cm处分为升支与降 径粗大。主干分出后６cm处分为升支与降 支。升支口径几乎与结肠中动脉口径相当， 血流量 大。与结肠中动脉左支吻合成粗大 的边缘血管（Ｒiolan）弓且较为恒定很少缺 的边缘血管（Ｒiolan）弓且较为恒定很少缺 如。由于此弓的粗大与恒定，奠定了以结 肠中动脉左支做血供，移植部分降、横结 肠逆蠕动行食管— 肠逆蠕动行食管—结肠吻合。以及用结肠 左动脉升支做血供，移植部分横、降结肠 顺蠕动行食管— 顺蠕动行食管—结肠吻合的良好解剖和血 供条件。
2．胸内吻合克服了上述三点不足，边缘血管 弓良好，断端小动脉搏动性喷射出血，不 经胸廓入口也没有压迫。 弓下吻合15厘米，弓上吻合20厘米。 弓下吻合15厘米，弓上吻合20厘米。 本组仅有3 本组仅有3例晚期吻合口漏，没有移植结肠 段的坏死。