不良事件案例分析ppt课件
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件案例成因分析ppt课件
1、严格执行医嘱查对制度：医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。 执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执 行准确无误，尤其要重视操作前查对。 2、严格执行各项操作规程及护理安全评估制度，密切观 察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏， 对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床， 悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
四、预防护理不良事件发生措施
3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管 理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、 保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。 4、正确执行各项操作规程，保证各项护理措施实施到位， 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生， 降低护理风险。
四、预防护理不良事件发生措施
5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题， 了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。 7、科室加强对护理人员沟通能力的培训，尤其是高年资 护士应以身作则，通过言传身教，使年轻护士转变护理服 务观念，更好地和病人沟通， 避免不良事件的发生。
5、不严格执行带教制度：带教老师不不严格执行带教制 度，让实习同学单独操作，在同学操作前、中、后未进行 检查及查对，致用药错误。 6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于 护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张， 思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不 集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与病人缺乏交流而 造成不良事件发生。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6
不良事件案例分析ppt课件
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁
84
以上7例，占总人数的77.8%。研究表
85
明，高龄是患者跌倒的显著因素，65
85
岁以上住院病人跌倒危险性增加，其
86
后跌倒危险性随着年龄的长而增加，
88
80岁以上住院病人呈高度跌倒危险。
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了 吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
CVC
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC PICC
80
夜间、出汗
27
不良事件分析ppt课件
薄弱的时段。
2)目前全院护士年轻化，已成为夜班的主力军，年轻护
士缺乏风险预判能力。
3) 上级护士缺乏对年轻护士的指导。
4)部分责任组长缺乏主动关心管辖责任护士的工作情况
。
不良事件原因分析及整改措施
环境： 发生地点分析
跌倒多发生在地面相对湿滑、光线较差、辅助设 施不完善的卫生间、盥洗间，其余多发生在床旁 考虑因素为卧床后突然站起，发生体位性低血压
不良事件原因分析及整改措施
（三）给药错误 共20例，涉及11各科室
不良事件原因分析及整改措施
具体分析： 1. 方法： 1)给药错误事件均因未严格执行查对制度所致，个别 严重违反了操作规程。 2)过分信任、依赖医嘱，同时缺乏医护之间的沟通， 发现医嘱有问题未及时提醒医生更改。 3) 手写瓶签出错的风险更大。
的输液标签无法电脑打印。
2) 骨一科出现4例，急诊科出现5例。骨科、急诊科病人
多，流动量大，病人多数在加床或过道进行治疗，环
境欠佳，同时无固定责任护士，缺乏关心。
不良事件原因分析及整改措施
整改措施： 1.加强护士的查对制度培训，提高其落实制度及安全用药的意识。
2. 护士长加强药物使用培训力度，规范操作，落实督查。
不良事件分析
内容： 1.总体情况 2.不良事件根因分析及整改措施 3.案例分析 4.关于不良事件上报的几个强调
总体情况
2015年度全院各科室共主动上报114件
不良事件，并提交了原因分析、整改措
施。
总体情况
科室 药物错误 输液反应 跌倒/坠床 药物外渗 病人行为 操作不当 医嘱执行错误 管路滑脱 其他 合计 心内科 神内科 老干科 内分泌 呼吸科 儿 科 1 1 2 2 1 2 1 1 1 11 5 3 1 2 2 1 6 1 2 1 7 16 11 4 1 8
不良事件分析ppt课件
事件原因分析：
1、早上交班太忙，忙中出错。
2、做事不认真。 3、护士长没有及时查对医嘱。
案例2、没有认真观察，违反输液规则
患者多浆膜腔积液入院，术后已为其夹管，保留三通 管，治疗护士为其输液时，直接把静脉输液的药接到腹 腔引流的三通管中，被主管医生查房发现。
事件原因分析： 1、工作年限短，经验不足。
案例7：未及时巡视病房观察病情致患者手臂 肿胀到上臂
案例8：护工因没有化验单随便丢弃患者标本
护工在核对患者标本送检时，发现42床周东庆的血分析和大小便无化验单，
也没有与主治医生沟通，就把患者的标本丢弃，第二天主治医生发现，为患者补
开化验单并给患者解释道歉重新抽血，患者及家属表示理解并对两位当事人表示 理解。 原因分析： 1、护工经验不足，有疑问不提出来。 2、主治医生太忙，忘了开化验单。
2、理论及操作知识欠缺，护士长监管不到位。
3、年轻护士责任心不强
案例3、带教老师没有做到放手不放眼
一实习生在带教老师的指导下负责楼下所有病人的治疗，在换
药的过程中不慎将6床5%GS250ml+胸腺肽30g给8床挂上去并 打完了，未发现不良后果。 原因分析： 1、学生没有认真执行查对制度。
2、对护理人员未进行规范性培训。
不良事件图表分析
不良事件分析图表 管道滑脱 医嘱漏执行 输液相关事件 无菌操作不严格 药物事件 漏签名 标本相关事件 核对问题 评估单书写问题 坠床 医嘱转抄错误
1 2 2 2 2
1
1
2 4
7 1
不良事件案例分析
案例1：
医生开了停医嘱NS100ml+泰能1.0 q8h，主班护士 处理医嘱时长期医嘱已签名，但特护单上未停签名，致当 天副班小夜班继续使用泰能组，小夜班准备用泰能时，被 家属发现未在使用，导致患者有所烦躁和泰能药液浪费， 属严重差错事故。
不良事件案例分析.ppt
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
跌倒原因分析3
住院 时间
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无
无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00 06:00
06:00
03:00 17:30 07:30 06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
给病人换液时及时发现，并更改为 盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
护士换液时未查到，予以更换。
三查八对 您做了吗？
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
跌倒原因分析3
住院 时间
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无
无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00 06:00
06:00
03:00 17:30 07:30 06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
2 需要辅助支持 清
3 需要辅助支持 清
1
不需要辅助支 持
清
56 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
给病人换液时及时发现，并更改为 盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
护士换液时未查到，予以更换。
三查八对 您做了吗？
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
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CVC
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
CVC洗澡后脱出
CVC
80
夜间、出汗
PICC
27
拒绝更换贴膜
锁骨下中心静脉导管脱出
导管脱出8厘米，使用1个月以后 行拔管。
PICC
2
患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。
尿管
90
不祥
尿管脱出。
术后引流管
58
缝合线断裂
术后引流管脱出
透析导管
62
不祥
ppt课件.
10
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
患者用250毫升盐水冲管，护士贴 给病人换液时及时发现，并更改为
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。
液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了吗？
ppt课件.
4
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
不良事件案例分析
ppt课件.
1
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
透析导管脱出
ppt课件.
5
跌倒的定义
ppt课件.
6
跌倒的影响
跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住 院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒 伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有 30%65岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年 人都经历过跌倒事件。
ppt课件.
7
跌倒的伤害程度
ppt课件.
ppt课件.
11
跌倒原因分析3
住院 时间
跌倒经过
24
上厕所未叫家属在 厕所跌倒
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中，4例患者是 在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1 例是入厕后回病房跌倒。根据这些情 况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也 是跌倒的重要因素，另外从患者的住 院时间看，9例跌倒的患者中有5例是 在住院3天中发生的，那么对病房和厕 所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的 一个因素。
ppt课件.
12
男 88 脑梗死 女 82 MM 女 39 SAA 女 59 脑胶质瘤
2 需要辅助支持 清
无
无 03:00 左手中指骨折 入厕后在门口摔倒。
3 需要辅助支持 清
无 不清 17:30 没有异常
上厕所后回病房距床1米 处跌倒
1
不需要辅助支 持
清
无
无 07:30 蛛网膜下腔出血 中厅买饭时晕倒
56 需要辅助支持
06:00
ppt课件.
15
医源性皮肤损伤 6%
针刺伤 8%
ppt课件.
医疗材料故障 13%
跌倒 11%
导管脱出或 拔出10%
3
案例1 案例2 案例3
3例查对错误案例
事情经过
结果
雾化吸入治疗，值班护士没有查对，病情较前大有好转，并没有出现其 便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，他不良反应
患儿家属于发现小儿雾化器包装袋 显示日期已过期。
给药错误
1
6.3%
坠床
1
6.3%
仪器故障
1
所占比例
5% 5% 5%
3.8% 2.5% 1.3% 1.3% 1.3%
ppt课件.
2
查对错误 4%
医患沟通不到位 5%
输液反应 5%
识别患者错误 5%
1-6月 给药错误
1% 院外发生意外
坠床
3%
1%
仪器 故障 1%
公共设施问题 14%
其他 6%
院内压疮 6%
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持 需要辅助支持 不需要辅助支持
无 不清
无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中，需要辅 助支持、行动不方便的患者6例， 占跌倒总人数的66.7%。毫无疑 问活动能力差的患者比较容易跌 倒。另外，需要辅助支持，行动 不便的患者入厕却没有家属的陪 同这也是容易跌倒的原因之一。
ppt课件.
13
跌倒原因分析5
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无 无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
神志和特殊用药
ppt课件.
14
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00
06:00
06:00
03:00 17:30 07:30
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
清
无
有
ppt课件.
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴9下
跌倒原因分析1
年龄
86 84 85 85 86 88 82 39 59
高龄
在9例跌倒的患者中，80岁以上7例， 占总人数的77.8%。研究表明，高龄是 患者跌倒的显著因素，65岁以上住院 病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险 性随着年龄的长而增加，80岁以上住 院病人呈高度跌倒危险。
1
不需要辅助支 持
清
无
有 08:00 轻微挫伤
入厕时跌倒
男 85 慢粒单
需辅助、听力
18 下降、行动不 清
无
便
有
06:00
左眉弓约2厘米伤 晨6:00在家属陪伴下去厕 口，鼻部出血 所过程中发生跌倒
男
86
冠心病、心律 失常
3
需辅助、行动 不便
清
艾司唑 仑
不清
06:00
拒绝检查，没有 异常
厕所洗漱后被厕所台阶绊 倒
8
9例跌倒患者情况
性别 年龄
诊断
住院 时间
患者情况
神志
特殊用 药
有无 陪护
跌倒 时间
损伤程度
跌倒经过
男 86 脑血栓 男 84 尿毒症
24
需辅助、行动 不便
清
6
不需要辅助支 持
清
无
无 04:00 没有异常
无 不清 09:00 没有异常
上厕所未叫家属在厕所跌 倒
上厕时在厕所跌倒
男
85
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作