门诊病历模板
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。
口腔科门诊病历模板
口腔科门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：____________________________联系电话：____________________________联系地址：____________________________主诉主诉：现病史：既往史1.1 既往健康状况：1.11 是否有慢性疾病：1.12 是否有手术史：1.2 既往用药情况：1.21 过敏药物：1.22 长期服用药物：1.3 传染病史：1.31 是否有传染病史：1.32 最近一次体检日期：个人史2.1 生活习惯：2.11 吸烟情况：2.12 饮酒情况：2.13 饮食习惯：2.2 职业病危害因素：2.21 工作环境中有害因素：2.22 长期接触化学物质：2.3 居住环境：2.31 现居地居住时间：2.32 有无环境污染：家族史3.1 家族遗传病史：3.11 直系亲属是否有遗传性疾病：3.12 具体遗传疾病名称：3.2 家族中是否有类似口腔问题：3.21 具体口腔问题描述：3.22 治疗情况：口腔检查4.1 口腔卫生情况：4.11 牙齿排列：4.12 牙龈状况：4.2 牙齿检查：4.21 牙齿颜色：4.22 牙齿松动度：4.3 口腔黏膜：4.31 黏膜颜色：4.32 黏膜异常：4.4 X光片结果：4.41 牙根情况：4.42 牙槽骨密度：4.5 其他辅助检查：4.51 血常规：4.52 尿常规：4.6 特殊检查：4.61 牙髓活力测试：4.62 牙周探查深度：初步诊断5.1 主要诊断：5.2 次要诊断：5.3 诊断依据：5.31 临床表现：5.32 辅助检查结果：5.4 鉴别诊断：5.41 需排除的疾病：5.42 排除依据：治疗计划6.1 总体治疗方案：6.11 手术治疗：6.12 药物治疗：6.2 具体治疗步骤：6.21 第一步治疗措施：6.22 第二步治疗措施：6.3 治疗周期：6.31 治疗开始日期：6.32 治疗结束日期：6.4 注意事项：6.41 患者需注意的生活细节：6.42 治疗期间饮食建议：6.5 随访计划：6.51 随访频率：6.52 下次复查日期：6.6 康复指导：6.61 康复训练：6.62 康复目标：医嘱7.1 日常护理指导：7.11 牙齿清洁方法：7.12 使用牙线频率：7.2 药物使用说明：7.21 服药时间：7.22 注意事项：7.3 复诊提醒：7.31 复诊日期：7.32 复诊准备事项：7.4 生活方式调整建议：7.41 戒烟戒酒建议：7.42 饮食调整建议：7.5 紧急情况处理：7.51 出现哪些症状需立即就诊：7.52 就诊流程：7.6 健康教育：7.61 口腔保健知识：7.62 自我检查方法：7.7 其他注意事项：7.71 特殊情况下的应急措施：7.72 保持良好心态：7.8 预防措施：7.81 日常预防措施：7.82 定期检查：7.9 其他：7.91 特殊注意事项：7.92 其他医嘱：患者签名：____________________________日期：____________________________医生签名：____________________________日期：____________________________。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历范文大全
竭诚为您提供优质文档/双击可除门诊病历范文大全篇一：门诊病历书写范例门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感3小时。
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。
异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
pe：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。
咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物二、急性会厌炎咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。
2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。
没有发热，没有呼吸困难。
T38cp100次/分R34次/分b.p130/80mmhg呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。
各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限，口腔较多分泌物畜流。
扁桃体I 度大，表面无伪膜。
咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。
声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。
诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx急性咽炎20XX.11.25咽痛伴吞咽痛x天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史p.e：一般情况可。
体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0x2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25x6#/0.25Qd3、中药清热解毒：双黄连10支x2盒/1支Tid签名：xxx三、慢性咽炎20XX.11.25咽部异物感6月。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
中医门诊病历模板_共10篇 .doc
★中医门诊病历模板_共10篇范文一：中医院门诊病历模板中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C67椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。
休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。
饮食睡眠可，二便调。
舌象：舌淡、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L45椎间盘突出。
诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。
休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。
长期酗酒病史。
舌象：舌暗、苔薄白脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。
诊断：中医诊断：骨痹骨蚀（肝肾亏虚）西医诊断：股骨头缺血性坏死股骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。
中医门诊病历模板
中医门诊病历模板
患者xxx，男性，30岁，因右腿疼痛到医院门诊影像检查，确诊为骨折。
患者未服用任何药物，病史及家族史无明显异常。
拟行复位固定手术，术前须进行内科、外科检查。
二、主要症状
患者自述右腿疼痛，3天前受伤，动作时出现疼痛，疼痛加剧，无其他症状，无恶心、呕吐、头痛、拉痛等。
三、体格检查
右腿外观有受伤痕迹，肢体肿胀、局部出现血肿，右腿肌肉紧张，活动度受限，皮肤无异常，外观表现为肿胀。
四、检验结果
X光片示：髋关节右侧有异常钙化，股骨右侧受挫有断裂线清晰可见。
五、诊断
髋关节股骨右侧骨折，复位固定调理。
六、治疗方案
1、病情评估及护理：进行内科、外科检查，评估术前营养状况及术后护理要求；
2、术前备用：预防感染，洗浴，肌肉预备，准备血液检查；
3、复位固定手术：操作环境消毒，复位骨折，安装固定器械，术后加固；
4、术后护理：要求合理饮食、休息，不得过度劳累，定期检查
体征，及时出具护理记录，注意换药等。
七、指导意见
1、病人术后要遵守医嘱，休息，注意营养，避免负重，不要拉扯受伤部位；
2、保持伤口清洁，及时更换敷料，每天定时服用抗感染镇痛药，术后准时进行护理；
3、合理用药，遵医嘱，千万不可自行使用药物；
4、定期复查，精心观察伤口状态，一旦出现感染征象及血流不畅，应及时就诊。
八、总结
xxx患者于xxx年xxx月xxx日至医院门诊，经检查确诊为髋关节股骨右侧骨折，行复位固定手术，术后应注意护理、定期复查，伤口应保持清洁，合理用药，积极配合治疗，以保证有效康复。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
皮肤科门诊病历范文30份
皮肤科门诊病历范文30份
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，皮肤科门诊号，2021001。
主诉，患者自述全身瘙痒、皮疹，伴有发热、头痛、乏力等症状。
现病史，患者于一周前出现全身瘙痒、皮疹症状，起初为局部皮肤红斑、丘疹，后逐渐扩散至全身，伴有明显瘙痒感。
同时出现发热、头痛、乏力等全身不适症状，就诊于当地医院，给予抗过敏治疗，症状缓解后出院。
但停药后症状再次加重，遂来我院就诊。
既往史，无特殊。
个人史，患者有烟酒史，无药物过敏史。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者全身皮肤可见不规则形状的红斑、丘疹，表面糜烂，伴有明显
瘙痒感。
全身淋巴结未触及肿大。
体温37.8摄氏度，生命体征平稳。
辅助检查，皮肤刮片检查示真菌孢子及丝状菌菌丝阳性。
诊断，真菌感染性皮肤病。
治疗方案，口服抗真菌药物，外用抗瘙痒药物，避免刺激性食物及饮料，注意
个人卫生，避免过度疲劳，定期复查。
随访计划，患者需定期复查，密切观察病情变化，如有不适症状应及时就诊。
医师签名：日期：
以上病历资料由医生认真记录，如有疑问请及时咨询医生。
中医门诊通用病历模板
中医门诊通用病历模板
就诊时间：年月日时分科别：
姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：
就诊次数：初诊□ 复诊：□1 □2 □3 □4 □5 □6 □7 □8 □9 □10主诉：
现病史：
1.发病日期：年月日时
2.寒热：
3.出汗：
4.头晕/头痛：
5.眼部：
6.鼻：
7.咽喉： 8.耳： 9.口唇：
10.纳： 11.饮： 12.呕吐： 13.呃逆：
14.咳/喘: 15.痰： 16.胸胁：
17.心跳： 18.胃： 19.腹部：
20.腰部： 21.四肢： 22.睡眠：
23.精神： 24.小便： 25.大便：
25.月经：
26.白带： 27.是否经常感冒：
舌像：
脉像：
其它检查：血压： mmHg
诊断：中医证候：西医病名：
处方：
用法用量：
不锈钢锅，盖着煎。
煎前用冷水浸泡3-6小时。
煎三次，每次加水量约高出药面一寸左右。
第一煎：水沸以后煎20分钟；
第二煎：水沸以后煎30分钟；
第三煎：水沸以后煎40分钟。
将三次煎出的药液混合后服.
3次/日，一次约一小饭碗，进餐30分钟以后服。
疗效跟踪：痊愈：□ 显效：□ 有效：□ 无效：□
中医门诊病历模板
姓名性别年龄生日职业婚姻民族体形
地址电话日期年月日时
一般情况：
寒热出汗饮食大便小便睡眠
体态呼吸心血压面色舌象脉象
病史：
体检：
诊断：并发症：次要病：
辨证：治则：
处方：
类别金额
诊疗费
中药费
***
治疗费
合计
调摄：
医师：。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。
请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。
基层常见门诊病历
基层卫生常见病门诊模板整理1、高血压病主诉：反复头痛头晕2周现病史：患者在2周前出现无明显诱因下的头痛头晕,于今日来我院就诊;2、风湿性关节炎主诉：间断腰腿痛2年加重2天现病史：近2年经常出现腰腿痛,伴见膝关节疼痛,阴雨天症状加重;近2天来上述症状加重,故来我院就诊3、腰椎间盘突出症主诉：左侧腰痛伴放射痛1周;现病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年,时轻时重,今日症状加重;4、慢性消化性溃疡主诉：上腹胀痛2天现病史：2天前无诱因出现上腹胀痛、反酸、嗳气,无恶心呕吐,无发热、腹泻,可进食,睡眠可,二便正常5、急性扁桃体炎主诉：咽痛3天现病史：3天前患者因受凉后出现咽痛,伴流涕,轻咳,无发热,未服药治疗,症状无缓解,遂于今日赴我院就诊6、胃肠功能紊乱主诉：腹泻3天现病史：3天前无任何诱因,出现上腹部不适腹泻2-4次,稀便,无发烧;7、消化不良主诉：腹痛伴腹泻1天现病史：患者于昨晚因吃肉饼出现上腹部疼痛,伴腹胀,腹泻,无发热、恶心,今来我院就诊;8、输尿管结石主诉：左侧腰痛1小时伴恶心呕吐现病史：患者1小时前在无明显诱因下出现左侧腰痛,下腹胀痛,恶心呕吐,来我院就诊;9、头部外伤主诉：外伤致头部流血疼痛1小时现病史：患者1小时前因车祸摔伤,致头部流血疼痛,即来我院就诊;病程中无昏迷,无休克史;10、贫血主诉：乏力,心悸2月余;现病史：缘于2月前无明显诱因感乏力,倦怠,心悸,气短,伴上腹隐痛,偶有头晕,未就诊,自服保健药品,未有明显好转,近日来院门诊,患者自发病以来,神清,精神差,体重减轻约5千克,睡眠差,情绪烦躁,无四肢麻木,感觉障碍;小便频发,夜间喘憋;大便干燥;11、糖尿病主诉：多饮、多食、消瘦1年,双下肢麻木半月;现病史：患者1年前,无明显诱因逐渐食量增加,由每天400克,增加到500克以上,而体重逐渐下降,半年内下降5公斤,同时出现烦渴多饮,伴尿量增多,当时测控福血糖12mmol/L,餐后16mmol/L,一直服用拜糖平100毫克,每日三次,血糖控制在大致正常范围内;半月来出现双下肢麻木,有时呈针刺样疼痛,发病以来,二便正常,睡眠尚可;12、颈椎病主诉：颈部不适,伴头晕3月余现病史：患者3月前劳累后出现出现颈部不适,活动不受限,伴头晕;无恶心呕吐;曾就诊于上级医院,行X线检查,诊断为颈椎病,予以药物治疗,未见明显好转;今来我院就诊;13、冠心病主诉：胸闷、心悸2年,加重1天;现病史：患者2年前无明显诱因出现胸闷、气短,含服硝酸甘油能够缓解,无明显胸痛,经常自己服用复方丹参滴丸,效果尚可,最近1天,自感胸闷气短加重,遂来我院;发病以来饮食睡眠尚可,未见明显消瘦;14、支气管哮喘主诉：反复咳嗽伴喘促6年;现病史：患者6年来无明显诱因反复出现咳嗽,喘促,偶有咯痰,无发热恶寒,无胸闷胸痛,曾于外院诊断为支气管哮喘,予口服药物治疗,症状时轻时重,近2年来开始应用三伏贴治疗,自诉病情有好转,今为求巩固治疗就诊;15、上呼吸道感染主诉：咽痛伴流涕2天现病史：患者近2天来,自觉咽痛伴流涕,为清涕,伴咳嗽,有痰能咳出,自觉周身乏力伴疼痛,伴发热,最高体温：°,自服药效果欠佳,故今日来院要求进一步诊治;16、软组织挫伤主诉：右前臂受伤1天现病史：患者1天前不慎右前臂被碰伤,自己未作任何处理;17、尿道炎主诉：尿频尿急尿痛3天现病史：患者3天前在无明显诱因下出现尿频尿急尿痛,自服消炎药,未见好转,今日来我院就诊;18、过敏性皮炎主诉：全身皮肤瘙痒1天伴皮疹现病史：患者1天前因吃了虾,全身出现皮疹,瘙痒,于今日来我院就诊;病程中,二便正常;19、脑梗塞主诉：反复头昏头晕1月余加重伴肢体无力1周现病史：患者1月前在无明显诱因下出现头晕头昏,无视物旋转,无恶心呕吐,去当地卫生室就诊,给予药物治疗,症状稍有好转,1周前加重伴肢体无力,来我院就诊;20、皮肤感染主诉：右手被划伤后红肿4天;现病史：患者有“慢支”史10余年,每年季节变化时发作;近3天咳嗽、咳痰明显增多,痰量增多为患者4天前,患者干活时不慎右手第四指被划伤后红肿,自行未作处理21、急性支气管炎主诉：间断咳嗽1周;现病史：1周前患者因受凉后开始出现咳嗽间断发作,咯少量白痰,伴气短,口干渴,无发热恶寒,无胸闷胸痛,纳食欠佳,睡眠可,二便尚调,自行口服药物治疗,症状无明显缓解,今日就近来诊;。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
中医门诊病历__范例
范例一主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。
舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。
半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。
腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。
今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。
检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。
辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。
素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid②3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。
经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。
病历模板——精选推荐
门诊病历模板(修改稿)一、颈肩主诉：现病史：病因：疼痛：部位：性质：程度：放射：麻：部位: 僵硬：眩晕：与颈位置活动的关系；耳鸣（）；重听（）；视力异常（）；心悸（）；憋气（）：心前区疼痛（）；血压不稳（）；心律失常（）：吞咽困难（）；排便异常（）；无力（）；束带感（）；步态笨拙（）：踏雪感（）：体格检查：外观：颈椎生理曲度：触痛：（左/右）棘突（）；（左/右）椎旁（）；锁骨上窝（）；（左/右）斜角肌隙( )；肱结节间沟（）；肱大结节（）；肱小结节（）；喙突（）；肩峰下（）；四边孔（）肌肉：前斜角M（）；中斜角M（）；胸锁乳突M（）；肩胛提M（）；斜方M（）；大菱形M（）；小菱形M（）；岗上M（）；岗下M（）；大圆M（）；小圆M（）；头颈夾M( )；三角M（）；肱二头M（）；肱三头M（）；前锯M（）神经：枕大N（）；枕小N（）；耳大N（）；肩胛上N（）；肩胛背N （）；腋N（）；正中N（）；尺N（）；桡N（）；臂丛N（）；肌张力：肌萎缩：震颤：试验：压顶试验（）；击頂试验（）；（左/右）颈神经根紧张试验（）；(左/右)旋转挤压试验（）；前斜角肌揉压试验（）；低头试验（）；仰头试验（）；Adson试验( );挺胸试验（）：压肩试验（）；手臂上举试验（）；抬头抗阻试验（）；Neer征（）；Hawkin征（）Dugas`S（），Y ergason`S（）；Lift-off征（）；Speed试验（）；Napoleon试验（）；熊抱试验（）；压腹试验（）；抬离试验（）；外旋试验（）；疼痛弧（）；上臂坠落试验（）；撞击试验（）；缩颈收肩试验（）；上臂交叉内收试验（）反射：肱二头肌`（）；肱三头肌`（）；桡骨膜反射（）；霍夫曼氏征（）；克尼格氏征（）影像检查：B超：实验室检查：初步诊断：枕项线综合征；落枕；颈肌劳损；颈肋（）；胸廓出口狭窄综合征；臂丛神经卡压综合征；锁骨骨折；颈椎间盘突/膨出( )；（）棘间/上韧带劳损；颈肌紊乱症；肋鎖综合征；颈夹肌劳损；中斜角肌综合征；前斜角肌综合征；肩峰撞击综合征；肩锁关节炎；颈椎病：颈型神经根型椎动脉型交感型脊髓型混合型；肩周炎：肱二头肌长头腱鞘炎小圆肌劳损大圆机劳损冈上肌劳损岗下肌劳损三角肌劳损三角肌下滑囊炎肩袖损伤；肩关节脱位；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎二、肘及臂主诉：现病史：疼痛畸形运动感觉查体：外观：畸形（）；肿胀（）；肌萎缩（）；僵硬/强直（）肿块/结节（）；“鼓眼”肌肉（）；颜色（）；“猿掌”（）；垂腕（）；“双合诊手”（）；赫氏结节（）触痛（），部位：活动受限：感觉异常：痛觉（）；触觉（）试验：拇指伸展抗阻试验（）；肘外翻应力试验（）；改良挤奶法试验（）；活动外翻试验（）；Tinel征（）；抗阻力屈腕试验（）；肘外侧轴移试验（）；屈肘试验（）；前臂抗阻力旋后试验（）；Watson试验（）；Forment征（）；屈腕屈指抗阻试验（）；抗阻屈腕试验（）；抗阻伸腕试验（）；屈指抗阻试验（）；反射：肱三头肌反射( )；肱二头肌反射（）；桡骨膜反射（）影像检查：实验室检查：肌电图检查：初步诊断：肘关节软组织扭挫伤；旋前园肌综合症；桡管综合征；肱骨髁上突综合征；肱骨外上髁炎（网球肘）；肱骨内上髁炎（高尔夫球肘）；尺骨鹰嘴滑囊炎（矿工肘）；腕腱鞘囊肿；屈指肌腱狭窄性腱鞘炎；书写痉挛性疼痛综合征；腕（）失稳；（）关节脱位；桡骨小头半脱位；（）肌腱损伤；（）骨折；骨化性肌炎；腕原/继发性骨关节炎；类风湿性关节炎三、腕及手主诉：现病史：疼痛畸形运动感觉查体：外观：畸形（）；肿胀（）；肌萎缩（）；僵硬/强直（）肿块/结节（）；颜色（）；鼻烟窝（）；“猿掌”（）；垂腕（）；“双合诊手”（）；赫氏结节（）；（）；梭形肿胀（）；触痛：（），部位（）活动受限：感觉异常：痛觉（）；触觉（）试验：握拳尺屈试验（）；拇指伸展抗阻试验（）；屈指抗阻试验（）；扳机激发试验（）；Tinel征（）；抗阻力屈腕试验（）；屈腕屈指抗阻试验（）；抗阻屈腕试验（）；抗阻伸腕试验（）；屈指抗阻试验（）反射：肱三头肌反射( ) ；肱二头肌反射（）；桡骨膜反射（）影像检查：实验室检查：肌电图检查：初步诊断：腕关节扭挫伤；腕管综合征；尺管综合征；旋前园肌综合征；桡管综合征；腕腱鞘囊肿；桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（De Quervain征；腕（）失稳；（）关节脱位；（）肌类风湿性关节炎；原/继发性骨关节炎四、腰骶主诉：现病史：病因：疼痛：部位（）；性质（）；程度（）；放射（）麻木（）；发凉（）；发热（）；间歇性跛行（）；排便障碍（）查体：外观：异常毛丛（）；腰椎侧屈/突（）；前屈/突（）；后屈/突（）；触痛：（）棘突；（）棘间；（）横突；腰骶关节（）；骶髂关节（）；髂嵴（）；髂前上棘（）；髂后上棘（）；闭孔（）；梨状肌（）；股骨小转子（）；耻骨联合（）；坐骨结节（）；神经触痛点：臀上N（）；股N ( )；隐N（）；耻N（）；腓总N （）；腓浅N（）；股外侧皮N（）；坐骨神经：臀点（）；臀下（）；股点（）；腘点（）；腓肠点（）；踝点（）腰肌张力：结节/条索：活动障碍：腰( )；腿（）；拇趾背伸（）；拇趾跖屈（）试验：腰前屈旋转抗阻试验（）；腰侧屈旋转抗阻试验（）；下肢外展试验（）；下肢外旋试验（）；“4”字试验（）；摆盆试验（）；骨盆分离试验（）；骨盆挤压试验（）；拾物试验（）；俯卧提腿试验（）；前屈试验（）；屈膝伸髋试验（）；Piedallu`S( ) ;曲颈试验（）;直腿抬高试验：左（）,右（）;加强试验（）;Kernig`S（）;胫神经压迫试验（）;轴位牵引试验（）;垫枕试验（）腱反射：膝反射：左（），右（）；踝反射：左（），右（）病理反射：巴氏（）;俄式（）;夏氏（）;戈氏（）影像检查：实验室检查：初步诊断：急性腰扭伤；腹外斜肌综合征；第三腰椎横突综合征；腰神经后外支卡压综合征；腰肌紊乱症；腰椎棘间/上韧带劳损；腰肌劳损；髂腰韧带损伤；骶结节韧带综合征；骶尾疼痛综合征；脊柱侧弯（）；腰椎骨折（）；腰椎间盘突/膨出（/ ，型）；腰椎椎管狭窄；梨状肌综合征；隐性骶椎裂；腰背筋膜炎；（度）腰椎滑脱；腰椎骶化；骶椎腰化；骶髂关节损伤；腰椎骨关节炎；强直性脊柱炎；臀上神经卡压综合征；股外侧皮神经卡压综合征；耻神经卡压综合征；隐神经卡压综合征五、髋、臀及股主诉：现病史：疼痛：绞锁（）;卡阻（）;弹响（）活动感觉畸形查体：外观;畸形（）;肌萎缩（）;肿胀（）;梨状肌征（）肿胀（）;条索/结节（）触痛：骶髂关节（）；大转子（）; 髋关节前点（）; 髂前上棘下内（）; 梨状肌（）;梨状肌上孔（）;状肌下孔（）; 髂后上棘（）; 髂嵴中点（）;坐骨结节（）;耻骨结节下方（）;股内侧肌后缘中下1/3交界点（）;股内收肌附丽点（）;阔筋膜张肌（）; 股神经（）感觉异常：活动范围：；直腿抬高30~60度疼痛弧（）；试验：髋关节承重S（）Thomas`征（）Allis`征（）Ortolani`征（）Pace试验（）；Freiberg试验（）；FADIR试验（）；会阴肌肉牵拉试验（）；推拉试验（）；Ober试验（）；过伸试验（）；股外旋抗阻试验（）；屈膝扣足髋外展试验（）；股神经牵拉试验（）；并膝下蹲试验（）；大腿外展抗阻试验（）；梨状肌紧张试验（）影像检查：实验室检查：其它：初步诊断：弹响髋；股骨头缺血性坏死（期）；髋关节一过性滑膜炎；撕脱骨折（）；耻骨炎；梨状肌综合征；阴部神经卡压综合征；髋关节游离体；（）滑囊炎；运动性（）疝；股四头肌挫裂伤；股二头肌挫裂伤；阔筋膜张肌综合征；臀大肌劳损；臀肌挛缩症；腘绳肌综合症；股直肌综合症；挤压综合征；股内收肌综合征；股内收肌管综合征；隐神经卡压综合征；耻神经卡压综合征；股神经卡压综合征；闭孔神经卡压综合征；臀上神经卡压综合征六、膝主诉：现病史：疼痛：髌骨后（）；活动痛（）；始动痛（）；活动后（）；休息痛（）；半蹲痛（）；“二郎腿”疼痛（）；“大剧院”现象（）；提踵/跃起足尖落地痛（）；诱发疼痛（）；绞锁（）；“打软”（）活动障碍：畸型：查体：外观：“X”腿（）；“O”腿（）；肿胀（）；红热（）；滑囊（）；坐位伸膝伸足髌骨观测（）；足下垂（）触痛：髌骨体（）；髌骨上极（）；髌骨下极（）；股骨内髁（）；股骨外髁（）；胫骨粗隆（）；髌韧带（）；股直肌腱（）；内“膝眼“（）；外”膝眼“（）；外侧副韧带（）；内侧副韧带（）；鹅掌囊（）；股二头肌腱（）；内收肌腱（）；腓骨小头（）；腓骨小头下（）；腓骨中下1/3（）；髌骨下脂肪垫（）；髌骨软骨面（）结节/条索：活动范围或异常活动：跛行（）；跨阈步态（）肌萎缩：感觉异常：试验：浮髌试验（）；髌骨研磨试验（）；髌骨抽动试验（）；伸屈摩擦音/感（）；弹拨音/感（）；Lachman试验（）；抽屉试验：前（）/后（）；麦氏试验（）：内（）/外（）:侧卧挤压试验：左（）/右（）;半蹲试验（）；伸膝抗阻试验（）；屈膝抗阻试验（）；Q角测定（）；髌骨轨迹（）影像检查：实验室检查：超声波检查：关节镜检查：初步诊断：髌下脂肪垫炎/损伤；髌韧带劳损；髌骨移位症；髌骨软化症；膝内侧副韧带劳损；膝外侧副韧带劳损；半腱、半膜肌劳损；鹅足囊炎；股二头肌劳损；膝后疼痛综合征；腓总神经卡压综合征；胫神经卡压综合征；内侧半月板损伤；外侧半月板损伤；前交叉韧带损伤；后交叉韧带损伤；髌股关节高压综合征；胫骨结节骨骺炎；髌骨脱位；（）骨折；股四头肌肌腱紊乱；髂胫束综合征；膝关节滑膜炎（）；腘窝囊肿；膝骨关节炎；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎七、小腿、踝及足主诉：现病史：外伤史：疼痛：性质（）,部位（）,放射（）,足跟跳痛（）.足跟静止痛（）活动障碍：关节失稳：体格检查：外观：畸形（）;肿胀（）;充血（）;瘀斑（）;平足（）;马蹄足（）;内翻足（）;外翻足（）;拇外翻（）;锤状趾( );“大脚骨”（）;足下垂（）活动受限：背伸（）;跖屈（）;外翻（）;内翻（）;内收（）;外展（）;触痛：外踝下（）;外踝下后（）;外踝下前（）;内踝下（）;跗骨窦（）;;距骨后唇（）;跟骨后结节下（）;跟腱附丽区（）;外踝跟腱间（）;踝跟腱间（）;髌下脂肪垫（）结节/条索：外踝下（）;内踝下（）;跟腱周围（）试验：单足站立和足趾上抬（）;前抽屉试验（）;内翻应力试验（）;Thompson 试验（）;Mulder疼痛激发试验（）;下胫腓联合不稳实验（）;胫腓肌紧张度（）;Coleman阻断试验（）感觉：反射：跟腱反射（）;膝反射（）；病理反射（）影像检查：实验室检查：初步诊断：内翻性踝关节扭伤；外翻性踝关节扭伤；跖跗关节扭伤；腓骨长、短肌腱鞘炎/滑脱；跟腱下脂肪垫炎；跟腱下滑囊炎；跟腱炎；胫骨后肌腱鞘炎；伸趾、伸拇肌腱鞘炎；踝管综合征；跖管综合征；跗骨窦综合征；前跗管综合征；足横弓塌陷症；足跟痛（跟骨骨刺髌下脂肪垫劳损跟骨下脂肪垫炎跟骨骨质病变跟骨骨内压增高症临近肌腱末端病临近神经卡压等）；跖筋膜炎；足拇趾外翻畸形症；（）腱鞘囊肿；筋膜间隔区综合征。
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文
门诊病历
就诊日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：XXX 性别：（男/女）年龄：XX岁
主诉：XXX
现病史：XX天前，患者出现XXX症状，其症状包括XXX，
持续时间为XXX。
既往史：患者有无XXXX，手术史，外伤史，过敏史等相关
内容。
个人史：患者生活习惯如饮食，作息，运动等。
家族史：患者家族成员有无类似病史。
体格检查：呈现生理情况如神清，体温，表情，面色是否异常，身高，体重，呼吸，心跳是否正常以及有无异常体征。
初步诊断：根据患者病史以及体格检查结果，初步判断疾病可能是XXXX。
检验结果：列出患者已经进行的相关检验项目及其结果。
影像学检查结果：列出患者已经进行的相关影像学检查以及结果。
专科会诊：是否需要进行相关专科会诊以及会诊意见。
治疗方案：给予患者哪些治疗措施，具体用药、剂量、疗程等。
复查计划：患者什么时候进行复查以及需要关注的指标。
注意事项：给予患者在治疗过程中需要注意的事项。
随访计划：在何时进行随访以及需要了解的相关内容。
签名：医生签名及日期。
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牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。
X 线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：中龋处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）。
口腔卫生宣传教育。
嘱：注意口腔清洁，不适随诊。
楔状缺损主诉：牙齿酸痛2周现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷牙习惯。
现来我院，要求治疗。
检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：楔状缺损处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。
口腔卫生宣传教育。
嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。
不适随诊。
牙周病、牙龈炎主诉：牙齿松动、出血1个月现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙，牙龈红肿，BOP,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙结石。
X线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2诊断：牙髓炎处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。
口服消炎药（自备）。
口腔卫生宣教。
嘱：择期洁牙。
残根拔除主诉：患者要求拔除患牙。
现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。
检查：C6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），X线片示：C6残根，根尖周部分暗影。
诊断：C6残根处理：局麻下拔除C6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。
嘱：1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。
2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。
3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。
4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。
5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。
6、5-7天拆线。
7、3个月后假牙修复缺失牙。
粘液腺囊肿主诉：下唇包块2个月现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。
检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径,境界清楚，基底部可活动，无压痛。
诊断：粘液腺囊肿处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。
粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。
复发性口腔溃疡主诉：舌头疼痛3天现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。
3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。
口服消炎药不详。
遂来我院要求治疗。
检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。
基底部较柔软，与周围组织无粘连。
诊断：复发性口腔溃疡处理:红霉素肠溶胶囊,q6h,奥硝唑分散片，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid.嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。
避免辛辣食物刺激。
1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。
口腔扁平苔藓主诉：口腔疼痛糜烂10天现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。
口服消炎药不详，症状未缓解。
遂来我院要求治疗。
检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。
诊断：口腔扁平苔藓伴感染处理：红霉素肠溶胶囊,q6h,奥硝唑分散片，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。
避免辛辣食物刺激。
1周后复诊。
可摘局部义齿修复2002-09-01主诉：左上后牙缺失，要求修复。
现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。
检查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。
B4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。
左下后牙无过长。
诊断：上牙列缺损治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复B567。
处理：1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。
行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。
2.约日戴牙。
2002-09-10复诊：患者无不适主诉。
处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。
调合，抛光，戴牙。
2.常规医嘱。
桩冠修复主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。
现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。
检查：C6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ）。
全口卫生良好，牙龈未见红肿。
X线片示：C6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。
诊断：C6牙体缺损治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。
病人知情同意并选择修复。
处置：1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。
2、比色，C6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。
嘱：1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。
暂冠脱落或有不适，请及时就诊。
2、复诊时间：固定桥修复2002-09-01主诉：上前牙缺失，要求修复。
现病史：患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。
检查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。
缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。
A1B2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。
X-ray示：A1B2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。
既往史：无特殊记载。
家族史：无。
全身情况：良好。
诊断：上牙列缺损治疗设计：（1）B1固定义齿修复（2）B1可摘局部义齿修复（3）B1种植义齿修复处理：1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（）固定桥修复。
今日行A1B2烤瓷固定桥修复。
2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印模，灌模型。
制作暂时冠，调合，ZOE 黏固（羧酸锌黏固）。
比色：，不适复诊。
2.约日戴牙。
复诊：患者无不适主诉。
检查：口内暂时冠完整，无脱落。
处理：1.取暂时冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜色满意，调合，粘结。
2.常规医嘱。
正畸门诊病历。