2015年美国脑出血指南解读
美国2015脑出血指南
2021/8中/5 华神经科杂志，2010，43（2）146-152
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内科并发症管理-推荐意见
内科并发症管理
内科并发症管理
所有患者在开始经口 进食前都应该进行正 式的吞咽困难筛查程 序以降低肺炎风险(I， B) （新推荐）
存在有症状的DVT或PE的ICH患者很可能有必要 进行全身抗凝治疗或置入IVC滤器（II a级推荐， C级证据）。具体治疗方法的选择应该考虑多种 因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血原因以 及患者总体情况（II a级推荐，C级证据）
12
推荐意见
1
2
3
严重凝血因子缺 乏症或严重血小 板减少症患者， 应分别接受适当 的凝血因子替代 治疗或血小板替
9
二、ICH的内科治疗
1、止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血
栓形成的预防 VKA相关性ICH 新型抗凝药相关性ICH 抗血小板相关性ICH ICH患者的血栓预防
2、血压与ICH的转归 早期强化降压的安全性 早期强化降压的疗效
2021/8/5
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止血和凝血功能障碍、抗血小板药
深静脉血栓形成的预防
(II b，B)。
13
推荐意见
4
5
6
凝血功能正常的 ICH患者，尽管 rFⅦa能限制血肿 扩大，但同时也 会增高血栓栓塞 风险，在未经筛 查的患者中无明 确的临床获益。 因此，不推荐应 用rFⅦa(Ⅲ级推 荐，A级证据)
2021/8/5
ICH患者在住院后应 立即开始使用间歇 性充气加压装置来 预防静脉血栓栓塞(I， B)。 加压弹力袜对减少 DVT或改善预后无 益 （Ⅲ，A）
sICH 脑出血指南及 自发性大容积脑出血中国专家共识
早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一 步验证(Ⅲ级推荐，B级证据,新增)
降压治疗的安全性 INTERACT1 快速将血压降至SBP＜140mmHg是安全的
合判定指标（共识）
评价指标
3-4
5-12
13-15
血肿体积
≥30ml
<30ml
血肿破人脑室
是
否
血肿源自幕下
是
否
患者年龄
≥80岁
<80岁
ICH评分 2 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
2. 快速影像学检查（CT 或 MRI）鉴别缺血性卒中和 ICH （I 类推荐，A 级证据；同2010）
3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者， 可给予患者个体化考虑采用 FEIBA（FVIII 旁路活性抑制 物）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。 如果患者在发病前 2 小时内服用过达比加群、利伐沙班 或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。 服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级 证据；新增）；
血肿继续扩大的危险因素
基础病变:明显高血压 糖尿病 肝病
饮酒 凝血、肝肾功能异常 年龄较轻
急骤过度脱水治疗
病前服用阿司匹林或其 他抗血小板药
病变部位较深： 丘脑 壳核 脑干
血压过高>200/120mmHg
血肿不规则 血管畸形、动脉瘤 破入脑室，内引流者
A级推荐）。 急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，
2015+NCS+幕上大面积脑梗死指南推荐意见(全)
2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见（全）来源：脑血管病及重症文献导读微信2015-04-282015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）指南。
LHI又称为恶性脑梗死，是一种毁灭性的疾病，死亡率和致残率很高。
现将指南推荐意见翻译如下：一、气道管理1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。
（强推荐，极低质量证据）。
2.即使不能交流和配合，符合以下标准者应该尝试拔管（强推荐，极低质量证据）：（1）自主呼吸试验成功（2）口咽部无分泌物聚集（3）咳嗽反射存在，插管不耐受（4）无镇静和镇痛3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。
（弱推荐，低质量证据）。
二、过度换气1.LHI患者不应该预防性过度换气。
（强推荐，极低质量证据）2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。
（弱推荐，极低质量证据）三、镇静镇痛1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。
（强推荐，极低质量证据）2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。
（强推荐，极低质量证据）3. 对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤醒试验。
存在ICP危象者采取俯卧位通气应谨慎。
推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。
（强推荐，极低质量证据）四、胃肠道1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。
一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。
（弱推荐，极低质量证据）2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。
（弱推荐，极低质量证据）3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。
（弱推荐，极低质量证据）五、血糖的控制1.应该避免低血糖和高血糖。
脑出血
ICH 患者自住院开始即应给予间歇充气加压治疗以预防深静脉血栓形成。（I类；A级证
据；修订）。
ICH外科治疗
快速清除血肿，缓解颅高压，挽救生命，降低致残率 脑实质出血：开颅血肿清除术、微创手术（MIS）、去骨瓣减压
术
脑室出血：大多数为继发性，且与累及基底节和丘脑的高血压
CT值：75-80Hu
血肿量=0.5 × 最大面积长轴×最大面积短轴 ×层面数（cm），不规则血肿欠准
确
增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。
头MRI在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，急期性诊断应用上有局限性。
表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化。
脑叶---大脑 前、中、后动脉 的皮层穿支动脉 B 基底节--大脑中动脉豆纹 动脉 C 丘脑----大 脑后动脉的丘脑 膝状体动脉 D 脑桥----基 底动脉旁正中支 E 小脑----小脑前下、后下、 上动脉
A
分型
病因分型 原发性脑出血：主要是低信号（早期）
影像学检查
脑血管检查： DSA：清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，
畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓 塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，为血管病变检查金 标准。
CTA、MRA：快速，无创，筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤；
ICH内科治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
水肿高峰：脑出血后3-5天
高渗脱水药为主：减轻脑水肿、降低颅内压（ICP）、防
止脑疝形成。 甘露醇：125-250ml，快速静脉滴注，每6-8小时1次，5-7天。 呋噻米：20-40mg静脉注射 20% 人血白蛋白：50-100ml，静脉滴注，日 一次 甘油果糖：250ml，每日1-2次，适用于肾功能不全者
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。
此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。
为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heartassociation/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。
该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。
内科治疗相关问题1．体位：头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。
平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。
大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。
2．呼吸道相关问题：LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。
机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。
对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。
颅内血肿的微创手术治疗
穿刺当天
拔管前1天
拔管后第1天
侧脑室微创穿刺引流术
脑出血的有效辅助手术方案，适用于脑室出血和脑出血破 入脑室。优点是手术简单易行，局麻手术，快速，脑损伤 小，可迅速降低颅内压，结合腰大池置管引流成了脑室积 血的主要治疗手段。
典型病例1 ：右侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
高血压得到较好控制。
颅内血肿微创手术禁忌症
出血量较大，病情危重，合并有脑疝或急性颅高压危象； 脑出血尚未稳定或合并有全身出血性疾病者； 具有明确的脑血管器质性病因，如动脉瘤、脑血管畸形、 烟雾病、肿瘤引起的自发性脑出血等
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
典型病例4：右侧额颞顶慢性性硬膜下血肿 手术方式：右侧顶部微创穿刺引流术
• 血肿量：大于30毫升 • 1 脑叶出血>30毫升
• 意识：嗜睡，昏睡， • 2 壳核出血>20毫升
浅昏迷
• 3 丘脑出血>10毫升
• GCS评分：>8分 • 4 小脑出血>10毫升
• 中线偏移：<1.0厘米 • 5 排除了凝血功能障碍
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）禁忌症
• 1 超早期（ <6H）不主张手术； • 2 凝血功能稳定患者在血肿稳定的基础上发病8-24
术后第一天
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第五天
术后十八天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第八天
高血压脑出血2015诊疗指南
CTA
MRA
DSA
• 全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血 管各级分支，可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清楚显示病变位 置、大小、形态及分布，目前仍是血管病 变检査的重要方法和金标准。
• 3. 实验室检查 • 对疑似 ICH 患者都应进行常规的实验室检 査排除相关系统疾病，协助査找病因。最 好同时完成各项手术前检査，为一旦需要 的紧急手术作好准备工作，包括血常规、 血生化、凝血常规、血型及输血前全套检 査、心电图及胸部 X 线等检査，部分患者 还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检 査。
• ◢ 小骨窗开颅血肿清除术：小骨窗开颅对头皮颅 骨损伤小，手术步骤相对简便，可迅速清除血肿， 直视下止血也较满意。于患者颞骨上作平行于外 侧裂投影线的皮肤切口，长约 4-5cm，在颞骨上 钻孔 1-2 孔，用铣刀铣成直径 3cm 左右游离骨瓣， 硬脑膜十字切开。在颞上回或颞中回脑针穿刺， 确定血肿部位后作脑皮质切口，切口长约 1cm， 用小号脑压板逐渐向深部分离进入血肿腔，轻柔 吸除血肿。彻底止血且确认脑压不髙，脑搏动良 好后，缝合硬脑膜，固定颅骨骨瓣，逐层缝合头 皮。
三、辅助检查
• 1. 影像学检查 • 影像学检査是诊断 ICH 的重要方法，主要包括： 脑 CT、 MRI 和脑血管造影等。CT 及 MRI 能够 反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围 脑组织情况。 • CT 扫描：使用广泛，ICH 在 CT 上表现为高密度 影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根 据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积 T（ml） =π/6*L*S*Slice，式中 L 为血肿的长轴，S 为短 轴，Slice 为所含血肿层面的厚度（cm），目前 有相关软件可根据 CT 图像精确计算血肿体积。
脑出血和脑卒中疾病指南
自发性脑出血治疗指南(AHA/ASA2015版)2015年版美国心脏协会／美国卒中协会自发性脑出血治疗指南已于近期发表在Stroke杂志上。
该版指南在多个方面较原指南做出更新，现将新增的推荐内容作以简介。
一、脑出血急诊诊断与评估在对脑出血病人做初步评估时需要进行基线严重度评分（I级推荐，B级证据）。
二、脑出血的内科治疗1. 新指南加入了新型抗凝药相关脑出血的治疗推荐，指出对于使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等药物引起脑出血的患者，VIII因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或重组活化VII因子（rFVIIa）可用作个体化治疗。
在2小时内服用标准剂量上述药物的患者可使用活性炭。
达比加群相关脑出血可考虑血液透析（IIb级推荐，C级证据）。
2. 硫酸鱼精蛋白可用于使用肝素的急性脑出血患者（IIb级推荐，C级证据）。
3. 脑出血患者并发系统性深静脉血栓或肺栓塞时可全身使用抗凝或放置下腔静脉滤网（II a级推荐，C级证据）。
两者选择需考虑以下因素，包括出血时间、血肿稳定性、出血病因及病人一般状况（IIa级推荐，C级证据）。
三、血压与脑出血预后新指南去除了原指南上不同情况的血压目标值，将收缩压以220 mmHg分界，指出收缩压在150 mmHg至220 mmHg的脑出血患者，如无禁忌，将收缩压快速降至140 mmHg是安全的（I 级推荐，A级证据），且对神经功能改善有益（IIa级推荐，B级证据）。
对于收缩压大于2 20 mmHg的脑出血患者可使用连续静脉药物积极降压，并给予常规血压监测（IIb级推荐，C 级证据）。
四、院内管理和继发性脑损伤的预防指南新增内科并发症处理的内容：1. 所有脑出血病人给予口服药前均需按照正规流程评估吞咽功能以减少肺部感染风险（I 级推荐，B级证据）。
2. 脑出血后需应用心电图和心肌酶检测系统筛查心肌缺血或梗死（IIa级推荐，C级证据）。
五、操作/手术1. 皮质类固醇激素不应用于治疗脑出血后颅内压升高（III级推荐，B级证据）。
2015版美国未破裂颅内动脉瘤诊疗指南简析
2015版美国未破裂颅内动脉瘤诊疗指南简析【Ref: Thompson BG, et al. Stroke. 2015 Aug; 46(8): 2368-400. doi: 10. 1161/STR. 0000000000000070. Epub 2015 Jun 18.】2015年8月，在《Stroke》杂志上发表由B.GregoryThompson 等执笔的美国心脏协会及美国卒中协会最新版的未破裂颅内动脉瘤（Unruptured Intracranial Aneurysms，UIAs）诊疗指南。
提纲如下：指南中使用的推荐级别及证据级别意义推荐级别I（ClassI）：患者获益>>>风险，该措施/治疗应该施行（SHOULD）；推荐级别IIa（ClassIIa）：获益>>风险，该措施/治疗的施行是合理的(ITISREASONABLE)；推荐级别IIb（ClassIIb）：获益≥风险，该措施/治疗可以考虑(MAYBECONSIDERED)；推荐级别III（ClassIII）：无获益或有害，该措施/治疗是不推荐的；证据级别A（LevelA）：由多个RCT或Meta分析得出的结论；证据级别B（LevelB）：由单个RCT或多个非随机对照试验得出的结论；证据级别C（LevelC）：由会议资料、专家意见、病例报告等得出的结论。
未破裂颅内动脉瘤形成、发展及破裂的危险因素UIAs形成、发展以及破裂的危险因素包括可改变的以及不可改变的危险因子。
前者包括年龄、性别和基因等。
以下是对可改变的危险因子的建议：1. 鉴于吸烟增加UIAs形成风险，UIAs患者应被告知戒烟的重要性。
（推荐级别I，证据级别B）2. 鉴于高血压可能会促进颅内动脉瘤的发展及破裂，UIAs患者应该监控血压，并对高血压予以治疗。
（推荐级别I，证据级别B）3. 动脉瘤的发展可能增加破裂风险，应该考虑对保守治疗的UIAs 患者予以定期的影像学随访。
美国脑出血治疗指南
•监测颅内压、 脑灌注压和血 流动力学
执行颅内压、 血压、机械通 气、发热和血 糖调整的相关 医嘱并调定上 述指标
•通过特定体位 、保持气道通 畅和允许范围 内的适当活动 来预防长期卧 床导致的并发 症
•评估神经系统 功能包括标准 化评分，如国 立卫生研究院 中风评分， GCS评分， GCS预后评分 的能力
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
监护和护理
ICH患者的监护和管理应该在重症监 护病房展开，并配备具有神经重症专 业知识的医护人员。（Ⅰ B）
血糖管理
最近的很多研 究表明严密控 制血糖可能造 研究表明通过应 成全身或脑组 用胰岛素严密控 入院时高血糖 织低血糖事件 制术后患者血糖 均提示更高的 增加，并可能 目前ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。 （80死亡率和更差 增加死亡风险 低血糖应该尽量避免。 110mg/dl） 的临床预后 可改善临床预后
神经外科 介入医生
神经外科 介入医生
应具有血压管理，插管技术及调整凝血异常 的能力
中华神经科杂志，2010，43（2）146-152
影像学检查的重要性
突发局灶性神经症状提示脑血管病变 除非其他的疾病已被证实
单纯依靠临床表现很难确定中风 是缺血性的还是出血性的
呕吐，收缩压≥220mmHg， 严重头痛，昏迷， 或不同程度的意识丧失， 在数分钟至数小时时间内进行性 加重均提示ICH， 这些均无特异性
单用弹力袜
气压动力治疗时加用抗凝药物 皮下注射小剂量肝素
？
无症状性 深静脉血栓形成
？
出血风险
止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
1
合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减 少的患者应该分别给予适当补充凝血因 子或血小板（Ⅰ C）
美国自发性脑出血处理指南要点
美国自发性脑出血处理指南要点自发性脑出血（ICH）是导致人类死亡和残疾的一种重要病因。
美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）曾制定过3版《自发性ICH 处理指南》，现根据最新循证医学证据又制定了《自发性ICH处理指南》。
1急诊诊断与评估ICH患者常在起病后数小时内病情恶化，故强调院前急救、预警和医院急诊的紧密衔接。
院前处理重点包括气道管理、循环支持、迅速转运、有重点地询问发病情况、既往史、用药史和家属联系方式。
有条件者在急救车上完成CT检查并即刻启动ICH针对性治疗。
患者到达医院急诊后应医护同步且高效地完成评估，并进行基线严重程度评分（如NIHSS评分和ICH专用评分）（I类推荐，B 级证据；新推荐）。
强调神经内外科、神经影像和重症监护多学科合作，尽快将患者收入卒中单元或神经重症监护病房，尽快启动早期治疗（如降低血压和纠正凝血机制障碍）。
对急骤起病的局灶性神经系统功能障碍伴呕吐、收缩压＞220mmHg、剧烈头痛、昏迷或意识程度下降以及数分钟至数几小时出现症状进展者，均应首先考虑ICH。
推荐用CT或MRI鉴别缺血性和出血性脑卒中（I类推荐，A级证据）。
CT依然是诊断急性ICH的“金标准”。
梯度回波和T2磁敏感加权MRI对识别既往出血的敏感性优于CT。
CTA和增强CT检查时血肿内高密度的造影剂（“点征”）斑点数量越多，血肿扩大的风险也越高（IIb类推荐，B级证据）。
对年龄＜65岁、女性、非吸烟者、脑叶出血、破入脑室以及无高血压史或凝血功能障碍的ICH应考虑脑血管异常的可能，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV和DSA等检查有助于明确出血原因（如动静脉畸形、肿瘤、烟雾病和脑静脉血栓等）（IIa类推荐，B级证据）。
蛛网膜下腔出血、ICH边缘的血管扩张或钙化、静脉引流部位的硬脑膜静脉窦或皮层静脉内高密度影、非常见形态或常见部位的血肿、水肿范围与ICH的时间不成比例、脑内有其他结构异常（如占位病变）等影像学表现均提示可能为血管病变或肿瘤所继发的ICH。
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•基底节区出血（壳核/尾状核） •丘脑出血 •脑叶出血（额顶颞枕） •脑干出血（桥脑/中脑/延髓） •垂体出血 •小脑出血 •脑室出血 •原发性脑出血 HBP 脑淀粉样变性 不明原因 •继发性脑出血 动脉瘤 血管畸形 凝血功能障碍 溶栓后/梗死后出血 抗凝或抗血小板治疗后 肿瘤 烟雾病
预后评估和二级预防
5
ICH复发的预防
复发危险因素： 出血部位位于脑叶 高龄 口服抗凝药物者，载脂蛋 白Eε2 或ε4等位基因携带者 MRI的T2加权梯度回波显 示的多发微出血灶
所有 ICH 患者均应控制 血压（Ⅰ，A，更新）。 长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（ IIa B ，新增）
2.2 血压管理
推荐意见
SBP为150-220 mmHg 者，在没有急性降压 禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 是安全的（I ，A ），并可改善患者的功能 预后（IIa，B ；更新） SBP>220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静 脉输注和密切监测血压的情况下，进行积 极降压治疗是合理的（IIb，C ；新增）
4.1 颅内压（ICP）监测
床旁置入脑实质内的 基于光纤技术的监测 设备
引流脑脊液以降低脑 积水患者ICP的侧脑 室内导管（VC）
ICP监测
风险
.Байду номын сангаас
风险
•感染
•出血
颅内压增高的处理
体位 镇静 止痛 脱水 手术
抬高床头30° 增加静脉回流 ，降低颅内压
躁动和谵妄者 ，或气管插管 患者 丙泊酚/力月 西，吗啡
脑内血肿的自然演变
早期血肿扩大
在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，38％ 在CT复查时检测到血肿体积增大33％ 以上
在ICH后血肿体积增大的患者中，2／3的病例 这种血肿增大在1 h内最明显。 血肿体积估算：0.5*长轴*短轴cm*层数（ 不规则形状估算不准确）
脑内血肿再扩大
防治血肿再扩大是避免病情恶化的关键
首选甘露醇/高 张盐水； 可用速尿/白蛋 白/甘油果糖； 用量疗程个体 化
严重脑积水 （脑室扩大） 药物治疗无效
脑室引流术 血肿清除术 去骨瓣减压
4.1 颅内压的监测
推荐意见
对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤 其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa ，B ；更 新）
1
2
GCS 评分低于 8、小脑幕疝、严重脑室内出 血/脑积水者应 ICP 监测并给予相应处理， 保持脑灌注压在 50-70 mmHg （Ⅱb ， C ）
2015自发性颅内出血 管理指南解读
美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南
中山三院
中山三院
2016.12.27
可怕的脑出血
发病率12-15/10万人 ，占脑卒中的10-30% 发病凶险，病情变化快
致死致残率高
社会经济负担重 家庭影响大
脑出血(ICH )处理指南
1999
1999AHA/ASA 美国ICH指南
中度意识障碍
重度意识障碍 （昏迷） 深昏迷
脑出血的诊断依据
急性起病 局灶性神经功能缺损症状
脑出血
诊断
常伴头痛/呕吐，血压升高及 不同程度的意识障碍 CT/MRI提示出血灶 排除非血管性脑部病因
脑出血诊断流程
是否脑 卒中？
是否脑 出血？
脑出血诊断 四部曲
严重程度
分型与分类
脑出血分型与分类
分型与分类
1
2
3
降压治疗期间应严密监测观察血压变化， 每隔5-15min进行一次血压监测（ I ，C ）
目
录
1
急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
4
1 5
手术及外科治疗
预后评估和二级预防
住院病人管理
1
2
3
4
监护和护理
血糖管理
体温管理
抽搐和抗癫痫 药物的应用
监护和护理
神经系统 评估（神志 瞳孔）
手术清除血肿需 要切开血肿浅层 的脑组织，从而 造成新的出血。
4.2 ICH的外科治疗
ICH 患者是否手术及手术时机
中青年ICH患者 手术指征 脑疝风险较高
血肿较大
不适宜保守治疗者
4.2 ICH的外科治疗
推荐意见
1
小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压或脑室梗阻 致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ， B ）； 不推荐以脑室引流作为初始治疗（Ⅲ， C ）
氧饱和 度监测
监 护
心电图监测
袖带血压 有创动脉 监测 血压监测
血糖管理
最近的很多研 究表明严密控 制血糖可能造 成全身或脑组 织低血糖事件 增加，并可能 增加死亡风险
入院时高血糖 均提示更高的 死亡率和更差 的临床预后
研究表明通过应 用胰岛素严密控 制术后患者血糖 （80-110mg/dl ）可改善临床预 后
1.急诊诊断与评估
1.3 神经影像学检查
通过CT或MRI进行快速神经影像学检查鉴别诊断ICH与缺 血型卒中。(Ⅰ，A) 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患 者（Ⅱb ，B ）； 如果临床表现和影像学检查可疑，增强CTA+V、增强 MRA+V、对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤） 具有一定价值（Ⅱa ，B ）。
2007
2007 AHA/ASA 美国ICH指南
2010
2010AHA/ASA 美国ICH指南
2014
new
2014中国脑出 血诊治指南
2015
2015AHA/ASA 美国ICH指南
新指南概述 制定目的：为ICH的诊断和治疗提供最新的推 荐意见 制定方法：文献检索
文献检索（2009年至2013年8月） 远程会议讨论指南内容及推荐意见 6位专家及卒中委员会委员审阅
血小板数量 异常
血小板质量异常
2.1.1 口服抗凝药相关性脑出血
维生素K
5-10mg iv 2h起效，24h最大效果
最快的速度纠正INR
新鲜冰冻血 浆（FFP）
解冻，配血，过敏，感染 HIV风险，需大剂量，24小 时内难使INR降至1.4以下
凝血酶原 复合物（ PCCs）
数分钟是INR恢复正常 无需配血，不影响血容量（ 20-40ml），但与FFP相比临 床转归无显著差异
抽搐和抗癫痫药物应用
不建议预防性 应用抗癫痫药 物（Ⅲ B）。
抽搐的患者应 该应用抗癫痫 药物（Ⅰ A）
精神状态改变且 EEG捕捉到癫痫 样放电的患者可 应用抗癫痫药物 （Ⅰ ，C）
4. 院内管理
推荐意见
ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护 病房或卒中单元进行，并配备具有神经重症 专业知识的医护人员（Ⅰ， B ；更新）。
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目
录
1
急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
4
1 5
手术及外科治疗
预后评估和二级预防
4.1 颅内压（ICP）监测
血肿内及周 围ICP可能 增高
ICH患者ICP梯度
距血肿较远 的部位ICP 可能正常
脑室内出 血导致脑 积水
ICP增高
原因 原因
血肿及血肿 周围水肿的 占位效应
其他推荐
1. 服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体 化考虑采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或rFVIIa。 （IIb，C ；新增）； 2. 使用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白（IIb，C ；新增）； 3. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性 给予抗凝药物或 IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa，C ）。
OACs相关 的ICH
重组凝血因 子VIIa
数分钟是INR恢复正常 但不能补充维k依耐性凝血 因子，故不推荐常规应用
2.1.2 预防深静脉血栓形成
间断气压动力治疗联合弹力袜应用
加压弹力袜
气压动力治疗时加用抗凝药物 皮下注射小剂量肝素
？
无症状性 深静脉血栓形成
？
出血风险
2.1 止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
结论：脑出血需要早期积极救治 为脑出血患者的目标导向治疗提供一个框架
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1
急诊诊断与评估
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ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
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手术及外科治疗
预后评估和二级预防
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1
急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
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手术及外科治疗
预后评估和二级预防
1.急诊诊断与评估
2.2 血压管理
ICH患者血压升高原因：
应激 疼痛 ICP升高 发病前血压升高
高收缩压与早期血肿增大/神经功能缺损恶化/死 亡相关 早期强化降压治疗是安全可行的，存活的患者功能 恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的趋势 强化降压：1小时内 SBP低于140mmHg
维持24小时以上
N Engl J Med. 2013, 20;368(25):2355-2365. (INTERACTII 研究)
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急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
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手术及外科治疗
预后评估和二级预防
2.1 止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
凝血功能障碍的常见原因：
1 2 3 4 5 口服抗凝药物（OACs）