安全评价申请表
建设工程质量安全监督申请表[修改版]
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第一篇：建设工程质量安全监督申请表建设工程质量安全监督申请表1：建设工程质量安全监督申请表2：咸阳市建设工程项目开工安全生产备案登记表3：特重大安全事故应急救援预案4：危险性较大的分部分项工程清单及安全管理措施5; 安全生产目标责任书6：安全施工措施7：深基坑支护方案8：专家论证方案第二篇：建设工程质量安全监督站***建设工程质量安全监督站：2013年8月27日，你们对我公司施工的1栋工程践行了检查，检查中对我们的工程质量管理、安全管理、施工技术方面提出了宝贵的意见，纠正了我们以后在工程管理方面的的不足和漏洞。
在接到贵站签发的不良记录告知书后，我公司领导高度重视，认识到这件事情的严重性，立即召开了公司管理人员和各项目部管理人员会议，认真学习和反思存在的问题，对我们存在的安全漏洞和隐患要全面的整改，确保工程的质量。
确保安全生产。
对你们在告知书所提的问题我们要限期整改，并对以上问题对项目相关责任人作出相应的处罚。
1，根据现行的法律法规国家标准、行业规范、操作规程对重大危险员进行辨识并制定控制措施，对重大危险源登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应该采取的应急措施。
2，对于不落实上级监管部门的通知，我们对相关责任人作出了严厉的处罚，杜绝以后再也不能出现这种鲁莽的行为，3，基础工程未验收进行下一道工序问题，这个因为与相邻施工的工程寻在一些问题，我们疏忽，我们愿意接受采取补救措施，确保工程质量安全。
在以后的施工中我们汲取教训，狠抓落实，严格按照规范和标准组织生产，并引以为戒。
谢谢工程有限责任公司年月日第三篇：甘肃省水利工程质量监督申请表(封面)甘肃省水利工程质量监督申请表工程名称：靖远县三滩农村饮水安全工程工程地点：靖远县三滩乡项目法人：靖远县农村饮水安全项目建设领导小组申请时间：2013年3月22日甘肃省水利厅水利工程建设质量与安全管理中心印制第四篇：建设工程竣工验收监督申请表建设工程竣工验收监督申请书乌鲁木齐市建设工程质量监督站：我单位建设（开发的）星汇立方居住小区6#住宅楼工程，已完成工程设计和合同约定的各项内容，施工单位提交工程竣工报告，监理单位提交质量评估报告，勘查、设计单位提出了各自的质量检查报告。
申请安全评价机构资质应提供的材料清单【模板】
申请安全评价机构资质应提供的材料清单
一、以下材料一式五份（单一业务范围申报材料三份）
1.申请材料目录
2.安全评价机构资质申请表
3.申请机构法人证书正、副本彩色扫描件
4.原有安全评价资质证书正、副本彩色扫描件
5.固定资产评估证明材料彩色扫描件
6.申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件（房产证，租赁协
议等）
7.安全评价师国家职业资格证书、从业信息识别卡彩色扫描件
8.专职安全评价师法定劳动关系证明材料（劳动合同、“四险”
缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等）彩色扫描件9.专职安全评价师专业能力证明材料彩色扫描件（学历证书、专
业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料），注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件
10.法定代表人、专职技术负责人、专职过程控制负责人、档案管
理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件
11.法定代表人参加相关安全生产和安全评价知识培训的证明材
料彩色扫描件
12.专职技术负责人、专职过程控制负责人简历，专职技术负责
人专业能力证明材料彩色扫描件
13.技术专家聘用协议及其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件
二、以下材料一式两份
14.本机构安全评价过程控制文件及机构内部管理制度（原件、非受控版本）
三、光盘二套。
15.包含以上所有申请材料内容的电子版
注：统一使用A4幅面、纵向左侧装订。
安全评价机构资质申请书-模板
安全评价机构资质申请书（初次□延续□变更业务范围□）单位名称（盖章）：填表日期：年月日申请单位基本情况申请单位法定代表人承诺书本人是法定代表人，现代表我单位承诺如下：一、我单位自愿申请安全评价机构资质。
本人已经认真学习、了解并掌握《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全评价检测检验机构管理办法》等法律法规的相关规定，知悉开展安全评价工作的法律责任、义务、权力和风险。
二、本人承诺（单位）满足《安全评价检测检验机构管理办法》所规定的资质条件要求，本人及单位三年内无重大违法失信行为，申请资质所提交的有关材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。
三、如能获准资质，本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的安全评价报告结果承担法律责任，自觉接受应急管理部门的监督检查。
法定代表人：（签名）（单位盖章）年月日管理人员基本情况汇总表和其他相关管理人员；若有多名，请逐一填写。
专职安全评价师基本情况汇总表2.专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的，请注明证书编号。
安全评价师简历表2.专业能力证明材料根据《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报；3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的继续教育）。
申请单位装备清单注：1.请按照所申请的业务范围分表逐一填写；2.能支持多个业务范围的大型专用装备在满足安全评价活动需要前提下不必重复购置，但需依据申请的业务范围分别注明；3.请将使用的数学模型、计算机模拟和分析软件的版本号填写在“计量检定情况”栏中。
安全评价表
程编号：二O O 年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段）工程名称：安全报监编号:施工单位：填报日期：洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程结构、装饰施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评填写后，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市)、吉利区建设工程安全监督机构审查备案。
2、各分项检查评分表均采用JGJ59-99标准，并作为附件备查。
检查评分遇有缺项时,汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时,应按加权评分方法确定分值。
3、安全管理资料达不到8分,安全管理一项不得分。
4、监理单位在做出评价结论时，除评定等级外,还应对本阶段工程项目安全生产状况进行概括性评述,指出主要问题，提出改进意见。
5、如有建筑安全中介服务机构,可在监理单位栏中填写有关内容。
6、此表一式四份,施工单位、施工单位项目部、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市)、吉利区建设工程安全监督机构各一份。
编号：二OO 年度洛阳市建设工程项目安全生产评价表（基础施工阶段)工程名称：安全报监编号：施工单位:填报日期：洛阳市建设委员会监制填表说明1、此表在建设工程基础施工时，由施工单位对施工现场安全生产情况进行自查自评后填写，报项目监理单位审查评定，并将评价情况报洛阳市建设工程安全监督站或县（市）、吉利区建设工程安全监督机构审查备案.各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构每季度将审查备案汇总情况报市建设工程安全监督站。
2、“安全管理”重点评价安全生产责任制和目标管理、规章制度建立、施工组织设计及安全技术交底、项目负责人、专职安全管理人员和特种作业人员持证上岗情况；重大事故应急救援预案等。
“文明施工"重点评价现场围挡、封闭管理、生活设施、施工场地、现场食宿及办公、材料堆放、安全标志及标牌、现场防火等。
3、各分项检查评分表均采用JGJ59—99标准，并作为附件备查.检查评分遇有缺项时，汇总表总得分按JGJ59—99评分方法进行换算；多人对同一项目检查评分时，应按加权评分方法确定分值。
安全评价机构资质申请表
安全评价机构资质申请表（甲级□乙级□新申请□延期□）申请机构：（盖章）国家安全生产监督管理总局制填表日期：年月日填报要求1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。
2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。
3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。
4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。
安全评价业务范围分类依据《安全评价机构管理规定》（安全监管总局令第22号）附件一划分安全评价业务范围。
第一类:1.a煤炭开采业b煤炭洗选业2.a金属矿采选业b非金属矿采选业c其他矿采选业3.石油和天然气开采业4.a石油加工业b化学原料、化学品及医药制造业c燃气生产及供应业d炼焦业5.a烟花爆竹制造业b民用爆破器材制造业第二类:6.尾矿库7.房屋和土木工程建筑业8.管道运输业9.仓储业10.a水利业b水电工程业11.a火力发电业b热力生产和供应业12.a风力发电业b太阳能发电业c再生能源发电业13.核工业设施14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业b 金属制品业c 非金属矿物制品业15.a铁路运输业b城市轨道交通及辅助设施16.公路17.港口码头18.a机械设备制造业b电器制造业19.a轻工业b纺织业c烟草加工制造业本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。
二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。
三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。
四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。
安全评价资质申请要求
安全评价资质申请要求1. 背景介绍安全评价是一种对特定系统、产品或服务的安全性进行评估和测试的过程。
它旨在发现潜在的安全风险，并提供相应的措施来减轻这些风险。
为了确保安全评价的可靠性和专业性，相关机构需要具备一定的资质。
2. 安全评价资质申请要求概述为了获得安全评价资质，申请机构需要满足以下要求：2.1 组织结构和管理体系申请机构应具备健全的组织结构和管理体系，包括：•具备合法注册并依法设立的企事业单位；•设有专门负责安全评价工作的部门或岗位，并明确责任与权限；•设立完善的内部管理制度，确保安全评价工作按照规范进行；•提供组织架构图和相关管理文件。
2.2 人员要求申请机构应具备符合要求的专业人员，包括：•安全评价领域相关经验丰富、技术能力强、具备相应学历背景和职称等条件；•人员数量充足，能够满足项目需求；•提供人员的简历、学历证书、职称证书等相关资料。
2.3 实验设备和测试环境申请机构应具备符合要求的实验设备和测试环境，包括：•具备安全评价所需的实验设备和工具，并确保其正常运行；•具备适用于不同类型安全评价项目的测试环境；•提供设备清单、使用手册及相关资料。
2.4 资质认证和合规性要求申请机构应具备相应的资质认证和合规性要求，包括：•具备相关行业认可的安全评价资质或证书；•符合国家法律法规和行业标准的要求；•提供相关资质认证文件、合规性报告等。
2.5 项目经验和案例展示申请机构应具备丰富的项目经验和优秀的案例展示，包括：•在安全评价领域有一定数量和质量的项目经验；•可提供成功案例及其评价报告等相关材料。
3. 安全评价资质申请流程为了顺利获得安全评价资质，申请机构需要按照以下流程进行申请：1.准备申请材料：根据要求准备组织结构、管理体系、人员资质、实验设备、测试环境等相关材料。
2.填写申请表格：根据要求填写安全评价资质申请表格，并附上所需的证明文件。
3.递交申请材料：将填写好的申请表格和相关证明文件递交给资质认证机构。
陕西省建筑施工项目安全生产标准化申请表
附件2
受理编号：受理时间：
陕西省建筑施工项目
安全生产标准化考评申请表
项目名称：
企业名称(盖章)：
填报时间：年月日
填表说明
一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改；
二、受理编号、时间由项目考评主体填写；
三、企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写内容时，应填写“无”。
建设、监理单位对项目自评材料进行审核并签署意见；
四、本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；
五、本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕西省建设网下载。
承诺书
本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。
如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级
□优良□合格□不合格
法定代表人签字单位盖章
年月日
建筑施工项目安全生产标准化考评申请表
项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录
精品
可编辑
建筑施工项目安全生产标准化月自评表
2．评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。
3. 此表由施工单位存档备查。
精品
建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表
精品
企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表
注：季度检查时，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。
可编辑
精品。
贵州省施工企业安全生产标准化考核申请表
附件2受理编号：受理时间：贵州省施工企业安全生产标准化考核申请表企业名称（章）：—１１—填报日期：年月日—１２—填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。
如没有填写的内容请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表及附件，一律使用A4型纸打印，不够的可另附页。
六、本表可在贵州省住房和城乡建设厅网站（）下载后用A4型纸打印。
—１３—承诺书本单位承诺，在参加贵州省施工企业安全生产评价考核中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。
本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：□合格法定代表人签字：单位盖章：年月日—１４—一、企业基本情况企业名称企业地址（邮编）及注册地营业执照注册号经济类型设立时间联系人职务手机号码电话传真电子邮箱安全生产许可证编号企业资质等级及批准时间证书编号主项：增项：企业法定代表人职务职称企业分管安全生产副经理职务职称安全生产管理机构负责人职务职称安全生产管理机构名称企业总人数专职安全生产管理人数近三年来的安全生产业绩和事故情况安全生产事故情况：—１５—安全生产奖励情况：—１６—二、企业安全生产管理人员名单序号姓名职务安全生产考核情况发证单位发证时间证书编号三、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号—１７——18—。
安全生产标准化申请表
申请单位
地址
单位性质
安全管理机构
员工总数
专职安全
管理人员
特种作业人员
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有■没有
倒班人数
及方式
−
法定代表人
电话
传真
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
本次申请
■初次评审□延期
□一级□二级■三级
本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级■无
本次申请的专业外，已经取得的单位安全生产标准化专业、等级和事件：
■是□否
2.单位在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇安全生产许可证复印件（本单位尚未实施安全生产行政许可证）
◇工商营业执照复印件（已提交）
◇安全生产标准化管理制度清单（已提交）
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录（已提交）
◇工厂平面布置图（已提交）
◇重大危险源资料（本单位无重大危险源）
◇自评报告（已提交）
如果单位是某单位集团的成员单位，请注明单位集团的名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：
本单位安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门职务/职称
电话
备注
组长
总经理
成员
工会主席
安全生产部
总经理助理
总工程师
质量总监
部长
三、其他事项表
1.单位是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？
年月日
◇自评扣分项目汇总表（已提交）
◇评审需要的其他材料
3.单位自评评分：分
4.单位自评结论：
安全评价机构备案申请书
安全评价机构备案申请书
尊敬的领导,
我公司拟申请成为安全评价机构,现函申请备案。
我公司具备开展安全评价工作的资质条件,已准备好相关材料。
为此,我公司郑重提出以下备案申请:
一、我公司为依法成立并正常运营的企业法人,不存在法律、行政法规规定的不得开展安全评价业务的情形。
二、我公司具有开展安全评价业务所需的专业技术能力和管理能力。
公司已组建了安全评价部门,配备了相关专业技术人员,制定了安全评价工作规程等制度文件。
三、我公司承诺严格遵守国家有关安全评价的法律、法规和规章,接受相关监管部门的监督管理。
公司及安全评价人员将独立、客观、公正地开展安全评价工作。
四、我公司已准备好安全评价机构备案所需材料,请查阅。
我公司完全具备安全评价机构的备案条件,恳请贵部门予以审核批准,我们将严格按照规定开展安全评价工作,为维护公共安全作出应有贡献。
顺颂
商祺!
XX公司年月日。
安全评价申请表
蕉岭县建设工程质量安全监督检测站：
我公司承建的建造室内羽毛球场项目工程，现已施工至外装饰完成（拆架前）阶段，安全、文明施工工作已经完成，企业自评合格（81分，其中文明施工79分），特申请
施工单位（盖章）：
项目负责人：
年月日
工地监理员意见
工地监理员意见
工地监督员意见
年月日
年月日
工地监督员意见
年月日
年月日
安全评价申请表
蕉岭县建设工程质量安全监督检测站：
我公司承建的蕉岭县惠民小区公共租赁住房E栋工程，现已施工至装修装饰阶段，安全、文明施工工作已经完成，企业自评合格（分，其中文明施工分），特申请你站于2017年月日上（下）午前来进行安全达标检查。
施工单位（盖章）：
项目负责人：
年月日
特种设备安全评价表
H3.2.2《特种设备作业人员证》，证件在有效期内，并在特种设备安全监督管理部门备案；
H3.2.3劳动合同和社保凭证；
H3.2.4身份证、学历证、职称证等有关资料的复印件；
H3.2.5工作业绩、教育培训记录及奖惩记录等。
抽查特种设备作业人员名册，检索相应档案。至少能检索到本标准所列内容，缺一项扣2分.
□符合□不符合
G2.2安全生产负责人是法定代表人，或由法定代表人以书面形式任命。
□符合□不符合
G2.3特种设备安全管理人员应持有相应资格项目的特种设备作业人员证，并与本单位建立劳动关系。
□符合□不符合
G3
管理制度
及
操作规程
G3.1制定并实施特种设备安全责任制。
□符合□不符合
G3.2制定并实施特种设备安全管理制度。
特种设备台账
序号
特种设备名称
注册代码
使用登记证号
出厂编号/
内部编号
本次检验日期
下次检验日期
安装位置
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
特种设备安全附件台账
序号
安全附件名称
型号
出厂编号
所属设备使用登记证号
本次检验日期
下次检验日期
安装位置
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
特种设备作业人员基本情况汇总表
序号
H7.2特种设备状况发生变化:经过改造、重大维修，改变用途、使用条件，长期停用，重新启用，移装或者过户的，应在变化后30日内向当地特种设备安全监督管理部门申请变更；
安全评价报告备案申请表
如火灾、爆炸危险环境内设备、管路防静电设计或施工不规范，或在使用、输送、贮存易燃易爆物质时所产生的静电电荷不能及时消除，或使用有火花工具、穿用不防静电的鞋、服装而产生静电火花，均可能引燃易燃易爆物质，造成火灾、爆炸。
5）高空坠落危险
凡2m以上各类高空作业点位，其梯、台、道、护栏等常规性防护措施不符合规范要求或损坏，可引发高空坠落危险。
建设项目生产能力
8.9亿元
项目总投资概算
3.2亿元
建设项目重大危险源，主要危害，危害因素
物质的危险危害：
1）有毒有害气体（如AsH3、PH3、SiH4、CO等）如泄漏与空气混合遇明火易燃爆，有的可在空气中自燃，有的可致人中毒、冻伤、窒息、直至死亡。
2）易燃液体（如丙酮、异丙醇等）如泄漏、挥发与空气混合形成爆炸气体遇明火、热源可引发火灾爆炸。
2）物理爆炸
锅炉、压力容器（蒸发器、冷凝器、储气罐）设备、气瓶等，如设备有缺陷或超压安全附件失效或使用不当，可引发物理爆炸。
3）触电危险
变配电设备、电气线路、用电设备如产品质量不佳、绝缘性能不良或因运行不当、机械损伤、维修不善导致绝缘老化破损或设计、安装不规范，安全净距不足，或违章操作，均可能引发触电危险。如出现短路、过载、接触不良等，也可引发电气火灾危险。
9）噪声危险：空压设备、泵类、风机等设备在运转时可产生噪声危害。
预评价报告的主要结论
本报告是对宁夏力成电气集团高压电气建设项目专项安全评价，在通过审阅该公司提交的检查书面资料、听取该公司有关人员的介绍、到现场检查、测定，经过有害因素分析和安全评价的程序，得出安全评价结论如下：
（1）该公司领导和职工的安全意识较强，在安全生产、安全管理等方面做了大量的工作，初步建立了安全管理制度，采取了必要的安全技术措施，并针对其危险化工企业的特点，配备了必要的安全设施，消防设施较齐全。
企业安全生产标准化自评报告表格(大全)
企业安全生产生产标准化自评/评审报告表格（大全)1、三级安全生产标准化评审单位登记表2、安全生产标准化评审单位评审人员汇总表3、安全生产标准化评审员登记表4、安全生产标准化评审专家登记表5、企业安全生产标准化自评报告6、企业安全标准化评审申请表7、企业安全标准化考核评级审批表8、企业安全标准化评审报告附件1三级安全生产标准化评审单位登记表填表说明:①此表由考核确定三级安全标准化评审单位的市级安监部门填写并打印；②“单位名称”栏要填写单位全称;③“资格证书编号”栏根据安全标准评审单位资格证书填写，格式为:“ABPS—”+各市名称（如西安市填写“西安"）+“3-”+顺序号；④此表一式三份,省安全监管局相关业务处室、政策法规处和市（区）安全监管局各一份。
附件2安全生产标准化评审单位评审人员汇总表评审单位（公章）:填表说明：①此表由评审员所在评审单位填写并打印；②评审员“培训证书编号”栏填写经国家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号；聘任评审专家“培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训考核，由局政策法规处发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③“是否专职”栏,评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职；④此表一式三份，评审单位所在地市（区）安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份。
附件3安全生产标准化评审员登记表家安全监管总局指定机构培训考核发放的安全标准化培训合格证书编号，未经培训的不填写；③“是否专职”栏,评审员与评审单位签订劳动合同，并缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤保险（事业单位的评审员有住房公积证明）的为专职，其他为兼职;④此表一式三份，评审单位所在地市（区)安全监管局、省安全监管局相关业务处室和政策法规处各一份.附件4安全生产标准化评审专家登记表填表说明:①此表由聘任评审专家所在评审单位填写并打印；②“培训证书编号”栏填写经省安监局指定的机构培训，局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号；③此表一式三份,评审单位所在地市（区）安监部门、省安监局相关业务处室和政策法规处各一份.附件5企业安全生产标准化自评报告企业名称：年月日填表说明：①此表由申请企业填写并打印；②“培训证书编号"栏填写企业自评员或外聘评审专家经省安监局指定的机构培训,局政策法规处考核发放的安全标准化培训合格证书编号或评审员培训合格证书编号；③此表一式二份,评审组织单位、申请企业各一份。
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附件1：单位工程竣工施工安全评价申报表竣评表1申报(总承包)单位名称：
广州市建设工程安全监督站制
附件2：单位工程施工安全监督资料目录竣评表2
（安监站内部用表，本表放在监督资料的首页）
监督登记号：
单位工程名称：
总承包单位：
监督员（签名）：年月日
监督部门负责人（签名）：年月日
（安全监督资料的形成、整理、归档要求见本页背面）
广州市建设工程安全监督站制
安全监督资料的形成、整理、归档要求
一、单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全监督行为的记录，履行安全监督责任的依据。
二、安全监督资料的形成，应从该单位工程项目进入安全监督程序时开始，到工程竣工验收时结束。
三、安全监督资料，应真实、原始、不得事后补做；符合格式要求、言中有物、有针对性、条理清晰、文字清楚、手续完备、收集及时。
四、当受理了施工单位的工程竣工施工安全评价的申报后，安全监督员应及时整理安全监督档案资料，填写安全监督资料目录，通过《单位工程竣工施工安全评价表》对该项已竣工的项目进行竣工安全评价。
附件3：现场收集安全管理资料记录表竣评表3
（安监站内部用表，本表放在资料的首页）
工程名称：监督登记号：
监督员（签名）：年月日
监督部门负责人（签名）：年月日
广州市建设工程安全监督站制附件4：单位工程竣工施工安全评价表竣评表4
（安监站内部用表）
工程名称：监督登记号：
接收总承包施工评价资料日期：接收专业施工评价资料日期：
一、对建设单位安全行为的评语
二、对监理单位安全行为的评语
三、单位工程竣工施工安全评价评语
广州市建设工程安全监督站制
附件5：
受理竣工施工安全评价回执
受理竣工施工安全评价回执存根
于二○○年月日收到公
司送来的工程的竣工安
全评价申报表，经现场核查，已符合竣工安全评价的基本条件。
申报人签名：受理人签名：
申报人手机号：
二○○年月日
广州市安监站受理申报竣工施工安全评价回执
于二○○年月日收到公
司送来的工程的竣工安
全评价申报表，经监督员现场核查，符合竣工安全评价的基本条件，同
意受理该工程项目的竣工安全评价。
申报人签名：受理人签名：
二○○年月日
注：凭此回执领取竣工施工安全评价书。
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