门诊病历书写格式及内容要求
新版门诊病历处方书写规范
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、 数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药 品金额及审核、调配、查对、发药药学专业 技术人员署名。
新版门诊病历处方书写规范
第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。 医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照 安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
新版门诊病历处方书写规范
第34页
第二十三条 为门（急）诊患者开具麻醉药 品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓 释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其 它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
新版门诊病历处方书写规范
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯 用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日 惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日 惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时， 每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应 注明该医院名称及检验日期。
新版门诊病历处方书写规范
第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、 脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊 疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写 观察病历。抢救无效死亡病例，要 统计抢救经过，参加抢救人员姓名、 职称或职务，死亡日期及时间，死 亡诊疗等。
新版门诊病历处方书写规范
第36页
第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯 用量；对于慢性病或一些特殊情况患者， 处方用量能够适当延长，医师应该注明理 由。
新版门诊病历处方书写规范
第37页
第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和 中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第 一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超 出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得 超出7日惯用量。
门诊病历书写要求及内容
病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和标准化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。
门(急)诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。
2. 性别：明确指出男或女。
3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。
4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。
5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。
二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。
2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。
三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。
2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。
3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。
四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。
2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。
五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。
2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。
六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。
3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。
七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。
3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。
八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。
2.辅助检查项目及结果。
3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。
4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。
5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。
6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。
九、医师签名。
医生门诊病历书写格式与要求制度
医生门诊病历书写格式与要求制度1. 前言为规范医生门诊病历的书写，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全，特订立本规章制度。
2. 适用范围本规章制度适用于本医院的全部门诊医疗人员，包含医生、医师助理和实习医生。
3. 病历书写格式要求3.1 书写工具使用黑色或蓝色的水笔或签字笔书写病历，不得使用铅笔或红色墨水。
3.2 书写纸张使用医院指定的标准病历纸张，保证纸张干净乾净。
3.3 病历标题病历标题应包含以下基本信息：•医院名称和标识•患者姓名和住院号（门诊号）•就诊日期和时间•医生姓名和职称3.4 病历结构病历应依照以下结构书写：•主诉：患者自述疾病重要症状和就诊目的，要简明扼要，切实反映患者的主观感受。
•现病史：认真记录患者这次就诊的疾病过程，包含起病时间、病程、症状变动等。
•既往史：包含过往疾病、手术史、过敏史等。
•个人史：包含患者的个人生活习惯、吸烟饮酒情况、职业等。
•家族史：记录患者的家族疾病史。
•体格检查：认真记录医生对患者体格情形的检查，包含一般情形、生命体征、系统检查等。
•辅佑襄助检查：如实记录患者的各项辅佑襄助检查结果。
•诊断：明确患者的疾病诊断，包含重要诊断和其他相关诊断。
•治疗计划：依据患者的诊断结果订立相应的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈护理等。
•随访计划：记录随访（复诊）的计划，包含时间、内容等。
3.5 书写要求•书写应规范、清楚、工整，避开潦草、模糊、涂改。
•使用标准医学词汇和常用缩写，避开使用非专业术语。
•空行留白应合理，段落间应有明显分隔，便于阅读和理解。
•病历中的日期应标明年、月、日，时间应标明时、分。
•病历书写应当遵守医疗保密原则，不得泄露患者个人隐私信息。
4. 病历质量监控措施为提高病历质量，医院将采取以下措施进行监控：•定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写本领。
•每周进行病历质量抽查，对不符合规定的病历进行整改或追责。
•建立质量报告机制，对病历质量进行定期统计和分析，及时发现问题并采取措施改进。
门诊病历书写要求及内容
病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和治理水平的综合反响，病历作为医院宝贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实强化对病历书写工作的标准化和标准化治理。
一份病历的好坏直接反响医院的整体医疗质量和专业技术，更反响一个医生最根本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包含门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验汇报》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包含患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等工程。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及医治意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、医治处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包含住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验汇报)、医学影像检查资料、特别检查(医治)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例商量记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例商量记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力.各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急）诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目.三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.五、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门诊病历编写的标准格式
门诊病历编写的标准格式1. 页眉和页脚每页门诊病历应包含页眉和页脚，其中页眉应包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，页脚应包括页码和页数。
2. 主诉主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，应详细记录患者的主诉内容，并尽可能获取患者的具体描述和时间信息。
3. 现病史现病史是指患者目前就诊的病情发生过程和症状表现，应详细记录患者的病情起始时间、症状描述、病情发展过程等相关信息。
4. 既往史既往史是指患者过去发生过的疾病史、手术史、过敏史等，应详细记录患者的既往病史及相关治疗情况。
5. 个人史个人史是指患者个人生活惯和生活环境等，应记录患者的个人饮食、吸烟、饮酒、职业暴露史等相关信息。
6. 家族史家族史是指患者家族成员是否有遗传病史或某些疾病的聚集现象，应详细记录患者的家族史及相关疾病情况。
7. 体格检查体格检查是医生通过对患者身体各系统进行检查，获取客观体征和病情表现的过程。
应详细记录患者的体温、血压、心率、呼吸、头部、胸部、腹部、四肢等各个方面的检查结果。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检验、影像学检查等手段获取患者病情的进一步信息。
应记录患者的辅助检查项目、结果和医生的诊断意见。
9. 诊断诊断是医生对患者病情的判断和确定，应记录医生对患者的诊断结果，并尽可能提供详细的诊断依据和推理过程。
10. 治疗方案治疗方案是医生根据患者的病情制定的治疗计划和建议，应记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等内容。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗后续管理的安排和建议，应记录医生对患者的随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。
12. 医生签名和日期每份门诊病历应包含医生的签名和日期，以确保病历的真实性和有效性。
以上为门诊病历编写的标准格式要求，医生在编写门诊病历时应尽量遵循以上要求，以确保病历的规范和准确性。
病历的规范编写对于医生的日常工作和患者的治疗都具有重要意义。
门诊病历书写规范及常见错误
治疗：
（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （３）进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
缺——主诉
病程
体格检查
必要的辅助检查
诊断
门诊病历存在问题及对策
门（急）诊病历内容
三、书写时限
– 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时 书写，就诊时间应当具体到分钟。
– 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察 患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。
– 急诊病历记录。
门诊病历格式（初诊记录）：
年 月 日 科别：
姓名： 性别： 年龄： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查：
职业：
门诊病历格式（初诊记录）：
诊断：
中医诊断：（疾病诊断）
（证候诊断）
西医诊断：
治疗：（１） ຫໍສະໝຸດ 医论治：记录治法方药、方药、用法等。
（２） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
门诊病历格式（初诊记录）：
（３） 进一步的检查项目。 （４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
二、门诊病案书写必须规范化
– 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门 诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质 量。
– 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是 医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做 出正确的临床判断和医学决策。
– 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、 分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别 填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。
(完整版)门急诊病历书写要求及格式
门（急)诊病历书写要求及格式一、门（急)诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急)诊病历首页[门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告)、医学影像检查资料等。
(1）门(急)诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2。
门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.3. 门（急)诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.4。
门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟;②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等);④既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史；⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”;⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议,辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）;出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗)时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗"或“选择保守治疗，拒绝手术治疗"等；⑧医师签名。
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历书写规范
患者或家属签字确认环节
确认患者或家属身份
在签署知情同意书前，务必核实患者或家属的身份，确保其具有 法定签署权限。
充分解释与沟通
在患者或家属签署前，医生应详细解释知情同意书内容，确保其 对治疗过程、风险、收益等有充分了解。
提供签署时间与地点
记录患者或家属签署知情同意书的具体时间与地点，以备查验。
门诊病历书写规范
汇报人： 汇报时间：
目录
• 病历书写基本原则 • 病历书写格式与要求 • 诊断与治疗部分书写要点 • 手术操作相关记录要求 • 知情同意书签署注意事项 • 电子病历管理系统使用指南
01 病历书写基本原 则
准确、完整、及时
准确描述病情
医生在书写病历时应准确描述患 者的病情，包括症状、体征、检 查结果等，避免使用模糊或不确
支持用户名密码、指纹识别、面部识别等多种登 录方式，确保系统安全。
权限设置
根据医生、护士、管理员等不同角色，设置相应 的读写权限，保障病历数据安全。
密码管理
定期更换密码，避免密码泄露，提高系统安全性 。
电子模板选择和填写技巧
模板选择
系统内置多种常见病历模板，用户可根据科室和病种选择适合的模 板，提高书写效率。
使用ICD-10标准诊断名称
01
确保诊断名称与国际疾病分类第10版（ICD-10）相符，提高病
历信息的准确性和一致性。
避免使用简称和俗称
02
书写诊断名称时应使用全称，避免使用简称、俗称或缩写，以
免产生歧义。
注明主要诊断和次要诊断
03
在多个诊断并存时，应明确主要诊断和次要诊断，以便医生了
解患者病情的轻重缓急。
填写技巧
利用系统提供的快捷输入、智能联想等功能，快速准确填写病历内 容。注意避免复制粘贴操作，确保病历真实性。
(完整版)门诊病历书写格式及内容要求
门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求（一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁,不得涂改。
（三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。
文字上要简明扼要。
要求使用医学术语。
(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
（七）、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案.(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十）、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法.处方应与病历记录中的医嘱一致.二、门诊病历书写的基本格式(一）、就诊日期、科室。
(二）、主诉：（二)、现病史;(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：（六)、辅助检查结果：（七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
（八)、诊治意见；（九）、医师签名.三、初诊病历记录要求(一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。
(二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
标准门诊病历书写
标准门诊病历书写全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：标准门诊病历书写是医生每天都要面对的一项重要工作。
正确、清晰、完整地书写病历不仅是医务人员的职责，也是为了确保患者的诊疗和治疗信息可以顺利传递和保存。
下面我们来详细介绍一下关于标准门诊病历书写的要求和注意事项。
一、门诊病历的基本组成标准门诊病历通常包括以下几个部分：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
2.主诉：患者自述的症状和不适，通常由医生直接记录患者的主诉内容。
3.现病史：患者当前就诊的病情表现、症状持续时间、发生频率等。
4.既往史：患者以往的健康状况、手术史、病史等。
5.家族史：患者家族中存在的遗传性疾病、家族病史等。
6.个人史：患者的生活习惯（如吸烟、饮酒、运动情况）、社会心理因素等。
7.体格检查：医生对患者进行的现场检查，包括常规体格检查和专科检查。
8.辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、生理学检查等。
9.诊断：医生对患者的疾病进行鉴别诊断和确诊。
10.治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复指导等。
11.随访计划：包括患者的复诊时间、复查项目等。
以上是标准门诊病历的基本组成，医生在书写病历时需要确保每个部分都能清晰、完整地表达患者的诊疗信息，便于后续医疗人员参考和处理。
二、标准门诊病历书写的要求1.规范性：门诊病历书写必须符合医学术语和医学常规表达方式，不能使用不规范或生僻的词语。
2.清晰性：医生在书写门诊病历时必须字迹清晰、要素齐全，避免潦草、忽略或模糊的情况发生。
3.准确性：医生在书写门诊病历时必须准确记录患者的病情表现、检查结果、诊断意见和治疗方案，避免错误或误导性信息。
4.完整性：门诊病历应该包含患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访计划等全部内容，不能有遗漏或缺失的情况。
5.连续性：在书写门诊病历时应该按照时间顺序逐步完善，保证每一次就诊的病历都能有所记录，并能对患者的病情发展进行追踪。
门诊病历书写要求及内容
病历书写标准病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和标准化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
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门诊电子病历开发需求与分析
一、门诊电子病历格式及内容要求
1、门诊病历书写的基木格式和项目
(1)、就诊日期、科室。
(2)、主诉：
(3)、现病史；
(4)、婚育史；
(5)、既往史；
(6)、体格检查：
(7)、初步诊断或印象诊断。
（与处方诊断一至）
(8)、处理意见；
(9)、辅助检查结果：
(10)、医师签名。
2、初诊病历记录要求
(1)、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(2)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
(3)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
(4)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(5)、体格检查：一般情况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、
脾情况。
与主诉有关的常规查体不能漏项。
(6)、诊断：
a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”
(7)、处理意见：
a、处方应有药物名称、总剂量及用法；
b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里；
c、记录向患者交待的重要注意事项。
d、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(8)、辅助检查：
a、记录所开各种化验及影像学检查项目；
b、记录所采取的各种治疗措施；
(9)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
3、复诊病程记录要求
一般项目：就诊同期、科别。
主诉：简要的主诉。
对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。
现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
辅助检查：将阳性和重要的阴性检查
结果抄写在记录中。
诊断：如无变化，可以简略；如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
处理意见：余栗求同初诊病历。
医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
二、医院对于门诊电子病历的基本功能要求有哪些。
1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动提供标准术语查询、疾病分类编码查询等进行辅助书写病历，应实现电子病历结构化存储。
提供多种方式输入病历。
2、提供门诊电子病历安全性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的所有记录；并且提供门诊病历本打印功能。
提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。
3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般情况查询，历次门诊就诊情况查询、主诉、病史、体格检查信息、辅助检查信息、入院诊断、最后诊断。
4、支持医生按照疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中直接调用，并和病史记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。
6、病程记录续打功能、选择性打印功能（选择某句话或某段文字打印）支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。
电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库
☆快速复制功能
☆
支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。
字体、字号及排版格式,对齐方式和复制、粘贴等复杂操作
将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。