骨科病例书写范文

骨科病历书写要求

骨科又称矫形外科,其基本内容与普通外科病历相同,但须特别注意下列各项:

(一)病史

1、起病起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况、

2、外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过,特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。对交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3。症状如疼痛(包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力与功能障碍、全身表现等、

4、过去史应包括外伤史、结核病史及其她感染性疾病史,以及有无长期接受药物治疗(尤其就是激素类药物)史、药物反应、过敏、出血倾向等、

5、个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

６、家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

(二)体格检查

专科检查应注意下列各项:

１。视诊患肢所呈姿式、步态,有无跛行,就是否扶拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、四肢就是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤及肢体末端血运情况、

2、触诊检查压痛部位、程度、范围,患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等、(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。有无肿块,并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点得标志就是否正常、

３.叩诊有无纵轴叩击痛(传导痛)、

4、听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5.测量(1)肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。①上肢长度:自肩峰至桡骨茎突尖端(或中指尖端)。其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度,外上髁至桡骨茎突为前臂长度。②下肢长度:自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度,自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。如测大腿长度,则以膝关节内侧间隙为起止点。

(2)肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面,测量其周径,并量健侧对称部位得周径,分别记录,以资对比。

(3)肢体轴线测量①肘外翻:上肢伸直、前臂外旋后,测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜得角度。②肘内翻:上肢伸直,前臂外旋后,测量肘部向尺侧偏斜得角度。③膝内翻:下肢直立时,两踝并拢,测量两膝间距离。④膝外翻:下肢直立时,两膝并拢,测量两侧胫骨内踝间距离。

(4)关节活动度测量观测(目测或测量角器测量),并记录被检关节向各个方向得主动与被动运动得范围与程度、每个关节从中立位到各方向运动所达之角度,并与健侧对比,同时记录。如关节在非功能位时,则应测量在该位置得活动幅度。

6.神经系统检查详见“周围神经损伤”。

７。各关节特殊检查

(1)脊柱检查颈椎及腰椎活动得检查:前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动得范围,有无疼痛(部位)、

拾物试验:患者拾取地上物件时,仅屈膝、屈髋,而腰挺直不能弯曲者为阳性(检查脊柱有无弯曲运动障碍)。

床边试验(Ｇaensｌeｎ征):患者仰卧靠床边,健侧髋与膝完全屈曲,并用两前臂抱紧固定;检查侧下肢悬于床边外下方,当患侧髋关节后伸时,引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骶髂关节疾病)。

骨盆挤压分离试验:患者仰卧,检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处,向内挤压或向外分离,如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性(检查骨盆骨折与骶髂关节疾患,严重新鲜骨盆骨折伤员,忌用力试验)。

直腿抬高试验(Ｌａsegue征):患者仰卧,两下肢伸直,检查者一手扶压髌前,以保持膝关节于伸直位,另一手握住踝部将患肢逐渐抬高,在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性(检查坐骨神经痛)。记录引起疼痛时得角度。

(2)髋关节检查Thｏｍａｓ征:患者仰卧,病侧下肢放平时腰前凸前增加;将健侧髋与膝尽量屈曲,使腰部平贴在检查台上,患肢上能伸直平放于床面者为阳性(检查髋关节屈曲畸形)。记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成得角度。

“4”字试验(Feber征):仰卧位,检查侧髋膝关节呈屈曲关,并使髋关节外展外旋,小腿内收状,将足外踝置于对侧膝上部,双下肢呈“4”字或反“４”字。此时如果检查者一手固定骨盆,另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压,使其放平。如诱发骶髂关节疼痛,则为阳性。操作过程中,如膝部不能放平,则表示髋关节有疾病。

站立提腿试验(Trenｄelenbuｒg试验):患者站立,患侧下肢负重,另腿提起,髋膝屈曲,观察分健侧臀皱襞,如健侧皱襞随之下垂,躯干向健侧倾斜为阳性(多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍),反之则为阴性。

Nelaton线:患者仰卧,由髂前上棘至坐骨结节划一线,正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。如大粗隆上移而位于此线之上方,表示股骨头或颈缩短、上移。记录大粗隆移位得距离(与健侧比较)。

(３)膝关节检查浮髌试验:平卧位患膝伸直,放松股四头肌,检查者一手放在髌骨上方下压,另一手得手指按压髌骨,感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性(表示膝关节内有积液)。

侧方加压试验:将膝关节伸直,检查者一手掌部抵住膝关节外侧,另一手握住踝部;并使膝关节被动向外侧方向运动,如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性,表示内侧副韧带有损伤或松动;反之,一手掌部抵住膝关节内侧,另一手握住踝部,使膝关节被动向内侧方向运动,如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性,表示外侧副韧带有损伤或松动、

抽屉试验:患者坐于床边,两小腿下垂。检查者握住小腿上部,由膝关节部将小腿向前抽后推动,有过分向前移动,即表示前十字韧带断裂;反之,如有过分向后移动,即表示后十字韧带断裂。

麦氏(McMurｒａy)征:患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝屈曲,使小腿外展外旋,然后逐渐将膝关节伸直、如引起内侧疼痛或响声即为阳性,表示内侧半月板损伤;如将小腿内收内旋,并将膝关节伸直,引起外侧疼痛或响声者,亦为阳性,表示外侧半月板损伤。

(4)肩关节检查Dｕgaｓ征:患者手摸到对侧得肩部时,而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性,常见于肩关节脱位。