门诊病历模板

牙髓炎模版

一

主诉：上后牙疼痛3天

现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。

诊断：牙髓炎

处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

二、

主诉：牙复诊

检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

三、

主诉：牙复诊

检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）

处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

四

主诉：牙复诊

检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）

医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。

根尖周炎

主诉：上后牙疼痛3天

现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。诊断：根尖周炎

处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。

中龋

主诉：右上后牙酸痛10天

现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X 线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：中龋

处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。口腔卫生宣传教育。

嘱：注意口腔清洁，不适随诊。

楔状缺损

主诉：牙齿酸痛2周

现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。现来我院，要求治疗。

检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。

诊断：楔状缺损

处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣传教育。嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。

牙周病、牙龈炎

主诉：牙齿松动、出血1个月

现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。

检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙结石。X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2

诊断：牙髓炎

处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消炎药（自备）。口腔卫生宣教。

嘱：择期洁牙。

残根拔除

主诉：患者要求拔除患牙。

现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。

检查：C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。

诊断：C6残根

处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。

嘱：

1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。

2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。

3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。

4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。

5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。

6、5-7天拆线。

7、3个月后假牙修复缺失牙。

粘液腺囊肿

主诉：下唇包块2个月

现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。

检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径,境界清楚，基底部可活动，无压痛。

诊断：粘液腺囊肿

处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。

嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。

复发性口腔溃疡

主诉：舌头疼痛3天

现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。

检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔软，与周围组织无粘连。

诊断：复发性口腔溃疡

处理:红霉素肠溶胶囊,q6h,奥硝唑分散片，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid.

嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。

口腔扁平苔藓

主诉：口腔疼痛糜烂10天

现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。

检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。

诊断：口腔扁平苔藓伴感染

处理：红霉素肠溶胶囊,q6h,奥硝唑分散片，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid

嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。

可摘局部义齿修复

2002-09-01

主诉：左上后牙缺失，要求修复。

现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。

检查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。左下后牙无过长。

诊断：上牙列缺损治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。

处理：1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。

2.约日戴牙。

2002-09-10

复诊：患者无不适主诉。

处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。调合，抛光，戴牙。

2.常规医嘱。

桩冠修复

主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。

现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。

检查：C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ）。全口卫生良好，牙龈未见红肿。X线片示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。

诊断：C6牙体缺损

治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患